高海拔地區阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與甲狀腺結節的相關性研究

馬禎 楊寶良 龐懷霞 彭康康，3 高軍林 郝麗娟

(1 青海紅十字醫院睡眠醫學科，西寧，810000； 2 青海紅十字醫院普外科，西寧，810000； 3 青海大學，西寧,810001)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)在我國的發病率約為3.5～4.6%[1-2]，是心腦血管、代謝、神經及精神系統等多種疾病的獨立危險因素[3]；OSAHS的病理特征是睡眠時上呼吸道反復暫時性塌陷，繼而阻塞導致呼吸暫停。目前已經證實許多危險因素參與OSAHS的發病和進展，尤其高寒、低氧、低氣壓、干燥等氣候對機體產生影響，促使機體在生理上、睡眠結構上、攝氧方式上發生相應的諸多變化，使得OSAHS成為高海拔地區常見病，研究表明，OSAHS可影響臟器功能，并損害內分泌代謝系統[3-4]。惡性腫瘤與OSAHS有較高的關聯性，OSAHS增加惡性腫瘤發病率的風險[5,20]，但OSAHS與甲狀腺結節的發病相關性尚不明確，本文通過監測高海拔地區OSAHS患者的睡眠呼吸相關指標、體質量指數、缺氧程度及甲狀腺彩超、血清甲狀腺功能五項等相關指標，探討高海拔地區OSAHS與甲狀腺結節發生及影像學惡性征象、甲狀腺功能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月至2019年3月在青海紅十字醫院睡眠醫學科住院確診的OSAHS患者共121例作為研究對象，居住地海拔2 260 m(西寧地區)～4 500 m(玉樹囊謙縣)，其中男79例，女42例，年齡(23～79)歲，平均年齡(49.01±11.07)歲。所有研究對象中位年齡51歲，診斷以阻塞性睡眠呼吸暫停指南為診斷標準[6]，其判定標準為呼吸暫停低通氣指數(AHI)即夜間每小時睡眠中呼吸暫停次數加呼吸變淺次數>5次以上診斷。AHI<5正常，(5～15)輕度，(15.1～30)中度，>30重度。

1.2 診斷標準 1)OSAHS診斷標準參考《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(實踐版·2018)》(2018版)[6]；2)甲狀腺結節診斷標準參考《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[7]；3)成人阻塞性睡眠呼吸暫停缺氧程度分度[6]。見表1。

表1 成人阻塞性睡眠呼吸暫停缺氧程度分度

1.3 排除標準 1)不配合檢查者；2)明確診斷為慢性肺部疾病；3)中樞性及混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；4)合并嚴重的心肌梗死、心力衰竭、先天性心臟病等；5)患急慢性肝腎功能不全、重度感染及惡性腫瘤；6)患糖尿病、原發性甲狀腺功能減退癥、原發性甲狀腺功能亢進癥、亞臨床甲狀腺炎、下丘腦或者垂體病等內分泌系統疾病；7)既往有甲狀腺手術；8)目前服用他汀類、胺碘酮、多巴胺、苯巴比妥、卡馬西平、糖皮質激素、雄激素、雌激素、避孕藥、保泰松、含碘類藥物等對甲狀腺功能有影響的藥物。

1.4 研究方法

1.4.1 PSG監測 儀器采用飛利浦偉康PSG分析儀Alice6型，3組受檢者檢查前3 d禁止服用鎮靜劑、催眠藥，不喝咖啡、濃茶，不飲酒，對患者行夜間7 h連續監測，同步監測指標包括：AHI、脈搏血氧飽和度、鼾聲、胸腹式呼吸等，監測數據均由5年以上臨床經驗豐富、經過正規培訓的監測專業技術人員分圖。測量并記錄患者的身高和體質量，計算體質量指數(BMI)。

1.4.2 甲狀腺彩超 均采用飛利浦IU22高分辨率彩超聲儀，由我院具備5年經驗以上的甲狀腺超聲組醫師給予常規甲狀腺彩超檢查。并根據《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》超聲部分行(TI-RADS分級)[7]。

1.4.3 甲功5項 采用美國羅氏公司生產的羅氏Cobase601電化學發光免疫分析儀測定血清甲狀腺功能，包括：血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、抗甲狀腺球蛋白抗體(ATG)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)。本組OSAHS患者行PSG監測后，于晨起7:00-8:00抽取空腹靜脈血，并于24 h內用于檢測甲狀腺功能，剩余血-80 ℃凍存備用。TTF的檢測采用ELISA法，試劑盒由武漢云克隆科技股份有限公司提供，操作步驟嚴格按照試劑盒說明進行。

1.5 觀察指標 分別觀察3組患者AHI、BMI、缺氧程度與甲狀腺結節、分類及甲功的影響因素。

2 結果

2.1 甲狀腺結節發生率 甲狀腺疾病在人群中有很高的患病率，較為常見的是甲狀腺結節，臨床可觸及甲狀腺結節約為4%～7%，尸檢發現率約為50%，甲狀腺結節約5%為惡性腫瘤[8]，早期發現至關重要。甲狀腺癌也因此成為近20多年發病率增長最快的實體惡性腫瘤，年均增長6.2%[9]，本組OSAHS患者甲狀腺結節發生率為35.5%(43/121)。見表2。

表2 甲狀腺結節發生率

2.2 超聲與病理檢查 本組研究中彩超4類占6例(14%)，與低海拔正常人群患病率存在明顯差異(P<0.05)，因本次研究患者中25位患者行超聲引導下甲狀腺穿刺細胞學檢查(FNA)，其中良性占72%(18/25)，惡性占28%(7/25)，彩超分類與病理診斷重合率84%(21/25)，有明顯一致性，因本組患者18例(41.9%)。見表3。部分患者未行FNA檢查，故本組未行AHI、BMI、缺氧程度與病理結果差異有無統計學意義。

2.3 監測指標 本組OSAHS患者BMI、最低氧飽和度、平均氧飽和度方面比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，本組OSHA患者的病情程度與本組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 OSAHS程度與甲狀腺關系 本組OSAHS患者甲狀腺結節有無、結節大小、結節分類等方面比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，本組OSHA患者的病情程度與甲功差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.5 BMI與甲狀腺結節發生的關系 其中本組BMI分組，分為正常(18.5～23.9)、超重(24.0～27.9)、肥胖(≥28.0)3組，分別與甲狀腺結節有無進行相關性研究分析，結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

2.6 BMI與甲狀腺結節性質的關系 其中本組研究中BMI與甲狀腺結節性質的關系，進行相關性研究分析，結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表3 甲狀腺結節彩超分類與病理分類的分布情況[例(%)]

注：0表示未行病理穿刺(FNA)，1表示穿刺結果為良性；2表示穿刺結果為惡性

表4 OSAHS病情程度與一般監測指標的關系

表5 OSAHS程度與甲狀腺關系

注：*為卡方值χ2；△為方差分析F值；患者甲狀腺彩超分類無結節者為1類，2考慮良性，惡性分險為0，3可能良性，惡性分險<5%，4，可疑惡性，惡性分險5%～85%(我院此次患者中最高分類為4a)，遂以4類分組

表6 BMI與甲狀腺結節發生的關系

表7 BMI與甲狀腺結節性質的關系

表8 缺氧程度與甲狀腺結節發生的關系

表9 缺氧程度與甲狀腺結節性質的關系

2.7 缺氧程度與甲狀腺結節發生的關系 其中本組研究中按缺氧程度分組，分別與甲狀腺結節有無分類進行相關性研究分析，結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表8。

2.8 缺氧程度與甲狀腺結節性質的關系 其中本組研究中按缺氧程度分組，分別與甲狀腺結節性質分類進行相關性研究分析，結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表9。

3 討論

彩超診斷與病理診斷，4類惡性發生率與病理基本一致，故本組研究以彩超分類為準；同時OSHA的發生與年齡無關，因腫瘤的發生與年齡相關，本組甲狀腺惡性腫瘤的發生率排除了年齡干擾因素。近年來，甲狀腺結節的患病率正逐年上升[10]，由于甲狀腺結節一般無明顯臨床癥狀[11-12]，在臨床上也為常見病、多發病[13]，隨機采用高分辨率超聲檢查，其患病率就高達60%[14]，本組研究OSAHS患者發生率為35.5%，與文獻進行統計學比較，差異不顯著(P<0.05)，甲狀腺結節約5%為惡性腫瘤[8]，本組OSAHS患者惡性發生率為14%，明顯高于普通人群(P<0.05)。惡性腫瘤患者與OSAHS患者有較高的關聯性，OSAHS增加惡性腫瘤發病率的風險[5,20]。

OSAHS是臨床常見的睡眠障礙性疾病，患者可因反復發生呼吸暫停和(或)低通氣，造成間歇低氧、二氧化碳漪留，導致機體出現低氧(復氧)損傷、全身氧化應激損傷反應，引起代謝及內分泌紊亂[15]。OSAHS引起的睡眠暫停、間歇低氧、血氧化碳潴留給機體帶來的潛在性損害也是目前學者的研究熱點，OSAHS是一種氧化應激性疾病[16]，OSAHS導致的睡眠呼吸暫停、間歇低氧所致的氧化應激反應，可引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸及甲狀腺本身功能的異常[17]。而OSAHS導致的睡眠呼吸暫停、間歇低氧所致的氧化應激反應也可引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸及甲狀腺本身功能的下降或異常，進而導致某些甲狀腺疾病的發生。對甲狀腺進行超聲檢查的優點是無創傷、可以實時進行動態顯像、操作簡單等[18]，超聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法。

近年來，甲狀腺疾病的患病率逐年增高[8]，然而，OSAHS是否獨立于其他危險因素，引起甲狀腺結節發生，其機制尚不完全清楚，故本研究對121例OSAHS患者甲狀腺結節有無、BMI、最低氧飽、平均氧飽、結節大小、結節分類的相關影響因素進行了探討。青海省地處高原低氧環境，平均海拔3 000 m以上，人體在健康狀況下就存在一定程度低氧血癥，患OSAHS后缺氧更嚴重，并發癥更多，預后更差[19]。平原地區OSAHS患者AHI與甲狀腺結節發生率、彩超分類是否相關，還未有相關報道。本組研究中發現結節發生、BMI、最低氧飽、平均氧飽、結節大小、結節分類與彩超分類在3組間存在明顯差異，即重度OSAHS組患者結節發生率、結節彩超分類明顯高于中度、輕度組。由此可見，高原重度OSAHS患者與甲狀腺結節的發生及惡變率的相關性，同時甲狀腺結節是否會影響OSAHS患者的AHI指標。甲狀腺結節發生是否與高原缺氧相關因子有關，此將作為下一個研究內容。