等離子低溫射頻消融術聯合術中牽引治療頸椎間盤突出癥的臨床研究

宗寶憲，張培楠，鄭雨，劉中岳，安志偉，趙雪剛，朱玲玲，許珂

(1.許昌市立醫院骨一科，河南 許昌 461000；2.西安交通大學附屬紅會醫院骨科，陜西 西安 710054)

頸椎間盤突出癥是造成成年人頸肩疼痛的常見疾病，手術是頸椎間盤突出癥保守治療無效或反復發作的最有效治療方案[1]。低溫等離子射頻消融術是頸椎間盤突出癥常見術式，其經精確熱皺技術以及等離子低溫消融進行椎間盤減壓、髓核成形。但由于患者自身移動、呼吸等因素，可影響手術節段椎體間隙以及椎體高度的暴露，延長輻射暴露及手術時間[2]。國外已有相關牽引固定裝置用于頸椎間盤突出癥行等離子低溫射頻消融術治療的報道[3]，但國內相關研究較為缺乏。本院脊柱外科設計牽引固定裝置在手術中獲得了良好的固定牽引效果，現為進一步明確其運用效果及作用機理，現進行前瞻性對照試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)術前經CT、X線等明確為單間隙頸椎間盤突出癥；(2)經常規牽引、推拿等效果不明顯或反復發作自愿進行手術治療；(3)年齡18～60歲，簽署相關知情文件，獲我院倫理委員會批準；(4)無椎間盤及后縱韌帶鈣化、頸部骨折史等。排除標準：(1)合并腫瘤、結核及手術史；(2)先天性脊柱畸形；(3)合并心臟疾病以及嚴重肝腎功能障礙手術不耐受者；(4)合并皮膚病、感染等引起肩頸部疼痛。納入2015年1月～2018年1月于本院治療的104例頸椎間盤突出癥患者，均采用等離子低溫射頻消融術治療，隨機均分為觀察組與對照組各52例。對照組患者采用膠帶常規體位固定，觀察組患者采用牽引裝置進行體位固定。組間一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組頸椎間盤突出癥患者的一般資料比較

1.2 研究方法

牽引裝置制作：由2條肩部牽引帶、牽引繩、U形牽引弓、L形牽引桿、牽引固定輪以及固定夾組成(如圖1)。L形牽引桿兩端長30 cm與50 cm，直徑2 cm，U 形牽引弓、牽引固定輪(附帶固定鎖扣)以及固定夾均為不銹鋼材質。肩部牽引帶為純棉材質，內縫制海綿，透氣、寬大能降低局部皮膚受壓。對照組患者58例采用膠帶常規體位固定，觀察組患者采用牽引裝置進行體位固定。手術在C臂機透視下完成，取頭頸過伸仰臥位，雙肩下垂，常規消毒鋪巾。2% 鹽酸利多卡因局麻穿刺，進針點為責任節段右側頸前安全區，頸前正中旁開1. 5～2.0 cm，氣管食管以及頸動脈鞘間隙進針，與頸中矢狀面夾角約45°，穿刺時手指將氣管食管、頸動脈鞘與間隙分開。穿刺針到達頸椎前側，通過前縱韌帶旁將纖維環突破，與上下終板平行進入椎間隙，內芯拔出置入頸椎等離子刀，透視下刀頭位置位于椎間隙前3/ 4 處，熱凝腳踏踩壓后瞬間松開，如存在神經刺激癥狀等可適當退后刀頭，不適消除后持續踩壓消融開關6～8 s進行汽化消融，隨后踩壓熱凝開關6～8 s 固縮成形，如髓核突出體積較大，需適當退后刀頭重復上述步驟。術后抽出等離子刀及穿刺針，并進行預防感染脫水對癥治療。

圖1 牽引裝置示意圖

1.3 觀察指標

手術指標：記錄暴露責任椎體間隙、椎體高度、手術時間以及透視次數；術后隨訪6個月，對比患者術前、術后的疼痛VAS評分和神經功能JOA評分(17分制)[4]；采用改良Mac-nab標準[5]評價療效：優：肩頸痛、頭暈等癥狀消失，運動功能、日常工作、生活恢復正常；良：相關癥狀基本消失，運動功能改善，能完成日常工作；可：癥狀減輕，或間隙性出現，影響活動功能；差：不及以上標準甚至癥狀加重。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組患者均順利完成手術，觀察組暴露責任椎體間隙以及椎體高度均顯著大于對照組，手術時間，透視次數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后6個月時，兩組疼痛VAS評分顯著降低，JOA評分顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，但治療后組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

觀察組52例中，優30例，良17例，中3例，差2例，優良率為90.38%；對照組52例中，優27例，良18例，中5例，差2例，優良率為86.54%。兩組優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組術后6個月的功能癥狀評分比較

注：與術前比較*P<0.05

典型病例：

男性，49歲，頸肩疼痛伴間歇性頭暈史2個月。圖2(a)：術前MRI診斷C6-7椎間盤突出；圖2(b)：等離子低溫射頻消融術聯合術中牽引治療6個月后MRI檢查壓迫解除

3 討論

等離子低溫射頻消融術也稱等離子消融髓核成形術，既往最主要用于腰椎間盤突出癥，隨著技術及設備的革新，近年來在頸椎間盤突出癥方面也得到推廣。射頻消融以頸椎間盤突出髓核為目標組織，椎間盤內部通過等離子刀切開，將突出部分髓核分離，同時采用低溫射頻能量進行椎間盤內髓核重塑，通過熱凝封閉使髓核內膠原纖維汽化，并出現收縮、固化，即固縮成形步驟[6]。椎間盤總體積縮小降低了責任椎間盤內壓力，減輕椎間盤組織對血管、脊髓以及神經根的刺激，進而緩解疼痛及功能受限癥狀。本研究結果顯示，兩組患者術后VAS評分顯著降低，JOA評分顯著升高(P<0.05)，提示等離子低溫射頻消融治療頸椎間盤突出癥具有確切療效，與既往研究結果一致[7]。

等離子低溫射頻消融術需要反復的正、側位定位，穿刺到目標椎間盤也需要C臂機的動態定位，加之頸部手術靠近頭部，如何減少醫患的放射暴露是該類手術尚需解決的問題。既往主要通過膠帶固定患者肩部，局麻下患者意識清醒，加之緊張、呼吸等因素可能使體位移動影響手術操作[8]。同時責任節段為C6-7者，椎間隙與肩胛處疊影，以及肥胖、頸短者更難進行責任椎體間隙的定位。本研究牽引裝置起到術中牽引作用，牽引力量穩定、對稱、均勻、持續，能長時間保持有效牽引體位，肩部下移能產生適當的頸部張力，利于責任椎間隙及椎體暴露，手術定位準確，減少放射暴露且降低手術時間[9]。本研究觀察組暴露責任椎體間隙以及椎體高度均顯著大于對照組，手術時間、透視次數顯著低于對照組(P<0.05)，證實了牽引裝置良好的牽引、固定效果。雖然在手術療效方面差異并無統計學意義(P>0.05)，但大幅減少X線照射次數所以及輻射劑量，對手術操作而言也是有益的。

綜上所述，等離子低溫射頻消融術聯合術中牽引能改善手術牽引固定效果，能有效暴露責任椎體間隙以及椎體高度，便于術者操作，減少輻射暴露。