有限切開經椎弓根椎體后凸成形術治療中段胸椎骨質疏松性壓縮骨折的療效及可行性分析

林峰，段宗耀，吳紅燦，馬志平

(黃岡市中醫醫院骨傷科，湖北 黃岡 438800)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有創傷小、療效顯著、并發癥風險低等優勢，長期用于骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)治療并廣受好評[1]。但中段胸椎T5～T8旁受到縱膈、肺、胸骨等影響，小型C臂機透視顯示椎弓根影像不夠清晰，定位進針難度較大，透視次數增多，對手術經驗、技術以及設備的要求均較高[2]。因中段胸椎椎弓根位置變化較小，筆者設計了有限切開經椎弓根椎體后凸成形術，其進行穿刺也相對容易，現對其療效及可行性進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年4月～2016年4月于本院治療的64例中段胸椎OVCF患者，根據不同手術入路進行分組，將采用有限切開經椎弓根椎體后凸成形術治療的30例患者設為觀察組， PKP手術治療的34例設為對照組。觀察組中，男10例，女22例，年齡(68.32±4.34)歲，傷椎分布：T54例，T66例，T710例，T812例。對照組中，男8例，女24例，年齡(69.98±5.03)歲，傷椎分布：T53例，T65例，T711例，T813例。兩組患者的性別、年齡、責任節段等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

觀察組：患者全麻后取俯臥位，術前影像檢查結合C臂機透視明確責任節段并做體表標記。常規消毒鋪巾后標志位置處做約3 cm后正中縱向切口，顯露責任節段一側椎板及橫突，咬骨鉗將橫突上1/3咬除，選擇該斷面作為進針點，按置釘方向將鈍性導針內傾10～15°插入，透視下適當調整導針方向，即正位透視導針頭端接近椎體中線，側位透視導針頭端越過椎體前中1/3交界處，沿導針將擴張套管插入，停止進入標志為透視下擴張套管頭端越過椎體后緣2 mm，將管芯、導針移出將套管作為工作通道。采用鉆子將椎體骨性通道擴大。抽成真空后的球囊導管沿工作通道置入椎體，球囊導絲拔除后，逐步進行球囊擴張，每次增加造影劑0.5 ml左右，監測球囊內壓力。當出現以下情況時停止球囊擴張：①囊內壓力12 mmHg，②椎體高度恢復，③球囊邊緣接近或到達終板，④注入造影劑超過2ml。球囊內造影劑抽去后，取出球囊導管；通過外鞘插入裝有骨水泥的推桿至空腔前緣，緩慢推注骨水泥同時緩慢后退推桿，透視觀察骨水泥椎體擴散情況，骨水泥注射量2～4 ml，透視明確骨水泥擴散至終板下緣、骨水泥分布良好、椎體高度恢復，待骨水泥硬化后取出工作通道。常規清洗術區并消毒縫合及抗感染治療。對照組采用常規PKP術治療。兩組患者術后2 d以患者耐受情況開始進行康復訓練并進行規范化抗骨質疏松治療，均隨訪2年。

1.3 隨訪指標

手術指標：記錄手術出血量、手術時間、一次穿刺成功率、穿刺時間及術中透視次數；VAS評分：共計10分，0分、10分分別代表無任何疼痛與難以忍受的疼痛，分值越高表明疼痛越嚴重；影像檢查計算椎體高度，記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組患者均順利完成手術，觀察組手術出血量顯著高于對照組，手術時間及術中透視次數、穿刺時間顯著低于對照組，一次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組術后發生骨水泥滲漏2例，鄰椎骨折1例，慢性疼痛2例；對照組分別發生2例、0例和1例，兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組術前VAS評分、椎體高度差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、6個月、2年VAS評分較術前均顯著降低，椎體高度顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，術后1個月、6個月、2年的各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組功能、癥狀、影像指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后1個月比較bP<0.05，與術后6個月比較cP<0.05

3 討論

OVCF是脊柱外科常見的疾病類型，多見于老年人，且絕經后女性比例較高，隨著微創理念的深入人心，各類微創手術方案在OVCF得到了廣泛的運用，其中PKP術憑借創傷小、療效顯著、并發癥風險低等優勢，獲得了廣泛認可[3]。本研究對照組患者采用PKP術治療，術后VAS評分顯著降低。椎體高度顯著升高(P<0.05)，與既往大多數報道結果相一致[4]。但筆者在臨床運用中發現，其在中段、甚至上段胸椎骨折的治療中，PKP手術存在著一些局限性。中段胸椎較腰椎及下段胸椎解剖結構存在一些特殊，其椎弓根走向、直徑均相對固定，與矢狀面所成角度小，若在閉合下經椎弓根入路穿刺針進入的范圍較為局限。且當前國內基層醫院外科透視大多為小型C臂機，難以達到中段胸椎椎弓根影像的清晰顯示，因此外科醫師在穿刺時存在一定的盲目性[5]。同時定位不準增加了穿刺次數，醫患受到更大的輻射量，加之手術時間延長使正常組織損傷更嚴重，這些都增加了PKP手術治療中段胸椎OVCF的風險。

本研究結果顯示，兩組術后1月、6月、2年VAS評分、椎體高度差異均無統計學意義(P<0.05)，表明有限切開經椎弓根椎體后凸成形術能獲得與PKP術一致的近期手術療效。手術相關指標比較而言，觀察組手術出血量顯著高于對照組，但僅為(28.34±3.43)ml，在出血量均較低的情況下，雖然存在統計學意義，但對手術預后無明顯影響。觀察組手術時間及術中透視次數顯著低于對照組(P<0.05)，與龐文志[6]報道結果一致，因為在有限切開經椎弓根椎體后凸成形術中進針點較為明確，手術操作難度相對較低，手術耗時也相對減少，在穿刺、定位兩項操作中不需要正位透視，因此大幅減少了透視次數。本研究穿刺路徑與Garcíacabo等[7]對中段脊椎OVCF穿刺針通過全骨性通道一致，椎體周壁未受到破壞，不增加骨水泥滲漏風險，操作規范椎弓根不會穿破也不會造成周圍的神經、血管損傷，手術安全性得到保障[8～9]。本研究骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發癥發生率均無統計學意義(P>0.05)便可證實。

綜上所述，有限切開經椎弓根椎體后凸成形術治療中段胸椎OVCF能獲得與PKP術一致的近期療效，還具有手術時間短、透視次數少、穿刺成功率高等優點。