脊柱骨巨細胞瘤手術治療2年內復發情況及危險因素分析

劉鋒

(宜賓市第一人民醫院骨一科，四川 宜賓 644000)

骨巨細胞瘤(giant celltumor of bone，GCTB)是較為常見的骨腫瘤之一，以手術治療為主，治療方案包括切刮術、滅活、植入骨水泥或自體、異體松質骨等。但多數報道均證實，無論是四肢GCTB還是脊柱GCTB手術切除后均具有較高的復發率，文獻報道GCTB術后復發率高達30%～50%，脊柱GCTB手術切除后復發率為22%～42%[1]。而制定有效預防措施的關鍵，在于明確影響其復發的危險因素。本文回顧性分析2013年3月～2016年3月于本院治療的86例脊柱GCTB患者病歷資料，探討脊柱GCTB手術治療2年內復發情況及危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)符合GCTB的診斷標準[2]；(2)術后隨訪時間≥2年；(3)未合并脊柱結核、外傷、嚴重骨質疏松等。排除標準：(1)術后2年內死亡者；(2)病歷資料不全；(3)先天性脊柱發育畸形；(4)合并其他部位GCTB；(5)合并其他種類的脊柱腫瘤。本研究納入2013年3月～2016年3月于治療的86例脊柱GCTB患者，均采用手術治療，隨訪2年以上，平均(2.87±0.45)年，記錄術后復發情況，根據2年是否復發設為復發組與未復發組。

1.2 研究方法

(1)手術方法：50例采用次全椎節切除術治療；36例采用全椎節切除術治療，其中10例采用enbloc術、26例采用分塊全椎節切除，其中脊柱GCTBenbloc術手術入路均為前后聯合或后路手術完成。根據病灶殘留情況可選擇順鉑或甲氨蝶呤化療，對于術中造成硬膜損傷者不建議使用化療藥物，以防止損傷脊髓。(2)術后觀察：出院后2年內每半年入院復查，每3個月進行電話隨訪，詢問患者情況，復發診斷標準同GCTB診斷標準一致。(3)調查資料：根據2年是否復發設為復發組與未復發組，調查兩組患者患病節段、手術方式等病歷資料。包括：患病節段：頸椎、胸椎、腰椎、胸腰椎；雙膦酸鹽使用情況：使用，未使用；術后放療；手術方式：全椎節切除術，次全椎節切除術； IMP3表達[3]：陽性，陰性； iIGF2表達[4]：陽性，陰性；侵襲范圍：室間內，室間外；累及節段數量：單節段，≥2節段；手術史；年齡：≤40歲，>40歲；術前Frankel分級[5]：A～C級；D～E級；腫瘤最大直徑：≤7 cm，>7 cm；性別：男、女；Enneking分期[6]：II 期，III期；手術入路：后路，前路、前后路聯合。對兩組的相關資料進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.3 統計學分析

2 結果

86例術后2年內復發20例，復發率23.26%，平均復發時間(14.33±2.81)個月。單因素分析如表1所示：兩組患病節段、雙膦酸鹽使用情況、術后放療、手術方式、IMP3表達、iIGF2表達、侵襲范圍、累及節段數量、手術史、年齡等差異有統計學意義(P<0.05)；術前Frankel分級、腫瘤最大直徑、性別、Enneking分期、手術入路等差異無統計學意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結果顯示，腰椎患病(OR=2.676)、未使用雙膦酸鹽(OR=3.032)、次全椎節切除(OR=3.214)、IMP3陽性(OR=4.126)，均是脊柱GCTB手術治療2年內復發的獨立危險因素，見表2。

表1 脊柱GCTB術后2年復發單因素分析[例·(%)]

續表1

表2 脊柱GCTB術后2年復發的多因素分析

3 討論

脊柱GCTB指發生于脊柱的GCTB，隨著瘤體的增大其造成骨質破壞，導致椎體塌陷、失穩以及壓迫脊髓及神經根。脊柱GCTB臨床表現為頑固性疼痛，不同程度脊髓神經功能障礙，嚴重者甚至癱瘓。目前主要采用手術治療，但由于脊柱不同于四肢特殊性的解剖結構，其血管、神經分布密集，手術操作復雜，容易因腫瘤組織殘留而引起復發[7]。關于脊柱GCTB手術治療復發的報道顯示，其復發率高達22%～42%，復發時間多集中在2年內，平均(16.34±3.54)月。本研究結果顯示2年復發率為23.26%，與既往報道一致[8]。

既往關于脊柱GCTB術后復發危險因素報道顯示影響其危險因素眾多，主要包括自身、腫瘤情況以及手術情況兩個方面。本研究腰椎患病、未使用雙膦酸鹽、次全椎節切除、IMP3陽性均為其獨立危險因素，與既往報道結果相一致。有流行病學調查顯示，脊柱GCTB發病率最高為胸段脊椎，其次為腰椎，頸椎發病率最低，多以單節段受累[9]。本研究結果顯示，腰椎GCTB術后復發率更高，其原因可能為胸椎、頸椎肌肉附著少，切斷神經根對神經功能影響相對較輕，因此胸椎GCTB手術切除更為徹底；而腰椎肌肉附著以及神經根分布較多，承重更多，腫瘤不易徹底切除[10]。Divisato等[11]報道稱，L4-5、L5-S1節段受累的GCTB患者因髂血管分叉，神經、血管結構復雜導致復發率較高。雙膦酸鹽是各類骨鈣代謝性、腫瘤性疾病治療新型藥物，對骨腫瘤引發的骨痛癥、高鈣血癥具有顯著療效。丁路等[12]報道雙膦酸鹽能夠有效對GCTB的破骨細胞、基質細胞活性產生抑制作用，使用二膦酸鹽者無進展生存期更長，復發率更低。脊柱毗鄰大血管、脊髓以及胸腹腔重要臟器等，脊柱GCTB患者就診時如發現腫瘤體積較大，不建議采取enbloc全椎節切除術治療。而次全椎節切除僅能進行腫瘤所在骨間室的次完整切除，導致術后復發風險增加，這與石磊等[13]報道相一致。IMP3 既往主要集中于對惡性腫瘤的研究，其能夠促進 IGF2 表達，在腫瘤的發生、發展中作用重大，不少報道均證實IMP3陽性表達時，肝細胞癌、胃癌等轉移率及復發率更高。關于其對GCTB的報道顯示其在GCTB的發生、發展、轉移、復發方面均具有重要意義，本研究報道與既往文獻相符[14]。

筆者查閱文獻過程中，部分研究顯示術后放療是脊柱GCTB復發的獨立危險因素，本研究可能因納入患者有限，與其結果存在差異。但同時有學者認為，術后放療本身意義在于對切除不徹底的殘留腫瘤的治療，而關于其是否增加復發風險還有待進一步考證。綜上所述，脊柱GCTB手術治療短期內具有較高的復發率，腰椎患病、未使用雙膦酸鹽、次全椎節切除、IMP3陽性均可能增加其復發風險。