閉合復位微創PFNA治療老年股骨粗隆間骨折

田俊 袁風 劉雪松 王海 寧以 佳王良 健廖字

摘要 目的：探討閉合復位微創股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：2013年1月-2018年3月采用閉合復位微創PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者68例，觀察療效。結果：所有患者均獲得6～18個月隨訪，經統計所有患者手術時間40～70 min，平均55min，骨折均發生骨性愈合，愈合時間9～12周，平均10.5周;Harris髖關節功能評分顯示，優63例，良3例，中2例，差f1例，優良率97.10%。結論：閉合復位微創PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有內固定可靠、創傷小、出血少、并發癥少等優點，同時可早期進行活動功能鍛煉，值得臨床推廣。

關鍵詞 閉合復位;微創;肌骨近端防旋髓內釘;股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見的低能量損傷，在全身骨折中占1.4%[1]。臨床中，老年粗隆間骨折主要采用手術內同定、早期行康復功能鍛煉治療方法，2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆間骨折患者68例，應用閉合復位微創股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，治療效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2018年3月收治老年股骨粗隆間骨折患者68例，男41例，女27例，年齡60～82歲，平均71歲，其中跌傷48例，車禍傷20例;左36例，右32例。按Evans分型[2]：I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型32例，Ⅳ型20例，均為新鮮骨折，入院后所有患者均進行脛骨結節骨牽引，積極完善相關術前檢查，合并有呼吸、心血管等內科疾患的積極請相關內科會診協助治療，及時調整內科疾患，待內科疾患得到有效的控制平穩后，經術前認真的評估，排除手術禁忌后即可安排手術治療。一般內科患者5-7d完成。受傷后至于術時間3～7d，平均Sd。

方法：①手術方法：全麻插管麻醉，將患者同定在下肢手術牽引床上，健側下肢同定在屈髖、屈膝90°、外展45°、外旋20°位，利于術中C臂移動透視，患肢同定在內收內旋位牽引復位骨折端，其中內收要達15°、內旋以髕骨向上為宜，將軀干用同定帶向健側傾斜同定，行患肢牽引糾正骨折端重疊崁插移位，C型臂透視骨折端，若骨折端有骨折碎塊未復位，常規消毒鋪敷貼膜后可用直徑3mm克氏針經皮撬撥復位。C型臂透視骨折端確認對位對線好后，于大粗隆頂點向上作長3～4cm切口，在大粗隆頂點的前1/3與后2/3的交界處沿股骨干髓腔方向鉆入導針，經C臂透視導針位置好后用開口器沿導針在進釘點沿股骨髓腔方向開髓，分別用8～ll mm的擴髓器擴髓，近端最后用12mm的擴髓器行擴髓。若患肢骨質疏松，不用擴髓，選擇適合長度的PFNA主釘連接瞄準器后從大粗隆開口處徐徐插入髓腔足夠深度，釘尾與大粗隆頂點相平即可，經近端瞄準臂向股骨頸及頭鉆入導針達股骨頭軟骨下0.5cm為止，經c臂透視見導針位于股骨頭頸的中下1/3為宜，側位透視見導針位于股骨頭頸的中心為宜，用空心鉆沿導針鉆通股骨上端外側骨皮質至股骨頭，選擇合適長度的螺旋刀片，沿導針將螺旋刀片錘入至股骨頭軟骨下0.5cm為止，鎖定螺旋刀片、加壓骨折端，在瞄準器下于骨折遠端用一枚靜態鎖定釘鎖定，再次于C臂下透視確定骨折端對位對線好、內同定可靠后拆除瞄準器，安裝尾冒。②術后治療：術后常規行積極的預防血栓等治療，術后24h后行股四頭肌等長收縮活動功能鍛煉，下肢關節功能鍛煉器（CPM）行髖膝關節被動活動功能鍛煉，2次/d，30～40min/次，術后3～5d行床邊扶拐下床患肢部分負重（10kg左右）站立活動功能鍛煉，4周后扶拐患肢負重20 kg站立行走，每個月復查X片1次，根據X片結果聽從醫囑行患肢活動功能鍛煉，6周后X片顯示骨折端均有不同程度的骨痂形成，8周后X片顯示骨折端大量的骨痂生長，扶單拐行走，12周后祛除單拐完全負重行走。

療效判定標準：療效評價參考Harris評分，內容包刮疼痛、功能、關節活動度及畸形4個方面，①優：90～100分;②良：80～90分;③中：70～79分;④差：70分以下。

結果

本組68例患者均獲得6～18個月隨訪，平均12個月。據統計，所有患者于術時間40～70 min，平均55 min，術中出血100～200 mL，平均出血量150 mL。無輸血。術后予以靜脈鎮痛泵鎮痛48 h。本組無內同定松動失效、螺旋刀片無切割股骨頭，無髖內外翻畸形及股骨繼發性骨折，無下肢明顯跛行發牛。該組病例按髖關節Harris髖關節功能評分，優63例，良3例，中2例，差O例，優良率97.1%。骨折均發牛骨性愈合，愈合時間6～10周，平均8周。手術切口I度/甲愈合。無下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發病，無死亡病例。

討論

股骨粗隆間骨折是指發生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，由于老年人常伴有骨質疏松，下肢受到外力撞擊引起的突然扭轉及跌倒后使大粗隆直接觸地而發生骨折。應用保守治療需要長時間臥床，易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡及深靜脈血栓等并發病而危及生命，應用內同定手術治療已達成基本的共識[3]。

本組研究應用髓內同定PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，PFNA為帶鎖髓內同定系統，為股骨中央軸心同定，力臂短，彎矩小，減少了張應力，有利于軸心固定相崁，符合Woff定律及股骨牛物力學[4]。PFNA更接近下肢股骨的力線，適用于不穩定性的股骨粗隆間骨折，本組研究中無內固定松動失效、螺旋刀片無切割股骨頭，無髖內外翻畸形及股骨繼發性骨折，無下肢明顯跛行發牛。

閉合復位微創PFNA內同定治療老年粗隆間骨折過程中，因為無須行骨折端切開復位，減少了對骨折端周圍軟組織損傷引起的出血，術中閉合復位及閉合擴髓后殘留的骨泥恰好起到了白體植骨的作用，有利于骨折的愈合。

綜上所述，閉合復位微創PFNA內同定治療老年股骨粗隆間骨折，手術切口小，創傷小，出血少，手術時間短，能使患者早期活動，功能康復快，術后并發病少，骨折愈合時間較切開復位骨折內同定愈合時間短，是治療老年股骨粗隆間骨折的首選方法。

參考文獻

[1] 蘇時豪.PFNA微創治療老年股骨轉子間骨折臨床觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（33）：5024-5025.

[2] 胥少汀，郭寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2012：947-952.

[3] 孫永杰.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床體會[J]河南外科學雜忐，2015，21（6）：80-81.

[4] 張小光，李金亮，丁寶江，等.亞洲型髖關節螺釘系統（ASIAMIMHS）與PFNA內固定療股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（6）：524-525