改良式羅哌卡因肋間神經阻滯在胸腔鏡手術中的應用

朱建權 魏巍 趙洪偉 宮立群

手術后疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感反應［1］。常規開胸手術由于切口長，同時手術過程中可能損傷肋間神經，患者術后疼痛明顯。由于手術后需保留胸腔引流管，故術后多需要全身應用止痛藥物以減少術后疼痛的發生。胸腔鏡手術與傳統開胸手術相比，具有切口小、損傷肌肉有限、不損傷肋骨及肋間神經的優點，疼痛較開胸手術減輕［2］，但由于手術后仍需保留胸腔引流管，術后疼痛，尤其是術后早期切口及引流管口周圍疼痛程度仍較為劇烈。同時，疼痛本身造成患者術后呼吸幅度受限，進而限制呼吸，劇烈的疼痛還會顯著抑制患者咳嗽、咳痰等動作，增加術后肺不張、肺部感染等嚴重并發癥的發生率，因此胸腔鏡手術后鎮痛是臨床工作中迫切需要解決的問題。

胸部手術的術后鎮痛方式主要分為區域阻滯和全身給藥兩類。若需單用全身靜脈給藥，達到鎮痛效果所應用的藥物濃度較大，同時為達到更好的鎮痛效果多采取多藥聯合的策略，如術后使用鎮痛泵，同時可聯合靜脈或口服止痛藥物，聯合使用非甾體鎮痛藥在一定程度上可緩解術后疼痛，但是通過靜脈或口服使用止痛藥物易引起嚴重的全身性不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等反應。在區域阻滯止痛方法中，肋間神經阻滯是局部止痛最常用的方式，可有效減輕切口、胸腔引流管口周圍的疼痛。但對于羅哌卡因在胸腔鏡手術后鎮痛效果研究不多，而以羅哌卡因所采用肋間神經阻滯的方法不一。

本研究結果提示，羅哌卡因肋間神經阻滯對胸腔鏡術后的鎮痛效果較好，顯著減少了術后疼痛的程度，同時在一定程度上減少術后肺不張及肺部感染的發生率［3］。但該方法需胸腔鏡下以器械夾持陣痛進行注射，操作方法略顯煩瑣，同時胸腔內注射會使部分藥物沿針道流出，不利于保持局部較高藥物濃度。本研究在前期研究的基礎上進一步改進局部肋間神經阻滯的給藥方式，通過胸腔鏡下胸腔外（改良式）肋間神經阻滯的方法進行術后局部鎮痛，研究觀察此方式止痛效果及相關不良反應。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究為前瞻性研究，選取天津醫科大學腫瘤醫院2018年8月至2018年11月行全麻下胸腔鏡手術的肺癌患者60 例，年齡在18～75 歲，符合胸腔鏡手術指征且不具有下述排除標準。患者排除標準：1）對羅哌卡因及類似物過敏史；2）術前有明顯疼痛或疼痛性疾病病史；3）既往曾有開胸（胸腔鏡）手術史；4）精神疾病史、酗酒、長期使用鎮痛藥物史（持續使用鎮痛藥物3 個月以上）；5）術前合并肝腎功能不全患者。將患者隨機分為對照組（胸腔內肋間神經阻滯），試驗組（胸腔外肋間神經阻滯），每組各30例。

1.2 方法

兩組患者所采用鹽酸羅哌卡因注射液（濃度為0.75%）均為北京阿斯利康公司生產，使用時對照組以無菌0.9%氯化鈉稀釋至0.25%。在胸腔鏡手術結束關閉胸腔前進行［3］，阻滯穿刺點位于肋椎關節外側2 cm，每肋間注射3 mL。試驗組自第3～10肋間于脊柱旁患側約3 cm進針，每肋間注射3 mL。試驗組采用20 mL注射器連接5 mL針頭（采用較細針頭以減少組織損傷，及針眼周圍出血），再次消毒穿刺點附近皮膚，進針深度至胸腔鏡下可看到針頭位置時（針頭位于壁層胸膜下，不刺破壁層胸膜）注射藥物（圖1A～C為改良式注射過程，D為胸腔內注射過程）。兩組均在胸腔鏡直視下完成操作，注射前回抽避免藥物直接注入血管，同時均對患者手術切口進行羅哌卡因的注射（圖2）。術后使用鎮痛泵鎮痛，同時如疼痛無法耐受則追加嗎啡10 mg/次，或酌情使用其他劑量，皮下注射。

圖1 肋間神經阻滯操作過程

圖2 肋間神經阻滯完成后于切口周圍注射羅哌卡因

1.3 觀察指標

患者術后疼痛的評估由不參與患者治療的胸外科醫生獨立評價疼痛情況，記錄患者術后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）共4個時間點的疼痛情況，采用VAS 疼痛評分以及Prince Henry Pain Scale（PHPS）評分。VAS 疼痛評分具體的標準為：0 分，切口無痛；1～2 分，切口偶有輕微疼痛；3～4 分，切口常有輕微疼痛；5～6 分，切口偶有明顯疼痛但可忍受；7～8 分，切口常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10 分，切口劇烈疼痛無法忍受。PHPS評分為：0分：咳嗽時無痛；1 分：咳嗽時有疼痛，但深呼吸時無痛；2 分：深呼吸有疼痛，安靜時無痛；3 分：安靜時即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：安靜時有劇痛。同時記錄出院前嗎啡總追加量及患者出現惡心、嘔吐、肺不張等不良反應發生的情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 入組情況

本研究共60 例患者，其中試驗組30 例，對照組30 例。男性患者33 例，女性27 例，年齡36～70 歲。在手術方式上60 例患者均完成胸腔鏡下手術，無中轉開胸病例，試驗組27 例行肺葉切除術，3 例行楔形切除術；對照組28 例行肺葉切除術、1 例行肺段切除術、1例行楔形切除術。試驗組與對照組患者在性別與年齡及手術方式上差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 疼痛程度評估

從術后鎮痛效果評估上看，兩種方法均有效控制了胸腔鏡手術后的疼痛，即使在疼痛最為明顯的術后24 h內，疼痛程度也均較輕（表1，2）。試驗組在術后12 hVAS 評分1.67±1.07，對照組評分1.70±0.97。術后24 h VAS 評分，試驗組1.57±0.84，對照組1.60±0.71。兩組患者疼痛在所采集時間點的評估上無顯著性差異，試驗組患者疼痛程度數字上略低于對照組患者。無論是試驗組還是對照組，疼痛程度均較輕，結合術后其他鎮痛方式，以VAS評價多數為偶有輕微的疼痛，同時PHPS評價系統評價多數為咳嗽或深呼吸時的疼痛，多數患者靜息時無明顯疼痛。同時兩組患者在術后嗎啡使用量（P=0.38）及帶管時間（P=0.31）上差異均無顯著統計學意義（表3）。

表1 胸腔鏡手術后患者疼痛情況VAS評估結果

表2 胸腔鏡手術后患者疼痛情況PHPS評估結果

2.3 不良反應評估

對照組共發生5 例注射后胸膜下血腫或沿針眼滲血的情況（圖1），部分患者需壓迫止血；而試驗組經胸壁注射的患者僅1例發生胸膜下血腫，后者相對而言更為安全。試驗組的患者術后未發現注射部位疼痛或紅腫及其他感染征象，由于采用細針頭注射，穿刺點無需輔料覆蓋或其他處理。試驗組的注射部位在注射后部分患者偶有少量滲血，無需特殊處理。

表3 胸腔鏡手術后患者嗎啡用量及術后帶管時間的比較

3 討論

手術后疼痛是術后較為常見的并發癥，對患者手術后康復和治療效果可能造成不良影響，同時疼痛也可能增加其他手術相關并發癥。胸部手術后疼痛的管理無論是開胸手術還是胸腔鏡手術都需要給予重視，大部分患者術后住院期間都會經歷中至重度的疼痛［4］，部分患者會發展為術后慢性（持續性）疼痛［5］，給患者帶來生活質量的降低。術后鎮痛可使用靜脈鎮痛泵，也可局部給予止痛藥物，硬膜外給藥是一種常用的方法，有報道其顯著緩解開胸手術后疼痛［6-7］，能夠使疼痛減輕至與胸腔鏡手術程度相當［8］。既往的研究報道了肋間神經阻滯在術后止痛中的療效與安全性［9-10］，在有效改善患者術后疼痛同時能夠減少止痛藥物的使用。通過本研究進一步證實其對胸腔鏡手術后止痛效果確切，同時由于是局部使用藥物，止痛藥物的全身反應少見［3］。

本研究是原有注射方式的改良，將肋間神經阻滯藥物（羅哌卡因）由胸腔外自肋間隙由胸腔鏡直視下注射。從現有研究結果上看，兩者在術后鎮痛上都是有效與安全，但改良式肋間神經阻滯過程中胸膜下血腫的發生大大減少。究其原因可能是傳統式注射時針頭位置不易控制，受進針操作角度及進針走向的影響。改良式注射時是注射針頭由胸壁外垂直進入注射部位，直接于肋間神經周圍注射羅哌卡因，阻滯肋間神經，這在操作上更為簡便易行。改良式注射未穿透壁層胸膜，也更好的保持了壁層胸膜的完整性，一般注射后局部隆起。在保持壁層胸膜完整性的同時，改良式注射可使肋間組織羅哌卡因不易沿針道流出，理論上來說有利于維持神經周圍較高的藥物濃度。

改良式注射的針眼很小，術后未觀察到注射部位的疼痛及感染等不良反應。不過，對于部分肥胖及胸壁較厚的患者，由于針頭長度有限，有時術中胸腔鏡下看到注射器針尖位置較為困難，從而可能影響局部神經阻滯效果，對于這部分患者而言，傳統式注射可能是更好的選擇。胸部手術后胸腔引流管帶來的疼痛也是術后疼痛的一個主要因素［11］，羅哌卡因主要目的是控制術后早期的疼痛，而對本研究入組患者均提倡術后快速康復，包括盡早拔管，平均帶管時間3天以內，減少術后帶管時間也能夠減少術后患者疼痛體驗，尤其是中至重度的疼痛多與引流管有關。術后合理鎮痛與提倡盡早拔出胸管的結合極大地減少了術后中至重度疼痛的發生，將快速康復的理念與手術麻醉及術后鎮痛結合［12］。

胸部手術后疼痛一般較其他手術后疼痛更為明顯［14］，幾種局部鎮痛方式鎮痛效果無明顯差異［13］，也有研究認為靜脈鎮痛泵與硬膜外鎮痛泵效果與不良反應相當［14］。目前來看聯合應用多種鎮痛方式以更好地控制手術后的疼痛是較好的選擇［15-17］。從本研究結果上看，改良式經胸壁注射羅哌卡因較傳統式操作上更簡單，減少了胸膜下血腫及沿針道滲血的發生，較好地控制了胸腔鏡手術后患者的疼痛，同時未觀察到明顯局部或全身的不良反應，值得推廣。