PBL教學模式在自體動靜脈內瘺成形術患者健康教育中的應用

吳玉娟，陳力平，葉 霖，林薛群，錢苗苗，吳丹陽

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，臨床上首選的最優的長期血管通路是自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)[1]。研究顯示，了解AVF患者的健康需求，對患者進行及時有效健康教育，可提高患者生活質量及自護能力[2]。但傳統的健康教育多為護士口頭宣教，患者被動接受，難以達到預期的教育效果。以問題為基礎的教學法(problem-based learning，PBL)運用在臨床醫學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的自主學習能力為教學目標，符合醫學教育發展趨勢[3]。我們借鑒PBL的核心要素，將這種教學模式引入到對AVF患者的健康教育中，效果明顯。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2018年9月因終末期腎臟病在本院住院行自體動靜脈內瘺成形手術的患者67例。納入標準：(1)慢性腎臟病4～5期需要行AVF手術；(2)認知力正常、溝通無障礙、自愿參加。排除標準：(1)病情欠穩定，生命體征變化快，有可能發生生命危險；(2)日常生活能力評定ADL評分≤70分[4]。根據住院先后，分為對照組(2017年10月至2018年3月)30例及觀察組(2018年4月至2018年9月)37例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究遵循患者知情同意原則。

表1 2組患者一般臨床資料

1.2 方法

對照組給予傳統健康教育，患者行AVF成形術前后由責任護士每日進行常規護理時，通過床頭口頭交流、病房宣傳欄及發放宣傳手冊等方式告知AVF成形術相關知識及注意事項，糾正患者錯誤做法。出院前問卷調查一次，電話隨訪每半月1次，門診隨訪每月1次。

觀察組采用PBL教學模式進行健康教育。成立PBL健康教育小組，由護士長1名、醫生2名及護理人員6名組成。護士長負責PBL教學模式培訓、方案制定等，醫生負責具體問題的咨詢和指導，護理人員負責具體工作實施。具體如下。(1)患者的準備。叮囑患者進行AVF成形術知識的學習，主要以問題參與解決的方式來進行。(2)教育者準備。教育者在授課前制定詳細的教學方案，并將健康教育內容制成PPT，同時準備2～3個成功和失敗典型病例，進行實例教學。(3)方案實施。①分別于術前1～3天、術后4～5天、術后6～10天安排1次健康宣教課程，共3次，每次時間1h～1.5h；由已與患者建立平等和諧、互相信任的責任護士施教；②每次健康宣教課程由授課者講解此課的內容，針對提前準備的問題，選出3～5個進行討論，根據提出問題不同及人數進行分組討論，施教者注意收集患者的疑問、難題，以備下一次課堂教學時講解分析。(4)效果評估。3次健康宣教課程每次課程前進行問卷調查，出院前問卷調查一次，電話隨訪每半月1次，門診隨訪每月1次。

1.3 評價方法

1.3.1 患者動靜脈內瘺自我護理知識的掌握情況 2組患者出院前，采用自制的自體動靜脈內瘺成形術相關自我護理知識問卷對2組患者自我護理知識掌握情況進行評價，本問卷分功能鍛煉、避免損傷、內瘺保護、內瘺監測、預防感染、內瘺異常處理、正確用藥及定期隨訪8個方面，每個方面各10個選擇題，每題1分，共80分。得分在60分以上為掌握。

1.3.2 患者自我護理能力評價 2組患者出院后1個月，采用自我管理能力量表對患者自我管理能力進行評價[5]。該量表分為4個維度，20個條目。采用Likert 4級評分法，得分越高，自我管理行為越好。該量表重測信度為0.864。

1.3.3 護理工作滿意度 2組患者出院前，使用本院自行設計的護理滿意度調查表進行護理滿意度調查。該問卷分為入院介紹、健康教育、基礎護理、責任心、服務態度及總體評價6個方面，共25個條目，采用4級評分法，總分為100分。分值低于60分為不滿意，60～79分之間為一般，80～89分之間為滿意，90分以上為非常滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總人數×100%。該問卷實測Crconbachs,α系數為0.873。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者動靜脈內瘺自我護理知識掌握情況

觀察組患者的動靜脈內瘺自我護理知識的掌握情況除功能鍛煉外明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 自體動靜脈內瘺成形術自我護理知識掌握情況[n(%)]

2.2 2組患者自我管理能力

觀察組患者自我管理能力中除情緒處理外均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者自我管理能力得分分)

2.3 2組患者護理工作滿意度調查比較

結果顯示，觀察組護理總滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.535，P=0.023)。見表4。秩和檢驗結果顯示，觀察組與對照組平均秩次分別為28.14與41.23，Z=-2.994，P=0.003，觀察組滿意度顯著優于對照組。

表4 2組住院患者護理工作滿意度比較[n(%)]

3討論

本研究結果顯示，觀察組的自我護理知識掌握率除功能鍛煉外明顯高于對照組。主要是PBL教學模式以患者主動學習為主，問題的發現、解決需要患者主動的探索和積極學習，從實際需要入手，給患者分配需要掌握的實質性任務，讓患者掌握真正實用的全面的健康知識，提高了患者主動學習的能力和掌握解決問題的方法，從而提高了患者自我護理能力。2組功能鍛煉無明顯差異，主要是由于近年來很多臨床研究顯示圍手術期功能鍛煉能改善患者血管條件，提高手術成功率，促進內瘺成熟，縮短內瘺使用等待時間，減少并發癥的發生。本研究發現，觀察組患者自我護理能力各維度及總分均顯著高于對照組。說明PBL教學模式可顯著提高患者的自我護理水平。分析原因，PBL教學模式較傳統教學方法更活躍，住院患者更容易接受，進而相關知識掌握的更加牢固。觀察組患者住院護理工作滿意度明顯高于對照組，更加說明了PBL教學模式應用于健康教育可以有效地提高自體動靜脈內瘺成形術患者對護理工作的滿意度。

總之，PBL教學模式應用于健康教育加深了患者對健康知識的理解和掌握，能更好地規范自體動靜脈內瘺成形術患者的健康行為，在臨床健康教育中有推廣價值。