盆腔非生殖源性腫塊CT和MRI表現

劉玉，呂維富，劉影

作者單位：中國科學技術大學附屬第一醫院影像科，安徽 合肥 230001

盆腔腫塊多數來源于生殖系統［1］，而盆腔非生殖系統來源腫塊臨床并不少見［2］，臨床醫生和放射科醫生常常因固定思維模式或對非生殖系統來源腫塊缺乏足夠全面的認識而導致誤診。再者，盆腔解剖結構復雜，疾病種類多樣，術前診斷較困難。本研究分析盆腔非生殖系統來源腫塊的CT和MRI表現，旨在提高對這類病變的認識和重視。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2004—2018年中國科學技術大學附屬第一醫院經病理證實的盆腔非生殖源性腫塊21例，年齡范圍為3～81歲，平均52.1歲，女性14例，男性7例。腫瘤大小9.5 cm×7.5 cm。14例行CT掃描，3例行MRI掃描，4例同時行CT及MRI掃描，除1例行CT平掃及1例行MRI平掃外，其余均行增強掃描。臨床表現為下腹部不適（腹痛、腹脹）及捫及腫塊15例，腹痛伴發熱1例，肛門墜脹、排便困難3例，無臨床癥狀經超聲檢查發現2例。病人或近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2掃描參數及方法CT掃描采用GECT Discovery CT750HD（HDCT）機掃描，掃描條件：層厚8 mm，層距8 mm，部分病例行薄層掃描，層厚5 mm；增強掃描注射非離子型對比劑80～100 mL。掃描范圍為雙側髂前上棘至恥骨聯合下緣平面，若病灶較大，可加大掃描范圍至膈下。

MRI掃描采用Siemens Avanto Trio 3.0 Tesla磁共振成像系統。平掃包括橫斷位T1WI序列（TR 420 ms，TE 11 ms），橫斷位、矢狀位及冠狀位T2WI序列（TR 3 300 ms，TE 96 ms）及T2WI橫斷位或矢狀位脂肪抑制序列。掃描層厚5 mm；間隔：1.2 mm，FOV：280 mm×210 mm，矩陣：256×256。增強掃描所用對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg。

2 結果

2.1一般資料及病理21例腫塊均經手術病理證實，女性盆腔腫塊14例，男性盆腔腫塊7例。包括高風險小腸間質瘤6例，小腸B細胞淋巴瘤1例，去分化脂肪肉瘤1例，神經鞘瘤2例，韌帶樣纖維瘤病1例，惡性孤立性纖維瘤1例，輸尿管癌1例，脊索瘤1例，盆腔膿腫2例，表皮樣囊腫2例，囊狀淋巴管瘤2例，血腫1例。7例囊性腫塊均呈良性，大部分邊界清楚，密度或信號均勻。9例囊實性腫塊及5例實性腫塊良惡性均有，以惡性居多，多表現為不均質腫塊，且強化明顯。術前誤診病例：1例盆腔膿腫CT誤診為卵巢囊腺瘤；1例韌帶樣纖維瘤CT誤診為精原細胞瘤，MRI誤診為小腸間質瘤；1例小腸間質瘤MRI誤診為畸胎瘤；1例表皮樣囊腫CT誤診為神經源性腫瘤。

2.2CT及MRI表現5例高風險小腸間質瘤均大于5 cm，CT表現為盆腔內囊實性腫塊，2例有明顯腸管浸潤征象，2例位于回腸漿膜面，與腸管關系密切，1例與腸管相通，內見氣液平，具有診斷價值，增強掃描均呈明顯不均勻強化，本組病例中均未觀察到腸梗阻及腹水、轉移等征象。另1例小腸間質瘤伴出血，CT表現為與腸管相連的囊實性腫塊，強化不均勻。MRI表現為盆腔內較大混雜信號腫塊，其內可見斑片狀短T1WI，長T2WI信號，腫塊與腸管關系顯示不清，可見盆腔積液，MRI誤診為畸胎瘤（圖1）；1例小腸B細胞淋巴瘤CT表現為回腸末端管壁增厚，呈軟組織腫塊狀，病灶輕度強化，邊緣可見包繞腫瘤的血管，近端腸管呈動脈瘤樣擴張。2例神經鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前，囊變、壞死明顯，1例侵達椎管內形成啞鈴狀，密度不均，輕度強化。1例去分化脂肪肉瘤CT表現為腹盆腔內巨大鑄型腫塊，腸管被推移，病灶內可見不均勻脂肪灶及實性成分，并浸潤右側髂肌并包繞血管。1例29歲男性病人韌帶樣型纖維瘤病CT表現為境界不清，形態不規則的實性腫塊，其內少許囊變，腫塊沿右側盆壁生長，實性部分輕度強化，CT誤診為精原細胞瘤。MRI表現為長T1WI信號，T2WI脂肪抑制序列可見斑片狀短T2WI低信號，增強掃描不均勻強化，MRI誤診為胃腸道間質瘤（圖2）；1例男性病人惡性孤立性纖維瘤MRI表現為左側髂肌旁境界清楚的實性腫塊，可見包膜及少許囊變壞死，腫塊呈等T1WI、等T2WI信號為主，強化不明顯。1例輸尿管癌CT表現為左側輸尿管下端管腔內實性腫塊，腫塊周圍有液性密度，增強掃描腫塊明顯強化，左腎及輸尿管積水。1例脊索瘤MRI表現為骶前巨大不規則實性腫塊，臨近骶骨骨質破壞。1例盆腔膿腫病人臨床有發熱及白細胞增高病史，CT表現為類圓形囊性包塊，囊壁厚薄不一，腫塊與周圍組織分界欠清，增強掃描囊壁輕度強化；另1例CT表現為厚壁囊性腫塊，其內可見纖細分隔，未見周圍組織粘連，增強掃描囊壁強化，CT誤診為卵巢囊腺瘤。2例淋巴管囊腫，CT表現為跨腹盆腔生長的單囊薄壁腫塊，呈水樣密度，沿腸管及周圍組織間隙呈“爬行式生長”。1例表皮樣囊腫MRI表現為盆腔內邊界清楚的囊性包塊，囊壁菲薄，呈不均質T1WI低信號、T2WI脂肪抑制序列高信號，其內可見線狀短T2WI信號，DWI呈高信號，ADC呈低信號，MRI診斷正確（圖3）。另1例表皮樣囊腫CT表現為骶骨前方不均質囊性包塊，CT誤診為囊性神經鞘瘤。1例血腫病人既往有盆腔手術史，腫塊體積較大，MRI表現為短T1WI，短T2WI信號，MRI診斷正確。

3 討論

本研究中盆腔非生殖系統來源腫塊包括消化系統、腹膜外間葉組織、泌尿系統和骨胳系統等。病變性質為囊腫、膿腫、血腫及腫瘤等多種類型。為提高對非生殖系統來源腫塊的認識和減少誤診率，本研究探討了該類腫塊CT及MRI影像表現特征，為臨床提供重要的參考依據。

圖1 女性，63歲，高風險小腸間質瘤伴出血：A和B為CT示腫塊呈囊實性，與腸管相通，增強掃描實性部分明顯強化；C為T1WI示腫塊內見斑片狀稍高信號（箭頭）；D和E為T2WI脂肪抑制序列，腫塊信號不均，與腸管關系顯示不清，可見盆腔積液

圖2 男性，29歲，韌帶樣纖維瘤瘤?。篈為T1WI示腫塊位于盆腔右側；B為T2WI脂肪抑制序列可見病灶內斑片狀低信號纖維成分及少許壞死囊變；C為增強掃描不均勻強化

圖3 女，42歲，表皮樣囊腫：A為T1WI示腫塊位于骶前，呈囊性低信號；B為T2WI脂肪抑制序列呈高信號，內見線樣低信號；C和D示3D ADC呈低信號，DWI呈高信號；E為增強掃描無明顯強化

3.1腫塊定位診斷明確腫塊位置及其與周圍組織的關系，可以幫助判斷組織來源并縮小鑒別診斷范圍。（1）本組5例小腸間質瘤，與腸道關系密切，具有可靠的消化道來源征象，術前診斷均準確。1例小腸間質瘤MRI誤診，誤診原因是腫塊巨大，信號混雜伴盆腔內較多積液，腫塊與腸道關系顯示不清，未能準確定位。1例小腸淋巴瘤腸管壁節段性增厚，腔內軟組織腫塊伴腸腔動脈瘤樣擴張，定位診斷不難，但需與間質瘤鑒別，二者在病灶累及范圍，強化方式及病灶周圍淋巴結腫大情況方面具有特征性差異［3-4］。文獻報道血管造影找到來源于腹腔動脈、腸系膜上、下動脈的供血動脈或引流靜脈對小腸來源腫瘤具有重要的診斷價值［2，5］，但本組病例中并未見到此征象。（2）腫瘤靠近盆壁、髂腰肌或骶前提示腫瘤可能來源于腹膜外間葉組織或神經源性腫瘤［6］，本組1例惡性孤立性纖維瘤位于左側髂肌旁，1例韌帶樣纖維瘤靠近右側盆壁，2例神經鞘瘤分別位于脊柱旁和骶前。（3）對于盆腔非生殖源性腫塊的診斷，我們常常需要仔細尋找和分析生殖系統器官的正常結構是否存在，以排除生殖系統來源病變。本組1例盆腔膿腫CT表現與卵巢囊腺瘤相似，且因雙側卵巢結構顯示不清而誤診。多數盆腔腫塊根據其位置、與周圍組織的關系及主要血供來源，不難得出正確的診斷［6］。

3.2腫瘤組織類型的判斷（1）腫塊內部典型特征對判斷腫瘤類型具有重要價值。1例去分化脂肪肉瘤呈現特有的脂肪成分，并向臨近侵犯。1例韌帶樣纖維瘤對照其病理結果及MRI表現，T2WI高信號區代表纖維細胞及成纖維細胞密集區域，此區域可見明顯強化，T2WI低信號區域代表膠原纖維，強化不明顯。文獻報道［7-9］，腫瘤在多序列存在低信號，且低信號分布于腫瘤邊緣對韌帶樣纖維瘤病具有一定的特異性。孤立性纖維瘤血供豐富，根據所含膠原纖維及細胞成分比例的不同，MRI信號表現多樣［10］，本組1例惡性孤立性纖維瘤腫塊內以膠原纖維成分為主，細胞及血管成分少，故呈等T1WI、等T2WI信號為主，強化不明顯。但僅憑影像學表現，診斷其細胞類型仍較困難［11-13］。表皮樣囊腫因其內容物及比例不同，信號多變，囊液通常不均質，DWI序列呈高信號是與其他囊性病變鑒別的主要依據。MRI對顯示表皮樣囊腫內容物較CT更具優勢［14］。表皮樣囊腫臨床上需要手術切除，因為它有惡性傾向和繼發感染的可能，因此術前正確診斷非常重要［15-16］。（2）應密切結合臨床病史。病人年齡、臨床表現、實驗室檢查及既往病史對盆腔腫塊的診斷與鑒別診斷也至關重要。本組1例盆腔膿腫病人有發熱及白細胞增高病史，1例血腫病人有既往盆腔手術史，再結合其影像學表現，可以提高診斷的信心及準確性。

盆腔非生殖源性腫塊來源多樣，且部分腫塊影像表現缺乏特異性。影像科醫師要做出準確診斷或在診斷細胞類型困難時，至少精確定位及準確判斷病變的良惡性，需要注意以下幾點：（1）仔細辨認子宮、卵巢及前列腺等生殖器官正常結構是否存在，腫塊與它們的邊界是否清楚。如果考慮非生殖源性腫塊，需仔細辨認腫塊相聯系的血管及其與脊柱、腸管等的關系，對腫塊準確定位。（2）腫塊內部特征性征象，如脂肪瘤及畸胎瘤含脂肪成分；表皮樣囊腫、膿腫的囊液DWI呈高信號；韌帶樣纖維瘤及孤立性纖維瘤根據其內部膠原纖維含量，T2WI呈不同程度等、低信號，且強化不明顯；腫塊內含有氣體或氣液平，需考慮腸道來源腫塊或膿腫。（3）腫塊的良惡性診斷。腫塊信號或密度不均，形態不規則，侵犯周圍組織或血管，遠處器官及淋巴結轉移都是診斷惡性的重要指標，但腫塊增強是否均勻對良惡性診斷幫助不大［6］。（4）密切結合病人臨床資料，可以對診斷有提示和幫助作用。