肌松程度對機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術病人早期術后恢復的影響

陳珂，王青，李元海

作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科，安徽 合肥 230022

機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術（RALRP）是目前正在被廣泛采用，并且成為前列腺根治術的金標準，其主要優勢在于損傷小、出血少，病人術后恢復快以及能夠縮短住院天數，并且在各種手術中廣泛應用［1-2］。由于其機械臂較多，為了保證清晰的手術視野，RALRP需要在二氧化碳氣腹和Trendelenburg體位下進行。長時間的腹腔鏡手術尤其是否采用深度肌松尚無定論［3］。本研究探討深度肌松和中度肌松對RALRP病人早期術后恢復的影響，為該類病人肌松藥合理使用提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017年3月至2018年3月安徽醫科大學第一附屬醫院擇期性行RALRP病人40例，年齡范圍為54～85歲，體質量指數（BMI）18～27 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，采用隨機數字表法分為兩組：中度肌松組（M組）20例和深度肌松組（D組）20例。排除標準：合并嚴重的心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝腎功能障礙；有中樞神經系統疾病、心理疾病及腦血管疾病、不能進行語言交流及術中出血量大于800 mL的病人及使用阿托品或新斯的明禁忌者。病人及其近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2方法所有病人均未術前用藥。入室后，常規進行有創血壓，心電圖、血氧飽和度（SpO2）監測。同時行腦電雙頻指數（BIS）及肌松（TOF）監測。麻醉誘導依次靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度 1.5 μg/mL，調節幅度 0.3 μg/mL，舒芬太尼0.5 μg/kg，待病人BIS＜60，給予靜脈注射順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，T1達到最大抑制程度時行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg。麻醉維持采用血漿靶控丙泊酚持續輸注，維持BIS在45～55之間。靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，根據血壓、心率和BIS調整麻醉深度。當病人心率（HR）＜50次/分，持續1 min，給予阿托品0.25 mg；收縮壓（SBP）＜80 mm Hg或舒張壓（DBP）＜50 mmHg，給予麻黃堿6 mg。平均動脈壓（MAP）＞基礎值130%或血壓（BP）＞180/95mmHg時靜注尼卡地平0.2 mg；HR＞120次/分時靜注艾司洛爾10 mg；必要時重復以上操作。術畢所有病人采用多模式鎮痛，手術切口采用羅哌卡因浸潤麻醉，手術結束前20 min兩組病人靜脈注射非甾體類藥物后完善術后鎮痛，給予阿扎司瓊20 mg預防術后嘔吐。所有病人送入麻醉后恢復室（PACU），達到拔管指征即拔除氣管導管后將病人送回病房。

1.3肌松監測及調控采用TOF-Watch SX加速度儀（Organon公司，荷蘭）監測肌松，加速傳感器固定于非輸液側手拇指掌側，皮膚表面電極置于前臂尺側近腕部，采取保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32～34 ℃［4］。M組采用肌松（TOF）模式監測肌松，電流50 mA，持續0.2 ms，頻率2 Hz，串間隔15 s。待TOF從0到1出現后開啟微泵，持續輸注順式阿曲庫銨1 μg·kg-1·min-1，使TOF維持1～2，若TOF＜1則暫停泵注，直到TOF≥1后繼續泵注，若TOF＞2，則以5 μg·kg-1·min-1的速率增藥，直到TOF≤2后繼續以1 μg·kg-1·min-1速率泵注。D組首先采用TOF模式，在T1消失后采用PTC模式繼續監測肌松，PTC采用1個持續5 s、頻率為50 Hz的強刺激，間隔3 s后有15個頻率為1 Hz的單刺激，記錄單刺激能夠引出的肌顫搐個數即為PTC計數。插管后為迅速達到深度肌松，先持續輸注順式阿曲庫銨5 μg·kg-1·min-1，待PTC≤2后改以2 μg·kg-1·min-1速度維持，若PTC＜1則暫停泵注，直到PTC≥1后繼續泵注，維持速度照舊，若再次出現PTC＞2，以5 μg·kg-1·min-1速率增量，直到再次達到目標值。記錄及調控時間間隔均為6 min。

1.4觀察指標由同一位有腹腔鏡手術經驗泌尿外科醫生完成手術，充分滿足手術視野和操作（優：手術視野清晰，出色的手術操作空間；良：手術視野及操作空間較好，但不是最佳），并給予評價［5］，記錄平均氣腹壓（氣腹壓得初始設置為10 mmHg，最高為15 mmHg，每隔30 min記錄1次，手術結束計算其平均值為平均氣腹壓力）、記錄氣道壓（Trendelenburg體位和氣腹時氣道峰壓和氣道平臺壓，15 min記錄一次）、TOF比值（T4/T1比值）恢復至0.7的時間、拔除氣管導管時間，出PACU的評分和時間，術后第1天肩部疼痛評分（VAS評分）。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據，計量資料采用±s表示，使用獨立樣本t檢驗進行比較，計數資料的構成比用例數（%）表示，組間構成比用連續性校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般情況和術中情況的比較所有病人均在機器人輔助腹腔鏡下完成手術，兩組一般情況、手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。除了順阿曲庫銨使用量D組明顯多于M組（P＜0.05）外，兩組術中鎮痛藥和靜脈麻醉藥物使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組）一般情況和術中情況比較/xˉ±s

2.2兩組平均氣腹壓力、氣道峰壓和氣道平臺壓比較術中D組平均氣腹壓力、氣道峰壓和氣道平臺壓均低于M組（P＜0.05）。見表2。

表2 機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組）平均氣腹壓，氣道峰壓和氣道平臺壓比較/（mmHg，xˉ±s）

2.3兩組手術條件比較在手術醫生術后對兩組病人手術條件的評價中，手術條件為“及格”的僅在M組且只有1人，其余均為優、良，故將此人合并到“良”，經連續性校正χ2檢驗，兩組手術條件比較差異無統計學意義（χ2＝0.625，P＝0.429），見表3。

表3 機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M）組手術條件比較/例（%）

2.4兩組肌松指標、拔管時間、PACU停留時間及肩部疼痛評分比較兩組氣管導管拔除時間和PACU駐留時間差異無統計學意義（P＞0.05）；TOF恢復至0.7的時間D組明顯延長于M組（P＜0.05），術后第1天，術后肩部疼痛VAS評分D組明顯低于M組（P＜0.05）。見表4。

表4 機器人輔助腹腔鏡下前列腺根治術40例深度肌松組（D組）和中度肌松組（M組）肌松指標、拔管時間、PACU停留時間及肩部疼痛的評分比較/xˉ±s

3 討論

本研究發現中度深度肌松能對機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術提供較好的手術條件，但深度肌松能夠明顯降低術中胸內壓力和平均腹內壓，降低術后肩部疼痛的發生，同時病人術后拔管時間及PACU駐留時間無明顯變化。

神經肌肉阻滯阻滯后RALP能夠通過松弛腹壁肌肉，防止突發性肌肉收縮，改善手術條件，但深度肌松可能導致術后殘余肌松，延遲呼吸功能恢復，從而增加反流誤吸的風險。高氣腹壓容易導致血流動力學和呼吸的劇烈波動，導致術后心肺并發癥。腹腔鏡手術常規實施深度肌松，目前任存在爭議，Madsen等［6］的綜述表明，幾項臨床研究證實深度肌松可改善術野顯露程度及病人預后，同時Kopman和Naguib［7］則認為目前無強有力的證據支持深度麻醉優于中度肌松。本研究發現，深度肌松與中度肌松在病人拔除氣管導管及出PACU的時間，兩組間差異無統計學意義。Bruintjes等［3］研究發現于中度肌松相比較，深度肌松不僅可優化腹腔鏡手術中視野的暴露，又利于低腹壓實施，還可降低麻醉恢復后疼痛程度，而可否降低術中并發癥的發生，改善術后轉歸，有待進一步研究。該研究和本實驗研究的部分結果相似，同時本也研究發現，深度肌松組術后肩部疼痛的評分明顯降低，其可能原因降低腹壁壓力使腹壁松弛，從而減輕因氣腹壓力升高導致的腹部牽拉引起的疼痛。

本研究采用肌松監測下指導肌松藥的使用，能夠根據手術的進程維持不同肌松程度，從而為病人早期拔管及縮短PACU駐留時間提供實時的數據。同時我們也發現病人氣道壓力同時能明顯降低，從而改善病人圍手術期肺部并發癥的發生。由于RALP手術中需要長時間Trendelenburg體位和CO2氣腹從而導致病人呼吸道阻力增加，胸內壓力增加，同時導致氣道峰壓和平臺壓增高［8］。本研究發現，深度肌松能夠降低呼吸道阻力，從而術中呼吸狀況，其可能的原因是胸廓內肌肉深度肌松后改善呼吸做功。

本研究發現TOF比值恢復至0.7時間有差異，但拔管時間和出PACU時間兩組差異無統計學意義。其可能原因是深度肌松后，需要的麻醉鎮靜藥物和鎮痛藥物可能會減少使用，減少病人圍手術期鎮靜藥物的使用。這些研究在本文中未進行，需要進一步研究。我們前期研究也發現BIS聯合肌松監測用于老年病人的麻醉管理，能為手術提供合適的麻醉深度并將病人的學流動學和氣道壓波動維持在穩定范圍，同時也能合理術中全麻藥物的使用，減少不必要麻醉藥的使用，改善病人的預后［9］。

綜上所述，深度肌松對機器人輔助下腹腔鏡前列腺癌根治術能夠降低術中和術后的風險，促進病人早期康復。