超早期康復護理對高血壓腦出血病人預后的影響

陳紅梅

作者單位：中國科技大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）神經內科，安徽 合肥 230001

近年來隨著我國人口老齡化到來，心腦血管疾病病人的比例和數量呈現逐年上升趨勢［1］，其中高血壓腦出血（HCH）作為臨床高血壓病中最為嚴重的并發癥，其發病是由于病人在長期腦血壓以及腦動脈血管病變的作用下，使得腦血管小動脈發生破裂引起的出血性疾病［2］。由于該病發生較為突然且臨床表現形式多樣，同時病情進展迅速，若未得到及時救治則會造成神經系統不可逆損傷，因此具有較高的致殘和致死率，嚴重影響病人的生活質量［3］。本研究特針對高血壓腦出血病人提出超早期康復護理介入干預，以了解對肢體運動功能和生活能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取安徽省立醫院2016年8月至2017年6月收治的40例HCH病人作為研究對象，納入標準：①均于發病24 h內入院，發病前有明確高血壓史；②符合高血壓腦出血的診斷標準［4］；③年齡40～80歲，且高血壓史超過5年以上；④病人及家屬均被告知本研究并簽署知情同意書。排除標準：嚴重肝腎功能異常、腦干出血致四肢癱瘓者、昏迷或意識功能障礙、原發性腦室出血、既往腦卒中病史、顱內動脈畸形或顱內腫瘤、已形成腦疝以及嚴重精神疾病導致無法正常溝通交流者。

表1 高血壓腦出血40例觀察組和對照組一般資料比較

其中2017年1月前接受臨床常規康復護理的對照組，2017年1月后給予超早期康復護理干預的20例病人作為觀察組。其中對照組中男12例，女8例，年齡范圍為44～78歲，年齡（56.23±8.41）歲，高血壓史（10.63±2.38）年，出血部位：基底結節14例，顳頂枕葉出血4例，顳葉出血2例，均給予臨床常規康復護理；觀察組病人中男14例，女6例，年齡范圍為45～76歲，年齡（55.80±8.75）歲，高血壓史（9.98±2.45）年，出血部位：基底結節13例，顳頂枕葉出血4例，顳葉出血3例，均給予超早期康復護理介入。兩組病人在以上性別、年齡、高血壓史、出血部位、出血側別、出血量以及NIHSS評分等一般資料均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2護理方法兩組病人確診入院后均積極控制血壓、血糖，給予脫水降顱內壓、腦保護劑量、糾正水電解質平衡紊亂、防治并發癥等基礎治療，其中對照組均給予臨床常規康復護理，如進行常規性功能鍛煉、對肢體進行主動性或被動性活動、對病人進行健康教育、飲食和藥物指導、心理護理干預、呼吸道以及口腔護理等；觀察組病人均在基礎治療病情穩定的48 h后給予超早期康復護理介入，循序漸進的開展相應的康復訓練及康復護理。具體內容如下。

1.2.1成立護理干預小組 科室成立了超早期康復護理介入小組（以下簡稱“小組”），小組組長由科室護士長擔任，主要負責護理干預的溝通、協調、監控與指導；另選拔4～6名科室從業資歷深、臨床經驗豐富、親和力好、溝通及表達能力突出且有一定心理專業基礎的護師、護士作為組員，主要負責超早期康復護理的實施。小組通過多輪討論明確了高血壓腦出血病人超早期康復護理干預內容及實施細則，同時整理形成了與之匹配的相關評估量表。所有成員均參加了護患溝通技巧、高血壓腦出血發病機制、超早期康復護理方法及技能操作等培訓，且均理論及操作技能考核通過后方可上崗。

1.2.2超早期體位護理 病人入院后第一時間由小組專業護士幫助病人取個體舒適體位，如仰臥位、患側臥位或健側臥位，但為了牽張軀干，減少痙攣，提高病人患側自身感覺的輸入，應盡可能的鼓勵并幫助病人取患側臥位，即先將病人患側肩胛帶輕緩前伸并輕拉出肩關節，期間避免受壓而造成病人疼痛，其次外展、外旋手臂，分別伸展肘關節及手指，采用軟枕墊高腰背部；最后分別向前屈曲健側下肢、患側下肢，兩側下肢間以軟枕隔開。

1.2.3超早期語言功能干預 在病人意識清楚情況下，鼓勵病人及早進行簡單的發音訓練，如唇齒音和舌前音訓練，該項訓練可以促進病人唇、舌、軟腭、喉及周邊肌肉的協調運動。

1.2.4床上功能訓練指導 病人發病后24～48 h待病情基本穩定后即可開展床上功能康復訓練，如患側肢體關節的被動訓練，每次0.5 h，每天2～3次，動作應輕、緩，避免暴力，活動時先近心端關節，后至遠端關節，各關節每次活動8～10次，活動范圍盡可能的以正常人活動范圍標準活動到位。為了盡快過渡到輔助主動運動及主動運動，臨床可依據病人個體恢復情況及早開展誘發肢體的主動性活動，以增加病人本體多種感覺刺激，提高其感覺反饋。如肩前屈運動：病人取仰臥位，雙掌相觸，患側肢體拇指置上，手指交叉相握，利用肩臂帶動伸直肘并做肩前屈全范圍運動，同時由專業護士對病人患側肢體進行按摩、敲打、拿捏以反饋刺激病人大腦；如以健側翻身、起坐的床上轎式運動等。該階段的康復訓練以預防痙攣、防止并發癥為主，同時為后期主動性康復訓練打下基礎。

1.2.5心理護理 與病人深入溝通建立良好的護患信任關系，觀察病人情緒變化，了解病人不良情緒來源及表現，針對性的為其制定心理支持干預方案。如對心中郁結病人，可采用溫柔性語言引導其述說，通過傾聽與其達成情感共鳴，合理滿足病人的需求；對于緊張、恐懼病人給予鼓勵；對于情緒悲觀病人可與病人家屬一同對病人進行針對性的心理疏導，幫助病人回憶生活中具有重要意義的事件并給予正面性的語言評價，幫助病人建立積極向上的生活態度，提高病人康復訓練的依從性。

1.3觀察指標及評價標準采用簡式Fugl-Meyer（FMA）量表［5］對兩組病人護理干預前、護理干預后2個月的肢體運動功能進行評價，量表共包括上肢為33項，下肢17項，每項2分，總分100分，得分越高說明病人的運動功能恢復越好；其中嚴重運動障礙（Ⅰ級）：FMA評分＜50分；明顯運動障礙（Ⅱ級）：FMA評分≥50，但≤84分；中度運動障礙（Ⅲ級）：FMA評分≥85，但≤95分；輕度運動障礙（Ⅳ級）：FMA評分≥96，但≤99分。

采用日常生活活動能力（ADL）評分法中的巴氏指數（Barthel指數）［6］對兩組病人護理干預前、護理干預后2個月的日常生活能力進行評價。量表主要包括洗澡、修飾、進餐、穿衣、用廁、大小便控制、上下樓梯、床椅移動、平地走等內容，總分100分，分值越高說明病人日常生活能力越好，其中ADL＞60分視為良，病人生活自理能力較好，能基本自理；以ADL＞41，但≤60分視為中，病人生活自理能力不強，需要幫助完成；以ADL＞20，但≤40分視為差，病人生活自理能力較弱，依賴明顯［7］。

上述2項量表均在國內外相關研究中獲得了廣泛應用，其信效度也獲得了認可。本研究在實施前專門就上述2項量表展開預試驗，結果顯示量表各維度Cronbach’sα系數均＞0.84，信度均＞0.87，符合本研究使用要求。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0版軟件對本次研究數據進行統計分析。計數資料以例及率表示，組間比較進行χ2檢驗；計量數據使用±s表示，并進行t檢驗（組間為成組t檢驗，組內為配對t檢驗）；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組護理干預前后FMA評分及評級比較兩組護理干預后2個月的FMA評分均較干預前顯著改善，干預后觀察組的FMA評分及評級均明顯優于對照組，均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組護理干預前后ADL評分及評級比較兩組護理干預后2個月的Barthel指數均較干預前顯著提高，干預后觀察組病人的Barthel指數及ADL評級均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

HCH病人由于腦部出血的緣故，導致腦實質部位受到嚴重損傷，因此導致中樞神經系統發生變性壞死，使得病人出現諸如頭暈頭痛、意識淡漠或模糊、運動、感覺以及語言功能的喪失，嚴重制約病人的術后恢復和生活質量。研究指出針對HCH病人給予康復護理，能夠顯著改善其預后，一般認為HCH病人在術后3個月內實施康復訓練效果顯著［8］。但王天舒等［9］的在研究中就提出待HCH病人生命體征穩定后、意識清晰且癥狀不再繼續惡化后便給予超早期康復訓練，這對促進病人的運動功能以及生活質量都起到積極的促進作用，本研究的開展便是基于此而進行，因此符合臨床需要，具有參考性和指導性。

表2 高血壓腦出血40例觀察組和對照組護理干預2個月前后FMA評分及評級比較

表3 高血壓腦出血40例觀察組和對照組護理干預2個月前后ADL評分及評級比較

本研究中護理人員通過超早期體位護理和語言功能干預［10］，其目的在于不斷增強和鞏固病人中樞神經的感覺信息，充分激發和發揮中樞神經的代償功能；此外護理人員還加強了對觀察組病人進行床上功能的訓練指導［11］，這一方面能夠激發中樞神經系統敏感度，有效預防由于長期臥床而導致的身體機能衰退；另一方面通過積極的、準確的康復訓練促進癱瘓部位的血液流動，使得損傷部位的神經獲得營養支持；再者通過康復訓練使得原本因疾病而休眠的突觸被重新激活、活化、修復和再生，因此對腦組織的功能恢復和重組起到有效促進作用。故本研究中不僅兩組護理干預后2個月的FMA評分均較干預前顯著改善，而且干預后觀察組的FMA評分及評級均明顯優于對照組；這充分說明早期康復對HCH病人的肢體運動功能起到積極的改善作用。

此外在研究中護理人員還針對性地實施積極的心理護理［12］，這是因為HCH病人由于受到疾病的困擾多伴有較為嚴重的心理負性情緒，主要表現為焦慮、抑郁、苦悶甚至產生輕生意圖，嚴重影響治療效果和預后恢復。因此在實施超早期的康復訓練指導過程中，輔以必要的心理護理，使得病人能夠更加自信、更加積極的參與和配合到康復訓練計劃中，確保了治療效果和生活質量的提高，這在本研究表3結果中獲得了證實，并且在韓華等［13］的研究中也獲得了相一致的結果；故超早期康復護理介入對HCH病人的效果值得肯定。

綜上所述，臨床上針對HCH病人給予超早期康復護理介入，不僅能夠顯著改善其術后肢體運動功能的恢復，而且還會顯著提高病人術后的生活能力，因此值得臨床推廣應用。