黃菟益腎顆粒治療特發(fā)性膜性腎病臨床療效及對尿足細胞糖萼蛋白的影響

屈云 李小會 劉爭輝 郭愛華

摘要：目的? 觀察黃菟益腎顆粒治療特發(fā)性膜性腎病（IMN）患者的臨床療效及對尿足細胞糖萼蛋白（PCX）水平的影響，探討其作用機制。方法? 選擇IMN患者124例，采用分層隨機法分為對照組60例和治療組64例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療;治療組在此基礎(chǔ)上予黃菟益腎顆粒，每日1劑，早晚溫服。均3個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。比較2組臨床療效，觀察2組治療3、6個月24 h尿蛋白定量（24 h-upro），血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）及尿PCX水平。結(jié)果? 治療組總有效率為87.50%（56/64），對照組為71.67%（43/60），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療組對中量蛋白尿、小量蛋白尿患者的緩解程度優(yōu)于對照組（P<0.05，P<0.01）。與本組治療前比較，2組治療3、6個月24 h-upro、尿PCX水平明顯下降，2組治療6個月血清TP、ALB水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01）;2組治療3、6個月比較，治療組24 h-upro、尿PCX水平低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 黃菟益腎顆粒可顯著降低IMN患者尿蛋白水平，升高血清蛋白，其作用機制與減輕足細胞損傷相關(guān)。

關(guān)鍵詞：黃菟益腎顆粒;特發(fā)性膜性腎病;足糖萼蛋白

中圖分類號：R272.969.2??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0026-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Huangtu Yishen Granules on idiopathic membranous nephropathy （IMN） patients and its effect on urinary podocyte marker protein podocalyxin （PCX）. To explore its mechanism of action. Methods Totally 124 IMN patients were randomly divided into control group （60 cases） and treatment group （64 cases）. The control group was treated with routine Western medicine， while the treatment group was added with Huangtu Yishen Granules， one dosage daily， morning and evening. One treatment course for both groups lasted for three months， for two courses. The total effective rate， 24 hours urinary protein （24 h-upro）， serum total protein （TP）， albumin （ALB） and urinary PCX were observed after 3 and 6 months of treatment. Results The total effective rate was 87.50% （56/64） in the treatment group and 71.67% （43/60） in the control group. The treatment group was significantly better than the control group （P<0.05）. The treatment group was better than the control group in the patients with moderate proteinuria and small amount of proteinuria （P<0.05， P<0.01）. Compared with before treatment， the levels of 24 h-upro and urinary PCX in both groups significantly decreased after 3 and 6 months of treatment. The levels of serum TP and ALB in both groups significantly increased after 6 months of treatment， with statistical significance （P<0.05， P<0.01）. The levels of 24 h-upro and urinary PCX in the treatment group were lower than those in the control group after 3 and 6 months of treatment （P<0.05）. Conclusion Huangtu Yishen Granules can

膜性腎病是以腎小球上皮下免疫復合物沉積、基底膜彌漫增厚為特征的疾病，排除繼發(fā)性因素，病因仍不明確者稱為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）。IMN發(fā)病機制尚未明確，免疫復合物形成啟動腎損傷是主要因素[1]。近年來，IMN發(fā)病率持續(xù)升高[2]。目前西醫(yī)治療包括利尿消腫、調(diào)脂、抗凝、降壓、減少尿蛋白及免疫抑制劑等，但仍有30%～40%患者因蛋白尿持續(xù)未能緩解而進展至終末期腎衰竭[3-5]。杜雨茂教授以水陸二仙丹和當歸芍藥散加黃芪等化裁成黃菟益腎方[6-9]。本研究采用黃菟益腎顆粒治療IMN，觀察其臨床療效及對足細胞糖萼蛋白（podocalyxin，PCX）的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2014年6月-2017年11月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院及門診IMN患者128例。采用分層隨機法分為對照組和治療組各64例，對照組因自行服用其他中藥脫落4例。對照組男性42例，女性18例;年齡17～72歲;病程2～55個月。治療組男性44例，女性20例;年齡18～70歲;病程3～58個月。2組年齡、病程、24 h尿蛋白定量（24 h-upro）、病理分期比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準（SZFYIEC-PJ-2014年第[03]號）。

1.2? 診斷標準

經(jīng)腎活檢病理（光鏡、電鏡及免疫熒光）檢查確診為IMN[10]。24 h-upro<1.0 g/d為小量蛋白尿，1.0 g/d≤24 h-upro≤3.5 g/d為中量蛋白尿[11]。

1.3? 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準;②年齡18～72歲，性別不限;③腎功能正常;④患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標準

①繼發(fā)性膜性腎病，如狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及腫瘤、慢性乙型肝炎;②近期有嚴重感染、心腦血管疾病;③哺乳期或妊娠期婦女。

1.5? 治療方法

2組均予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食;并予鹽酸貝那普利片（北京諾華制藥有限公司，5 mg/片）2～4片，每日1次，口服，或厄貝沙坦片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，150 mg/片]1～2片，每日1次，口服，保持血壓低于130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;水腫、血脂高者予常規(guī)利尿消腫及降脂治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予黃菟益腎方加減（四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司，顆粒劑）。黃菟益腎方組成：黃芪30～60 g，菟絲子15～25 g，炒芡實30～50 g，炒金櫻子15～30 g，赤芍10～15 g，當歸10～15 g，土茯苓20～30 g，麩炒白術(shù)15 g。脾虛甚加黨參10～15 g，茯苓15～20 g;瘀血甚、高凝狀態(tài)加烏梢蛇8～10 g。每日1劑，沸水沖服，早晚各1次。2組均3個月為1個療程，共治療2個療程。

1.6? 觀察指標

1.6.1? 24 h尿蛋白定量及肝功能

于治療3、6個月檢測24 h-upro;每月檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）含量。

1.6.2? 尿足細胞糖萼蛋白

于治療前及治療3、6個月，留取患者清晨清潔中段尿10 mL，2500 r/min離心10 min后取上清液，-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩LISA檢測尿PCX。嚴格按照試劑盒（天津安諾瑞康生物技術(shù)有限公司）說明書操作。

1.7? 療效標準

參照《KDIGO腎小球腎炎臨床實踐指南》[12]制定療效標準。完全緩解：24 h-upro<0.3 g/d，間隔至少1周2次達標，伴有血清ALB正常;部分緩解：24 h-upro<3.5 g/d，且較峰值下降至少50%，間隔至少1周2次達標，血清ALB正常或改善;無效：未達到上述標準。

1.8? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

—x±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組臨床療效比較

治療組總有效率為87.50%（56/64），對照組為71.67%（43/60），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2? 2組不同蛋白尿水平總有效率比較

治療組對小量蛋白尿、中量蛋白尿總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05，P<0.01），其降低中量蛋白尿的療效較對照組更為顯著（P<0.01）。見表3。

2.3? 2組不同時點24 h尿蛋白定量及肝功能比較

與本組治療前比較，2組治療3、6個月24 h-upro明顯下降，2組治療6個月血清TP、ALB水平明顯升高（P<0.05，P<0.01）;2組治療后同一時點比較，治療組24 h-upro低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4? 2組不同時點尿足細胞糖萼蛋白水平比較

與本組治療前比較，2組治療3、6個月尿PCX水平明顯下降（P<0.05，P<0.01）;2組治療3、6個月比較，治療組尿PCX水平低于對照組（P<0.05，P<0.01）。見表5。

3? 討論

IMN是以病理診斷命名的疾病，其確診需經(jīng)腎活檢并排除繼發(fā)性膜性腎病。腎小球濾過膜由內(nèi)向外依次由毛細血管內(nèi)皮細胞、基底膜和足細胞。作為腎小球濾過膜的最后一道屏障，足細胞的完整結(jié)構(gòu)和良好功能對維持濾過膜功能具有重要作用。足細胞損傷幾乎參與了所有腎小球疾病蛋白尿的發(fā)生及進展[13-14]。研究認為，IMN是自身免疫性足細胞病[15]，以腎小球足細胞損傷為主，因免疫復合物沉積于腎小球基底膜，活化補體，形成C5b-9膜攻擊復合物，損傷足細胞，導致足細胞骨架破壞、足突融合或消失，甚至足細胞脫落，腎小球濾過屏障破壞，產(chǎn)生大量蛋白尿。

PCX是一類聚陰離子唾液酸黏蛋白，分子量150～170 kD，由足細胞合成，位于足細胞頂膜區(qū)，是足細胞上高度分化的特異性標志蛋白，帶負電荷，以維持腎小球濾過膜的電荷屏障，防止帶負電荷的蛋白質(zhì)漏至原尿中，有保持足細胞骨架、阻止壁層上皮細胞黏附于足細胞等作用[16]。當足細胞損傷時，PCX從頂膜區(qū)脫落至腎小囊中，排泄到尿液，故PCX為檢測腎小球疾病足細胞損傷的標志分子[17]。研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷后，尿沉渣中PCX含量升高[18];尿PCX含量與尿蛋白呈正相關(guān)，尿沉渣PCX水平可以反映糖尿病腎病的嚴重程度[19]。劉靜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，IMN患者尿液中PCX蛋白含量較健康對照組明顯增加;莊克生等[21]采用自擬芪藤通絡(luò)飲聯(lián)合他克莫司治療IMN 50例，發(fā)現(xiàn)治療后患者尿PCX水平較治療前及對照組（單用他克莫司）顯著降低。由此可見，定量、動態(tài)檢測尿液PCX水平，對了解IMN患者足細胞損傷程度和評價預后具有重要意義。

IMN屬中醫(yī)學“水腫”“腎風”范疇。患者常見水腫、倦怠乏力、腰痛或酸困、面色黯淡少華、舌質(zhì)淡邊有齒痕等，屬腎脾氣虛、水濕內(nèi)盛之證。脾虛清陽不升，精微下泄，可見蛋白尿，即“中氣不足，則溲為之變”;腎主封藏，腎氣不足，封藏失司，精微失守、下泄尿中。IMN病程中任一階段均與濕邪有關(guān)，濕邪蘊久化熱，或再感濕熱外邪，內(nèi)外相合，以致濕熱壅滯，膠著不化，阻礙三焦決瀆而加重水腫。若患者長期應用激素及免疫抑制劑，更易助濕生熱。因此，濕熱是本病的重要病因，也是導致病情反復發(fā)作、纏綿難愈的重要病理因素。瘀血阻絡(luò)亦貫穿于IMN病程始終，脾腎氣虛，行血無力，水停則氣滯，氣滯則血瘀。瘀血是本病病理產(chǎn)物，亦是加重病情、產(chǎn)生并發(fā)癥的重要因素。瘀血留著于體內(nèi)，干擾血水循環(huán)，阻滯三焦氣化道路，“血不利則為水”，故水腫持久不消。瘀血阻滯絡(luò)脈，精微不循經(jīng)充養(yǎng)全身而溢于脈外，可致蛋白尿頑固難消。臨床上患者常有高脂血癥、高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)血栓、栓塞并發(fā)癥，還可見到患者雙下肢水腫程度不對稱，或面唇色黯、舌淡黯或有瘀斑;IMN腎臟病理所見的上皮下免疫復合物沉積、基底膜增厚等變化，微觀辨證均屬于血瘀證。

杜雨茂教授結(jié)合本病本虛標實的病機特點，提出脾腎氣虛為本，濕熱瘀阻為標，濕熱膠著成瘀、濕熱瘀互結(jié)為本病重要病機環(huán)節(jié)[6-7]。據(jù)其“虛、瘀、濕、熱”的病機特點，提出了益腎健脾固精、活血化瘀、清熱利濕的治療原則。該方單用可減少尿蛋白，促進疾病緩解;聯(lián)合激素及免疫抑制劑可增效減毒，預防復發(fā)[6-9]。黃菟益腎方中黃芪益衛(wèi)固表、補氣升陽、利水消腫，菟絲子補陽固陰、固精縮尿，兩者共為君藥;麩炒白術(shù)健脾燥濕利水，芡實、金櫻子益腎滋陰、收斂固精，三者共為臣藥;當歸、赤芍養(yǎng)血行血、散瘀行滯，土茯苓健脾胃、強筋骨、利濕去熱、能入絡(luò)搜剔濕熱之蘊毒，三藥共為佐使，以活血利水、清熱除濕;全方補腎固精、健脾益氣、活血化瘀、清熱利濕，既顧護脾腎之虛，又祛瘀血、水濕、濕熱之邪。

本研究顯示，2組治療后尿蛋白量均明顯下降，但治療組尿蛋白減少更顯著，病情緩解更快，且黃菟益腎顆粒對中量蛋白尿效果更優(yōu)（P<0.01）。治療組治療3個月即能顯著降低患者尿PCX含量，治療6個月尿PCX下降更為顯著，提示該藥通過保護足細胞，減輕足細胞損傷而發(fā)揮腎保護作用。

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