柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用二則

沈艷莉 何心儀

摘要：柴胡桂枝干姜湯一般用于治療少陽病兼水飲內(nèi)停或津液損傷。本文結(jié)合案例二則，闡釋柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)，提出該方可治療膽熱脾寒、肝郁脾虛所致積聚腫塊，旨在拓展柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：柴胡桂枝干姜湯;膽熱脾寒;肝郁脾虛;積聚腫塊

中圖分類號：R249.7??? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）07-0117-03

Abstract： Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction mostly is considered to treat Shaoyang disease with the stagnation of body fluid or damage to body fluid. This article expounded the pathogenesis of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction through two medical cases， and proposed that it could treat the abdominal masses and lumps caused by gallbladder-heat and spleen-cold syndrome or liver stagnation and spleen deficiency syndrome， with a purpose to promote wider application of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction.

Keywords： Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction; gallbladder-heat and spleen-cold syndrome; liver stagnation and spleen deficiency syndrome; abdominal masses and lumps

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論·辨少陽病脈證并治》“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”，由“柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）”組成，煎服方法“上七味，以水一斗二升，煎取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服”。《傷寒論講義》認(rèn)為本方是治療少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)證[1]。唐容川《傷寒論淺注補(bǔ)正》說：“陽氣下陷，水飲內(nèi)動，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不升，故渴……陽遏于內(nèi)，不能四散，但能上冒，為頭汗出。而通身陽氣欲出不能，則往來寒熱……此皆寒水之氣，閉其胸膈腠理，而火不得外發(fā)，則返于心包，是以心煩。故用柴胡透達(dá)膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝樓、黃芩以清內(nèi)郁之火。”筆者經(jīng)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，逐漸理解和把握本方臨床適應(yīng)證，現(xiàn)結(jié)合案例介紹如下。

1? 典型病例

1.1? 硬化性膽管炎置管術(shù)后合并感染

案例1：患者，男，73歲，2017年8月15日主因“間斷發(fā)熱3周”就診。刻下：午后先惡寒，繼而發(fā)熱，伴周身酸楚，乏力，左脅肋脹滿，時有跳痛，腹脹，納食不振，胃脘怕涼，口干口苦，面色紫黯，白睛黃染，大便黏膩不爽、間斷呈灰白色，小便深黃色，舌淡黯，苔白厚膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈沉弦滑。既往史：白塞綜合征30余年，重度骨質(zhì)疏松3年，硬化性膽管炎1年，行膽管引流術(shù)4個月，引流管中引流液黃褐色、少量絮狀物。查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)13.28×109/L，中性粒細(xì)胞82.8%。C反應(yīng)蛋白（CRP）86.87 mg/L。尿常規(guī)示：尿膽紅素（BIL）+。肝功能示：總膽紅素（TBIL）114 ?mol/L，直接膽紅素（DBIL）66 ?mol/L，白蛋白31 g/L，前白蛋白128 mg/L，堿性磷酸脂酶（ALP）155 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）216 U/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）108 U/L，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）54 U/L。后引流管中引流液培養(yǎng)為產(chǎn)堿假單胞菌。西醫(yī)診斷：硬化性膽管炎引流術(shù)后合并感染。以繼續(xù)口服復(fù)方甘草酸苷片、多烯磷脂酰膽堿膠囊、熊去氧膽酸膠囊保肝及醋酸潑尼松片治療白塞綜合征，加頭孢美唑靜脈滴注抗感染。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。辨證：邪入少陽，膽熱脾寒，濕熱瘀阻。治法：和解少陽、清熱利濕、活血散結(jié)。方以柴胡桂枝干姜湯合三仁湯、茵陳蒿湯加減：柴胡9 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉15 g，黃芩9 g，牡蠣（先煎）30 g，苦杏仁9 g，豆蔻（后下）6 g，薏苡仁15 g，法半夏9 g，滑石30 g，淡竹葉9 g，厚樸6 g，茵陳30 g，酒大黃6 g，炒梔子6 g。9劑，每日1劑，水煎服。

2017年8月21日二診：患者無發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)7.70×109/L，中性粒細(xì)胞71.9%。CRP 18.69 mg/L。

2017年8月24日三診：患者無乏力，無左脅肋脹滿及跳痛，腹脹明顯減輕，納可，略口干，無口苦，面色黯紅、略有光澤，白睛無黃染，大便成形、灰白色明顯減少，小便淡黃色，引流液深黃色、無絮狀物，舌淡黯，苔中根薄白膩，舌底脈絡(luò)迂曲減輕，脈沉滑。守方加鱉甲（先煎）9 g加強(qiáng)軟堅散結(jié)，繼服18劑。

2017年8月28日四診：諸癥好轉(zhuǎn)。查肝功能示：TBIL 46.5 ?mol/L，DBIL 18.1 ?mol/L，白蛋白32 g/L，前白蛋白230 mg/L。

2017年9月11日五診：患者面色紅潤有光澤，略口干，余癥皆平。復(fù)查肝功能示：ALP 142 U/L，GGT 208 U/L，ALT 63 U/L，AST 38 U/L。

1.2? 乳腺腫塊

案例2：患者，女，70歲，2017年8月9日就診。2017年7月20日，患者洗澡時捫及左乳外上側(cè)有一腫塊、輕微疼痛，2017年7月25日外院檢查B超示“左乳外上象限可見一不均質(zhì)中等回聲團(tuán)，大小約3.3 cm×1.8 cm，邊界不清”，彩色多普勒血流成像（CDFI）示：其中可探及高阻動脈血流。提示：“左乳實(shí)性占位病變（美國放射學(xué)會推薦的‘乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)即BI-RADS分類：4類）”。腫物空芯針穿刺活檢病理組織學(xué)結(jié)果示：“穿刺乳腺組織，導(dǎo)管囊性擴(kuò)張，導(dǎo)管周纖維組織增生，局灶可見出血，散在慢性炎細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞聚集。本次檢查結(jié)果不支持惡性病變，建議3個月后復(fù)查。”刻下：左乳外上方穿刺點(diǎn)周圍可見大片皮下瘀斑，皮下可捫及似大棗形狀腫塊，觸之略有痛感、邊界不清、質(zhì)地稍硬、推之可移，腋下淋巴結(jié)未捫及腫大，口干口苦，頭暈，口唇顏面略紫黯，納可，眠多，二便調(diào)，舌淡黯，苔薄白膩、邊齒痕，舌下脈絡(luò)可見迂曲，脈左弦滑、右沉滑。中醫(yī)診斷：乳癖。辨證：肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻。治法：調(diào)和肝脾、化痰活血、軟堅散結(jié)。方以柴胡桂枝干姜湯合丹梔逍遙散加減：柴胡9 g，桂枝9 g，干姜6 g，天花粉15 g，黃芩9 g，牡蠣（先煎）15 g，牡丹皮9 g，炒梔子6 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，天麻9 g，鉤藤9 g，川芎9 g，蒲公英30 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，皮下瘀斑明顯消退。守方繼服35劑后，患者左乳外上方僅捫及黃豆大小腫塊、邊界清晰、柔軟不痛，略感口干，無頭暈，面色紅潤，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲減輕，脈沉滑。后患者因肺炎住院，停用前方治療。

2017年10月30日于外院復(fù)查B超示：左乳外上象限可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.7 cm×0.3 cm，邊界清晰。CDFI示：未探及血流信號。提示“左乳腺低回聲結(jié)節(jié)（BI-RADS分類：3類）”。

2? 討論

柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯化裁方。柯琴《傷寒來蘇集》說：“此方全是柴胡加減法。心煩不嘔而渴，故去參、夏加栝樓根;胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣;小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩不加茯苓;雖渴而表未解，故不用參而加桂;以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。初服煩即微者，黃芩、栝樓之效;繼服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加減之妙，若無定法而實(shí)有定局矣。”

古今醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯邪在少陽、樞機(jī)不利的基本病機(jī)認(rèn)識一致，但在具體應(yīng)用上存在分歧。如丹波元堅、舒馳遠(yuǎn)、唐容川、鄭欽安等認(rèn)為肯定存在水飲內(nèi)停;而成無己、汪苓友、柯琴、方有執(zhí)、吳儀洛等認(rèn)為不存在水飲內(nèi)停，而兼津液損傷[2]。另有學(xué)者將柴胡桂枝干姜湯證概括為“少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者用之最恰”。經(jīng)方大師胡希恕認(rèn)為本方重清上溫下、寒熱平調(diào)，適用于半表半里陰證[3]。劉渡舟教授指出“此證為膽熱而脾寒，故治應(yīng)清少陽之熱，兼溫太陰之寒”[4]。

案例1惡寒發(fā)熱往來、脅肋腹部脹滿、納食不振、口干口苦、脈沉弦滑，符合少陽病提綱“口苦、咽干、目眩”和小柴胡湯主癥“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，病證當(dāng)為邪在少陽，屬少陽柴胡證。然患者暑季發(fā)病，暑濕當(dāng)令，犯于衛(wèi)表，沿引流管直中于膽。濕邪纏綿則發(fā)熱3周;濕邪犯表，衛(wèi)陽郁遏，則周身酸楚、乏力倦怠;暑濕直入，膽肝相連，肝膽郁熱，濕熱互結(jié)，則口苦、脅肋跳痛、黃疸、尿及引流液黃褐色。患者本有肝膽疾患，見肝之病，知肝傳脾，素常脾虛，失于健運(yùn)，水濕內(nèi)停，則大便黏滯、舌苔厚膩;脾虛日久及陽，脾胃虛寒，則胃脘怕涼。本案病機(jī)可概括為“膽熱脾寒”。足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)同屬少陽，經(jīng)絡(luò)相連，膽經(jīng)濕熱，樞機(jī)不利，三焦亦不暢。三焦為氣、火、水液運(yùn)行通道。三焦不暢，水液可停聚為濕，火邪可循經(jīng)上擾，氣滯可郁而化火，夾濕可上竄下流，還可致血瘀濕停痰阻，變生他證。

原發(fā)性硬化性膽管炎是以肝內(nèi)外膽管炎癥及纖維化為特征的慢性膽汁淤積性疾病，易并發(fā)膽汁淤積性肝硬化、肝衰竭及膽管癌。本案患者硬化性膽管炎可能繼發(fā)于自身免疫性疾病——白塞綜合征，其基本病理改變是多血管受累的血管炎，全身大、中、小血管均可累及。因此，本案患者有面色紫黯、舌淡黯、舌底脈絡(luò)迂曲等血瘀表現(xiàn)。而血瘀與濕熱郁結(jié)日久則漸生臌脹、積聚。

《傷寒論》認(rèn)為少陽病變證可見“胸脅滿微結(jié)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)識到許多肝病可出現(xiàn)“肝病-肝硬化-肝癌”三部曲。對肝病治療，仲景秉承《難經(jīng)》思想，提出“上工治未病……夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪……”。筆者認(rèn)為，仲景先師治未病思想不僅體現(xiàn)在肝病治脾，也體現(xiàn)在少陽病防治“微結(jié)”。

柴胡桂枝干姜湯方中柴胡、黃芩和解少陽，清利“膽熱”;桂枝、干姜溫運(yùn)脾陽，肝病實(shí)脾，解除“脾寒”;牡蠣、瓜蔞根軟堅散結(jié)、消腫排膿，兼清熱生津，其中牡蠣“主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩……”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）及“化痰軟堅，清熱除濕……消疝瘕積塊，癭疾結(jié)核”（《本草綱目》），瓜蔞根“主消渴，身熱，煩滿，大熱，補(bǔ)虛，安中，續(xù)絕傷”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）及“通小腸，排膿，消腫毒，生肌長肉，消撲損瘀血。治熱狂時疾，乳癰發(fā)背，痔瘺瘡癤”（《日華子本草》）。柴胡桂枝干姜湯又名柴胡桂姜湯，治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。瘧疾遷延日久可“結(jié)為癥瘕，名曰瘧母”（《金匱要略·瘧病脈證并治》）。牡蠣、瓜蔞根合用，既可治少陽、瘧疾寒熱，還可軟堅消瘀，治療“微結(jié)”，以防癥瘕積聚。瓜蔞根一般多用于清熱生津，但其確有消腫清瘀之功，如仙方活命飲（《校注婦人良方》）和復(fù)元活血湯（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）方中瓜蔞根入血分消瘀散結(jié)、清熱潤燥。因此，筆者認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯除和解少陽、清膽溫脾外，還可消瘀散結(jié)。案例1患者在此基礎(chǔ)上，加茵陳蒿湯清肝膽、利濕退黃，三仁湯宣上、暢中、滲下除三焦?jié)駸幔削M甲加強(qiáng)軟堅散結(jié)，三焦水氣通暢，肝膽?zhàn)龌瘽袂澹瑒t樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，邪減病緩。

少陽包括足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。足少陽膽經(jīng)下胸中貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里;足厥陰肝經(jīng)挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋。肝膽經(jīng)脈相連，互為表里。生理上肝膽相照，病理上相互受累，因此可協(xié)同治療。

案例2患者平素性情郁悶，肝氣郁滯，氣滯血瘀;肝郁犯脾，脾虛失健，痰濕內(nèi)生;痰瘀互結(jié)，郁久化火，傷經(jīng)絡(luò)瘀，結(jié)聚包塊。柴胡桂枝干姜湯方中柴胡入肝、膽、三焦經(jīng)，“其性涼，故解……肝膽火炎，胸脅痛結(jié)，兼治瘡瘍……其性散，故主……肝經(jīng)郁證”（《本草正義》）及“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）;黃芩入膽、胃經(jīng)，“主諸熱黃疸……逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“得柴胡退寒熱”（《本草綱目》）。二者相配，疏肝解郁、清肝郁熱、散結(jié)消瘀。桂枝、干姜溫運(yùn)脾陽、消解痰濕。牡蠣、瓜蔞根軟堅散結(jié)、消腫清瘀，兼清熱生津。諸藥共用，可消肝郁脾虛之肝經(jīng)結(jié)塊。更配以牡丹皮、炒梔子助清肝涼血，當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，天麻、鉤藤平肝清熱，則祛濕消瘀、清熱平肝效果更佳。

綜上所述，筆者認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯不僅可治膽熱脾寒證（少陽病兼太陰虛寒證），還可治療肝郁脾虛證（厥陰病兼太陰虛寒證），尤可治二者循經(jīng)所致積聚腫塊。少陽經(jīng)與三焦經(jīng)相連，為人體上下內(nèi)外水液、氣火運(yùn)行之樞紐。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，則邪不內(nèi)聚;樞機(jī)壅滯，則積聚內(nèi)生。本方原文首列“胸脅滿微結(jié)”，是積聚腫塊的初起階段，早期和解少陽、調(diào)和肝脾、軟堅散結(jié)可防病邪深入。此外，本方應(yīng)用不必拘泥于是否兼具水飲內(nèi)停或津液損傷，但見病機(jī)即可應(yīng)用。臨證中，脾虛濕盛而未見脾胃虛寒者，仍可去干姜加茯苓靈活應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 馬永劍.丁象宸談柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)與方解[J].北京中醫(yī)藥， 2013，32（5）：351.

[3] 馮世綸，張長恩.中國湯液經(jīng)方[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：183-184.

[4] 劉渡舟.傷寒論通俗講話[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1980：107.

（收稿日期：2018-04-02）

（修回日期：2019-01-09;編輯：梅智勝）