原發性卵巢平滑肌瘤5例臨床病理分析

金燕 張琪 趙華

卵巢平滑肌瘤是一種十分罕見的腫瘤，占卵巢腫瘤的0.5%～1%，自1862年sangalli[1]首次報道以來，迄今國內外相關報道非常少見，多為個案報道和小宗病例報道[2-3]。現收集本院近十年來5例明確診斷的原發性卵巢平滑肌瘤病例回顧性分析其臨床病理學特征，并結合文獻對其診斷及鑒別診斷進行討論。

對象與方法

1.對象:收集無錫市婦幼保健院2009年6月—2018年1月診斷的原發性卵巢平滑肌瘤5例。平均年齡(52.8±15.5)歲，3例患者月經周期規律，2例患者絕經。

2.方法：所有病例均有完整的常規石蠟病理及免疫組化染色資料，其中4例有快速冰凍結果。由兩位病理醫師獨立復習所有切片。標本均經10%中性福爾馬林液固定，常規脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，HE 染色，光鏡觀察，采用 EnVision 法行免疫組織化學染色，所用一抗包括平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin,SMA)；結蛋白(Desmin)；α-抑制素(α-Inhibin)、Ki-67均購自福州邁新生物有限公司，具體操作步驟參考試劑盒說明書和全自動免疫組織化學標準操作流程。

結果

1.臨床資料：患者年齡分別為46歲，70歲，48歲，67歲，33歲。3例患者合并子宮平滑肌瘤，1例為子宮內膜腺癌合并卵巢平滑肌瘤。合并子宮肌瘤者均行子宮及附件切除術，隨訪無復發或轉移；合并子宮內膜癌患者進行了擴大全子宮、雙附件及盆腔淋巴結清掃術，術后失訪；另1例患者進行了腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術，術后診斷為卵巢富于細胞平滑肌瘤，局部為核分裂像活躍的平滑肌瘤，隨訪至今(2.7個月)未復發或轉移。

2. 病理學檢查：腫物均為單側，境界較清楚，最大直徑0.5～8 cm，4例患者行術中冰凍病理檢查，僅1例明確報告為卵巢平滑肌瘤，其余3例術中冰凍結果分別為卵巢間葉源性腫瘤、卵巢良性腫瘤及卵巢纖維卵泡膜細胞瘤。術后行常規石蠟病理，低倍鏡下示腫瘤與卵巢界限清楚(圖1A)，高倍鏡下示腫瘤呈束狀交織排列，細胞梭形，胞漿嗜酸，核呈桿狀，兩端鈍圓，核分裂未見或少見(1B)；其中1例腫瘤細胞豐富，呈束狀、旋渦狀排列，局部區域核分裂像活躍，每10個高倍視野達7個核分裂像(圖1C，箭頭所示)，病理診斷為：富于細胞性平滑肌瘤，局部為核分裂活躍的平滑肌瘤。

3.免疫表型：本文報道的5例腫瘤細胞均表達SMA (圖2A)；2例desmin陽性表達(圖2B)，3例desmin染色陰性；所有病例α-inhibin染色均陰性(圖2C)，核分裂活躍的平滑肌瘤中核分裂活躍區域Ki-67增殖指數為20%。

討論

平滑肌瘤為女性生殖道最常見的良性腫瘤，多發生于子宮，而原發于卵巢則非常罕見，據國內外文獻報道，原發性卵巢平滑肌瘤發病年齡最小為3歲[4]，最大103歲，平均發病年齡45歲左右。腫瘤多為單側性，大小不等，一般4～5 cm，也有巨大卵巢平滑肌瘤的報道[5-6]，常合并子宮平滑肌瘤[7]。患者一般無明顯臨床癥狀，多因體檢發現或伴發其他疾病就診。當腫瘤較大時，可觸及腹部包塊，罕見的病例中可合并胸腹水[6]。本文5例患者均為單側性發病，腫瘤最大直徑0.5～8 cm，其中3例合并子宮平滑肌瘤，1例合并子宮內膜腺癌。

卵巢平滑肌瘤可見于絕經前及絕經后女性，有學者認為其發生可能與雌激素水平增高有關。研究發現，妊娠和月經來潮可加速腫瘤的生長，提示激素在腫瘤發展過程中的重要作用[8-9]。本文報道的3例患者合并子宮平滑肌瘤，1例合并子宮內膜腺癌，故推測卵巢平滑肌瘤的發生機制可能與激素水平改變有關，然而國內外尚無確切研究結論，卵巢平滑肌瘤與子宮平滑肌瘤是否為同一致瘤因素仍需要積累更多的樣本資料進行研究。

有關卵巢平滑肌瘤的組織學起源目前尚無定論，有些學者認為其中的平滑肌成分可能來自卵巢門部血管的平滑肌或者卵巢韌帶、異位的子宮內膜間質或卵巢皮質內的平滑肌纖維細胞[4]。由于卵巢平滑肌瘤十分罕見，術前一般不會考慮該腫瘤的可能，其在組織學形態上易與卵巢其他梭形細胞腫瘤混淆，比如卵巢纖維瘤，卵泡膜細胞瘤等性索間質腫瘤。兩者鏡下均由梭形細胞組成，術中冰凍難以區分，本文報道的5例患者，僅有1例術中冰凍病理明確報告為卵巢平滑肌瘤。確診有待于常規石蠟切片及免疫組織化學表型，瘤細胞表達SMA和desmin，多提示平滑肌源性腫瘤的可能性大，α-inhibin的陰性表達可基本排除性索間質腫瘤的可能，結合組織學形態特征，多可明確診斷。由于卵巢平滑肌瘤組織學形態與子宮平滑肌瘤類似，其病理診斷標準多參照子宮平滑肌瘤，鏡下梭形腫瘤細胞

形態溫和，無異型，核分裂像少見，少數病例可出現水腫、粘液變性、玻璃樣變性等繼發性改變[10]。原發于卵巢的平滑肌瘤也可以出現子宮平滑肌瘤的亞型，比如富于細胞性平滑肌瘤、核分裂活躍或者非典型平滑肌瘤，然而兩者是否同源以及預后是否相同尚無定論。

卵巢平滑肌瘤預后較好，文獻報道，即使是核分裂活躍的平滑肌瘤或不典型平滑肌瘤隨訪也均無復發[4]，本文1例為富于細胞性平滑肌瘤，局部為核分裂像活躍的平滑肌瘤，隨訪至今未復發。雖然大部分卵巢平滑肌瘤臨床上呈良性經過，但是對于核分裂活躍的平滑肌瘤，仍然建議臨床密切隨訪。該腫瘤的治療應結合患者年齡，肌瘤大小以及是否有生育要求，年輕且有生育要求者，可結合肌瘤與卵巢情況行腫瘤剔除術，年齡較大且合并子宮其他疾病者，可行次全子宮或全子宮及附件切除術。完整切除腫瘤者很少復發。本文中1例伴有子宮內膜癌患者失訪，其余4例患者隨訪至今，均無復發。