關注慢病康養 推動健康管理

慢病康養與健康管理是一個新興的跨界、融合領域，是國家、社會應對人口老齡化挑戰的重要舉措之一，是實施“健康中國2030”規劃綱要的重點方向。6月29日，由中國老年保健醫學研究會醫養康復分會、中國老年保健醫學研究會慢性病防治管理分會、全軍門診管理專業委員會、山西省科學技術協會和大同市人民政府主辦的以“協同、引領、創新”為主題的2019慢病康養與健康管理國際高峰論壇在大同召開。會上邀請了Gauden Galea博士、Cherian Varghese博士和韓鐵如教授，圍繞衛生系統對非傳染性疾病的應對、心血管疾病的預防和控制及全球慢病流行與世界衛生組織應對，同與會嘉賓進行了交流。

1.全民健康覆蓋衛生系統對非傳染性疾病的應對

2016年8月19日，在國家衛生與健康大會上習近平總書記提到，“健康是經濟社會發展的基礎條件”。這表明政府對衛生健康高度重視，中國在慢性病和健康老齡化領域取得的重要成就有目共睹，諸如越來越多的無煙城市和減鹽的國家項目以及高血壓的防控項目等。同時我們看到中國也在扶貧領域取得了重大成就，包括健康扶貧等方面。慢性病的控制是人們能夠長壽的關鍵之一，對于長壽者來說，更好地防控慢性病也是提高其壽命和生命質量的關鍵因素。在慢性病防控方面，世界衛生組織隨時提供支持，幫助中國實現健康長壽的目標。

未來10年，中國提高健康水平的方式是選擇以美國為首的花費大量資金獲得更好的衛生服務體驗，還是選擇以日本為首的花費少量資金獲得物有所值的衛生服務體驗呢？隨著時間的推移，慢病負擔會逐漸加重，選擇何種機制來更好地適應慢病管理？本人認為該機制包含3個維度，其一是給哪些群體提供服務？其二是付費機制中哪些服務需要自己承擔？在中國醫療費用自費的比例逐年下降，然而隨著醫院技術的提升，人們的醫療支出呈上升趨勢。其三，該機制應該覆蓋哪些服務內容？政府應當將昂貴的抗癌藥物、住院費用及醫療器械等納入服務范圍。

從歐洲的衛生系統對非傳染性疾病的應對經驗來看，在慢病管理方面要把人放在核心的位置，慢病是長期貫穿的，且每個病患的患病情況因人而異，因此需要協調連續地綜合服務。如此一來需要具備4個條件，第一是衛生人力隊伍的配備。去年世界衛生組織與中國共同討論該如何制定醫院醫護人員人才注冊方案，慢病康復并不是某一個學科、某一個專業的事，需要多學科多專業共同參與配合。第二是醫療經費的配備。政府要建立涵蓋多種服務的醫療報銷機制。第三是信息技術要給予大力支持。中國在該方面已經建立了電子醫療病歷和電子信息檔案，下一步政府要建立數據庫，加強各個醫療系統之間的關聯性，包括公共衛生的數據、臨床數據以及醫保數據等，實現醫療各種數據的無縫銜接。第四是多管齊下的藥物政策。針對基本藥物目錄，人類有著不同的意見和討論。中國是選擇引進昂貴的新藥還是選擇便宜的仿制藥，這是有待討論的。和國際市場仿制藥價格相比，中國仿制藥的價格相對較高，中國可以通過國際談判等方式去使得藥價降低。

起初，在歐洲慢性非傳染病死亡患者男性高于女性，隨著時間的推移，男性與女性的慢性非傳染病的死亡率趨于一致。《柳葉刀》文章關注慢性非傳染病性別健康問題，男性過早死亡，使得夫妻另一半的女性受苦時間長。為什么男性死亡率高于女性？除生物學差別外，其文化與傳統背景也與之相關。2010年根據國家衛生健康委員會數據顯示，中國東部女性和西部男性期望壽命值相差16年，即便再過20年，中國東部女性和西部男性期望壽命值仍相差5年。其中，男性死亡率增高的原因是吸煙和酗酒，男性吸煙的比例約50%，而女性的比例約為2%。男性酗酒的比例約33%，而女性的比例約為2%。此外，男性預防慢病非傳染病的意識低于女性。

2.心血管疾病的預防和控制

2019年全球健康面臨十大威脅。

其一是空氣污染和氣候變化，空氣污染被世衛組織認為是對健康最大的環境風險。空氣中的微觀污染物可以穿透呼吸和循環系統，損害肺部、心臟和大腦，每年有700萬人因癌癥、中風、心肺疾病等疾病過早死亡。其中約90%的死亡發生在低收入和中等收入國家，這些國家的工業、交通、農業以及骯臟的爐灶和家庭燃料排放大量廢氣。空氣污染的主要原因（燃燒化石燃料）也是氣候變化的一個主要因素，氣候變化以不同的方式影響著人們的健康。從2030年～2050年，氣候變化預計每年將導致25萬人死于營養不良、瘧疾、腹瀉。

其二是非傳染性疾病，肥胖、糖尿病、癌癥和心臟病等非傳染性疾病共造成全球70%以上的死亡，即4100萬人死亡。其中包括1500萬人過早死亡，年齡在30歲～69歲之間。

其三是全球性流感大流行，世界將面臨另一場流感大流行——我們唯一不知道的是，它將在何時發生，以及將有多嚴重。全球防御的有效性取決于任何國家衛生應急準備和反應系統中最薄弱的環節。世衛組織正在不斷監測流感病毒的傳播情況，以發現潛在的大流行毒株，114個國家的153個機構參與了全球監測和應對工作。

其四是脆弱和易受攻擊的環境，世界幾乎所有區域都存在著脆弱的環境，在這些地區，包括兒童和產婦保健在內的可持續發展目標的一半關鍵目標仍未實現。此外，2019年全球健康還面臨抗生素的耐藥性、埃博拉病毒和其他高威脅性病原體、基礎衛生保健薄弱、疫苗猶豫、登革熱、艾滋病毒等威脅。

現在很多患者因為缺乏醫學知識，不了解自己的癥狀屬于什么病癥，還因為忙于工作沒有時間去醫院進行檢查。等癥狀加重去醫院確診后，又不按照醫囑服用藥物，因為藥物的昂貴就減量服藥，導致時間久了病情加重，有的會癱瘓甚至失去生命。

在西方國家，健康干預已經非常普遍，它已經成為醫療體系中非常重要的一環。健康干預主要是針對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測、干預和維護的全過程。實施健康干預是變被動的疾病治療為主動的健康管理，達到節約醫療費用支出、維護健康和促進健康的目的。這是一種以軟件及互聯網的形式收集和管理將用于健康及疾病危險性評價、跟蹤、健康行為指導的個人健康信息技術。

對于未來，各個國家加強基礎衛生保健和控制心血管疾病的工作是至關重要的，應當推行循證治療方案，盡可能減少治療方案偏差，以及幫助提高藥物有效性。病案共享和轉移對實現心血管疾病管理的覆蓋和提高患者依從性是必不可少的。此外，簡單的監測系統和指標在線監測控制，可以為治療方案提供有效信息。還應當注意心血管疾病的干預工作，這是會增加危險因素的一部分。

根據美國一項研究顯示，久坐不動不僅無益于身體健康，其危害甚至比吸煙、患糖尿病或心臟病有過之而無不及。美國克利夫蘭診所研究人員分析1991年1月1日～2014年12月31日在診所參與跑步機測試的12萬多名患者數據得出上述結論。結果顯示，對于各年齡段和不同性別的研究對象而言，運動的益處顯而易見。令研究人員意外的是，久坐不動的研究對象與常運動研究對象的健康狀況差別巨大。研究領頭人韋爾·賈比爾說，久坐不動關聯死亡的風險高出最頻繁運動調查對象的死亡風險500%，高出規律運動調查對象390%。研究人員還發現，久坐不動的死亡風險不亞于吸煙、患心臟病或糖尿病。

3.全球慢病流行與世界衛生組織應對

發展中國家在發展的過程中，都在重復著發達國家生活方式轉變模式，經歷相同的疾病轉型。行為危險因素急速增長，慢病成為死亡主要原因。經濟發展繁榮，生活水平提高，快速城市化，反而造就了慢病大流行，可持續發展提上議事日程。WHO（世界衛生組織）一直呼吁重視發展中國家雙重疾病負擔問題，從20世紀90年代起就將慢病防治作為工作重點，加強與成員國合作，全面開展流行病學研究和監測，開始了一系列重大公共衛生行動。慢病成為社會、家庭、個人的主要經濟負擔，成為大多數發展中國家因病致貧、因病返貧的主要原因。“全民健康覆蓋”成為解決慢病防治的重大舉措。

行為危險因素和慢病有明確的因果關系。冠心病、腦卒中等都有著共同行為危險因素：吸煙、酒精有害使用、不健康飲食、超重和肥胖以及體力活動不足。這些共同行為危險因素在很多發展中國家處于上升趨勢，常處在高位，常常有數種危險因素疊加。行為危險因素的狀況和趨勢對慢病發展有一定預測作用。危險因素狀況對患者的心血管事件危險度的評估和預防也有重要參考指導作用。對于慢病防治，控制危險因素成為重中之重，針對行為因素和其社會決定因素，采取相應的政策、法規、行政等多部門聯手行動是重要決策選項。

慢病危險因素控制要注意以下幾方面：第一，控制煙草。煙草是最重要的單一危險因素，強烈的致癌物，含4000種以上有害物質。吸煙是人自身對生活方式的選擇，某種生活嗜好是去享受還是節制受到社會和環境的有力影響，特別是缺乏獨立判斷的未成年人。因此控煙的著力點是人和環境兩個方面。國際公共衛生界經過漫長的努力和探索，終于制定了WHO國際煙草框架公約，是第一個具有國際法約束力的衛生條約。第二，控制不健康飲食、體力活動不足、超重和肥胖，限制高脂肪、高能量、高糖、高鹽飲食，根除反式脂肪，增加水果、蔬菜、豆類、全麥和堅果的攝入。鹽攝入（>5g/天）導致高血壓病，增加心臟病和腦卒中風險，WHO攝入鹽標準是低于5克/天，控鹽是最有成本效益的高血壓防控措施。WHO控糖建議是游離糖攝入量應減至攝入總能量10%以內，進一步降至5%，游離糖有別于新鮮水果和蔬菜中的內源性糖。第三，控制酒精有害使用。酒精的有害使用是人類健康的主要危險素之一，包括慢病、婦幼衛生、精神衛生、傳染病、交通事故、傷殘和中毒。2016年導致230萬男性和70萬女性死亡。全球有23億人飲酒。全球15歲以上人口的人均酒精消耗量從2005年的5.5升增加到2010年的6.4升，2016年仍維持在同等水平。酒精人均消耗量在2020年會增加為6.6升。2025年達到7升，加強對酒精有害使用的預防和治療是SDG3衛生目標之一。第四，防治高血壓、心血管疾病和腦卒中。WHO發布系列高血壓和心血管疾病的預防、治療以及管理指南，例如WHO“預防心血管病：心血管病危險評價管理指南”等。第五，糖尿病的預防控制。WHO數據顯示全球糖尿病患者從1980年的1億8百萬增加到2014年4億2千2百萬。全球18歲以上成人患病率從1980年的4.7%上升到2014年的8.5%，主要在中低收入國家。糖尿病知曉率、治療率和控制率一直較低，這也成為了防控糖尿病的難點。

肥胖流行不僅是人體和環境變化不相協調適應的結果，也是個人不良生活方式選擇的結果。肥胖控制是否成功取決于健康融入所有政策和多部門的合作等。癌癥的預防極具挑戰。由于高吸煙率、環境污染、空氣質量惡化，肺癌會大幅持續增加。因為不健康飲食生活方式流行，人群普遍都有超重、肥胖、結腸、直腸癌等。

大眾健康與不健康的力量博弈將繼續，嚴峻形勢呼喚高瞻遠矚的政治決斷和大眾的行動。根據公眾健康的利益，政府和社會對產業的行為要進行嚴密的監測、管制。醫療衛生界就是要逆流而上，勇敢面對，不讓步，死磕到底。到本世紀中葉，65歲以上老人將首次超過5歲以下兒童，老年人口增加，慢病人數也會持續增加。隨著全民衛生覆蓋和醫療衛生水平的提高，慢病的發病率可能不會減低。雖有全球政治共識和承諾，但是面對諸多的發展重點，逆全球化和民粹主義泛濫，國際衛生援助減少，政府社會的財力、物力有限投入，是否能實現2030目標還得努力和進一步觀察。雖然面臨種種艱難挑戰，但慢病防治已形成新格局。有國際社會共同努力、政府強有力領導、廣泛的合作伙伴、社會各界的支持，對于慢病的理解和素質提升，醫療衛生界應加倍努力。