高原地區肺動脈高壓患者血清Bax、Bcl-2蛋白表達

張曉菲 常榮 劉兵 沈玉松 劉相波 吳金春

(1青海省人民醫院心臟介入科，青海 西寧 810007；2鄭州市中心醫院心內科；3龍崗中心醫院急診科；4青海大學)

在全世界，慢性高原病平均發病率為2.8%，而在中國青藏高原，流行病學研究表明〔1，2〕，其發病率為4%～5%，為全世界發生率最高之一。青海位于青藏高原東北部，平均海拔3 000 m以上，特殊的地區造就了獨特的自然環境，干燥缺氧。慢性高原病主要表現為過度的紅細胞增多、顯著的肺動脈高壓(PH)及嚴重的低氧血癥。PH是由各種病因引起的肺血管阻力升高，導致肺血管收縮，以肺血管重塑為最終環節，參與多種臨床疾病并在呼吸和心血管系統惡化進程中起作用的一種病理生理綜合征。機體多種炎癥因子、生長因子及其受體、神經激素和細胞因子、細胞都參與內皮細胞功能紊亂、毛細血管前炎癥反應、阻塞血管重塑等病理改變〔3〕。其中，細胞增殖與凋亡失衡是肺血管重塑的機制之一。本文通過檢測高原地區PH患者血清中細胞凋亡蛋白的表達水平，闡述PH機制。

1 資料與方法

1.1對象 2016年12月至2017年9月在青海省人民醫院住院患者中，根據超聲多普勒檢查，計算肺動脈收縮壓(PASP)：對合并三尖瓣反流者，取右室流出道為標準切面，利用連續多普勒測量三尖瓣最大反流速度(V)，用簡化伯努利方程(△P=4V2) 計算跨三尖瓣壓差，PASP=三尖瓣跨瓣壓差+右房壓；若未合并三尖瓣反流者，可利用連續多普勒測定其分流頻譜的收縮期最大分流速度，計算PASP；存在心室水平分流者，PASP=右心室收縮壓=肱動脈收縮期血壓-室缺分流壓差。安靜狀態下PASP≥30 mmHg可診斷為PH〔4〕。排除標準：合并神經退行性疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、肝臟疾病、腎衰竭、腫瘤者。隨機抽取符合PH診斷標準的患者123例為PH組，原發?。悍涡牟?7例(38.2%)，高血壓25例(20.3%)，心房顫動3例(2.4%)，擴張型心肌病6例(4.8%)，冠心病8例(6.5%)，先天性心臟病9例(7.3%)，風濕性心臟病5例(4.1%)，瓣膜性心臟病4例(3.3%)，肺栓塞5例(4.1%)，其他11例(8.9%)。對照組為非PH患者38例。PH組男70例(56.09%)，女53例(43.91%)，平均年齡(65.9±1.2)歲；對照組男19例(50.00%)，女19例(50.00%)，平均年齡(62.9±1.6)歲；兩組男女性別比例無顯著性差異(χ2=0.561，P=0.462)，年齡也無顯著性差異(t=-1.298，P=0.196)，具有可比性。本研究獲得受試對象知曉，并通過青海省人民醫院倫理委員會審核(批件文號：2013-09；2013-65)。

1.2研究方法

1.2.1實驗室指標 采集入選者空腹血，應用日本的Sysmex(型號XN-2000)和美國的全自動生化分析儀BECKMAN COULTER(型號AU5831)分別檢測白細胞(WBC)、中性粒細胞百分率(NEU%)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細胞比容(HCT)、紅細胞分布寬度(RDW)-SD、RDW-CV、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、空腹血糖(GLU)、尿酸(UA)、胱抑素(Csy)-C、C反應蛋白(CRP)等指標。

1.2.2超聲心動圖參數測量 入院后由青海省人民醫院經驗豐富的彩超室醫師采用Philups iE33彩色多普勒超聲診斷儀測得，探頭頻率1～5 MHz，收集左房前后徑(LAD)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期前后徑(LVEDD)、左室收縮末期前后徑(LVESD)、左室短軸縮短率(LVFS)、左室射血分數(LVEF)、右心房左右徑(RAD)、右心室左右徑(RVD)、右室前壁厚度(RVAW)、右室流出道前后徑(RFAD)、主肺動脈內徑(MPAD)、PASP等指標。

1.2.3血清中Bax、Bcl-2蛋白水平測定 采集入選者空腹靜脈血3 ml放于促凝管中，在室溫下放置，4 h內以4 000 r/min離心10 min，吸取上清液(血清)于EP管保存分裝在-80℃的冰箱以備檢測。將放于-80℃的血清在室溫下融化后，使用購自武漢優爾生商貿有限公司的人B細胞淋巴瘤因子(Bcl)-2酶聯免疫試劑盒和人Bcl-2相關X蛋白(Bax)酶聯免疫試劑盒，在青海省人民醫院檢驗科免疫室醫師指導下，嚴格按照試劑盒說明書，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，在多功能酶標儀下檢測血清中Bax、Bcl-2水平。

2 結 果

2.1一般資料比較 PH組NEU(%)、RDW-SD、RDW-CV、BUN、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、Cys-C、LAD、MPAD、RAD、RVD、RFAD均高于非PH組，SpO2、TP、ALB、LVFS、LVEF均低于非PH組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組正態分布資料比較

表2 兩組偏態分布資料比較〔M(P25，P75)〕

2.2血清中Bcl-2、Bax蛋白水平比較 PH組中Bax蛋白水平顯著低于非PH組，而Bcl-2水平顯著高于非PH組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清中Bcl-2、Bax蛋白水平比較〔M(P25，P75)〕

3 討 論

PH的主要病因由5大類疾病構成〔5〕，包括①肺阻塞性疾病、肺毛細血管瘤引起的PH和新生兒持續型PH；②左心疾病相關性PH；③呼吸疾病和(或)缺氧相關性PH；④慢性血栓栓塞性及其他肺動脈阻塞；⑤不明原因和(或)多因子參與引起的PH，如血液病、全身性疾病、代謝性疾病等。青海高海拔低氧的環境加重了缺氧情況，加速了心肺疾病惡化，最終導致右心功能不全、衰竭甚至死亡。

PH機制的最終環節是肺血管重塑。相關動物實驗研究表明〔6～8〕，肺靜脈及肺動脈的中膜平滑肌細胞和外膜成纖維細胞的增殖與凋亡不平衡，是導致肺血管重塑的環節之一。但對人體而言，活體肺血管標本不易獲得。所以通過檢測患者血清中細胞凋亡相關蛋白的表達，有可能為PH診斷及治療提供一條思路。低氧刺激引起線粒體膜通透性改變，導致Bcl-2 家族蛋白構象改變，是線粒體凋亡途徑的關鍵〔9〕。本研究結果與動物實驗〔10～13〕結果一致，增殖和凋亡現象共存在于低氧性PH大鼠的肺血管細胞中，PH組的Bcl-2表達明顯增多、Bax表達明顯抑制，最終引起肺動脈平滑肌細胞增殖、重塑，使細胞增殖與凋亡失衡，促進PH的形成。

右心室后負荷增大是PH最直接導致的結果，在臨床中，彩色多普勒指標、肝功能對右心功能有一定評估作用。Leuchte等〔14〕文獻報道，PH患者隨診中，高膽紅素的患者預后差、右心功能不全嚴重及死亡風險比較高。本研究也表明PH患者的右心室內徑增大、肥厚，肝臟合成、儲備能力降低，是PH的預測因素。

綜上所述，高原地區缺氧環境促進了PH的形成；血清中抑制細胞凋亡蛋白表達高水平，促進細胞凋亡蛋白表達較低，導致細胞增殖與凋亡失衡，參與了PH的形成，為PH診治提供了一種方案。