心脈隆注射液對慢性肺心病并發(fā)難治性心力衰竭患者內(nèi)皮功能及可溶性ST2水平的影響

張羽 袁蘭所 劉艷杰 扈曉霞 鄭群

(衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000)

慢性肺源性心臟病(CPHD)是目前臨床上多種心肺疾患的危重終末期，是肺動脈高壓所致右心衰竭的表現(xiàn)。CPHD并發(fā)難治性心力衰竭(RHF)死亡率目前比較高〔1〕。及時降低心力衰竭的發(fā)生是降低死亡率的重要的治療措施。臨床治療有前列環(huán)素(PG)途徑和內(nèi)皮素(ET)途徑，但療效均較差〔2〕。可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)是心肌細胞分泌的一種新型標志物〔3〕，心脈隆注射液是一種具有益氣活血、通陽利水之功效的中藥。本研究對CPHD并發(fā)RHF患者給予中藥心脈隆注射液治療，了解血管內(nèi)皮功能及sST2濃度變化的情況。

1 資料與方法

1.1一般臨床資料 2015年2月至2018年11月衡水市人民醫(yī)院住院的CPHD并發(fā)RHF患者164例。其中男91例，女73例；年齡 67～84歲，平均(74.11±4.32)歲。入選標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》〔4〕和歐洲心臟病學會(ESC)中 RHF 診斷標準〔5〕。心功能情況符合美國紐約心臟病學會分級標準。排除心源性休克、肝腎功能嚴重障礙、惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者。隨機分為觀察組與常規(guī)組各82例。兩組年齡、性別、吸煙史、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床資料及心功能分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

研究方案經(jīng)衡水市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，治療均得到患者或家屬的知情同意并簽字。

1.2治療方法 常規(guī)組給予常規(guī)治療；觀察組加用心脈隆注射液(由云南騰藥制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z20060443)靜脈滴注，5 mg/kg+200 ml 5%葡萄糖注射液，滴速30滴/min，2次/d。5 d為1個療程。

1.3指標觀察 評價治療前后兩組的臨床治療效果，測定治療前后6 min步行距離(6-MWT)。用彩色多普勒超聲測定治療前后兩組的肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(MPAP)、左室射血分數(shù)(LVEF)。

于治療前后，分別抽取肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度離心，15 min后取分離血清，存放于-80℃的冰箱。采用放射免疫法檢測內(nèi)皮功能指標〔內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血栓素(TX)A2、前列環(huán)素(PG)I2〕。試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。采用瑞典公司Cardiac Reader自動檢測分析儀測定N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。采用美國C&D公司的sST2試劑盒，用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定sST2；標本處理、測定及含量計算均按說明書進行操作。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%),n=82〕

1.4療效判定 療效判定標準〔6〕。顯效：間斷的咳嗽，咳白色泡沫黏痰，痰液易咯出。雙肺偶可聞及啰音，肺部炎癥大部分吸收，心肺功能改善達2級；有效：陣咳，咳黏膿痰，難咯出，雙肺聞及散在的啰音，肺部炎癥已經(jīng)部分吸收，心肺功能改善達1級，適當?shù)拇采匣顒樱粺o效：上述各項指標無改善或有惡化者。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗及簡單線性相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于常規(guī)組(χ2=4.424，P=0.030)。見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%)，n=82〕

與常規(guī)組比較：1)P<0.05

2.2兩組內(nèi)皮功能指標比較 治療前，兩組內(nèi)皮功能比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組NO、PGI2水平顯著升高，ET、TXA2水平顯著降低，較治療前均有改善(P<0.05)。觀察組NO/ET、PGI2/ TXA2比值較常規(guī)組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后內(nèi)皮功能指標比較

與治療前比較:1)P<0.05;與常規(guī)組比較:2)P<0.05;下表同

2.3兩組治療前后肺動脈壓的比較 兩組治療前PASP、MPAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組PASP、MPAP均明顯降低(P<0.05)；與常規(guī)組比較，觀察組降低程度更加顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肺動脈壓的比較

2.4兩組治療前后心功能的比較 兩組sST2、NT-proBNP及6-MWT、LVEF均得到改善(P<0.05)；但是觀察組sST2、NT-proBNP降低程度和6-MWT、LVEF好轉(zhuǎn)程度與常規(guī)組比較，均有明顯差異(P<0.05)。見表5。

2.5sST2與CPHD并發(fā)RHF程度的相關(guān)性分析 sST2與CPHD并發(fā)RHF心功能分級呈顯著正相關(guān)(r=0.839,P<0.01)。NO/ET、PGI2/TXA2比值與CPHD并發(fā)RHF心功能分級呈顯著負相關(guān)(r=-0.522、-0.401；均P<0.01)。即CPHD并發(fā)RHF程度越重，sST2水平越高，肺血管內(nèi)皮功能受損越嚴重。

表5 兩組治療前后心功能指標的比較

3 討 論

CPHD多是由于患者處于長期缺氧的情況，造成血小板聚集、血液黏稠度、肺動脈壓力甚至大量自由基的增加，最后逐漸發(fā)展成右心衰竭。RHF是其晚期病變，由于肺部感染，加重了CPHD患者缺氧、酸中毒、血管痙攣以致肺動脈高壓的狀況，造成右心衰竭經(jīng)各種治療后不見好轉(zhuǎn)，甚至加重或者遷延不愈〔7〕。加重肺動脈壓的重要因素是肺血管內(nèi)皮細胞受損和系統(tǒng)性炎癥〔8,9〕。糾正缺氧，降低肺動脈壓，解除平滑肌痙攣是治療關(guān)鍵。

血管內(nèi)皮細胞通過感受機械及化學刺激來維持血管收縮與舒張之間的動態(tài)平衡。合成和分泌多種內(nèi)皮源性因子，比如TXA2、PGI2、ET-1、NO。正常情況下， ET-1與NO反映血管內(nèi)皮活化狀態(tài)，處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)。當血管內(nèi)皮受到缺氧、炎癥、酸中毒刺激時，平衡破壞，惡性循環(huán)加重病情。這種失衡是肺動脈壓升高發(fā)生的重要原因〔10〕。ET-1對血管平滑肌有著強烈而且持久的收縮作用，促進血管平滑肌細胞增殖分裂、微血管血栓形成及參與炎癥反應。NO是選擇性肺血管擴張劑，對肺血管和氣管平滑肌有舒張作用，還抑制血小板黏附和聚集，調(diào)節(jié)冠脈流量，改善缺氧引起的血管收縮。二者水平失衡將導致血管舒縮功能障礙〔11〕。TXA2與PGI2是前列腺素代謝產(chǎn)物，保持一種動態(tài)平衡，對血小板聚集、血管張力起著重要作用。PGI2 直接作用于血管平滑肌上的受體，對肺血管平滑肌具有擴張、降低血壓的作用；還抑制TXA2分泌，抗聚，防止血栓形成。TXA2是目前最強的血管收縮劑和血小板聚集劑，同時是PGI2的生理拮抗劑。二者水平失衡將導致血管內(nèi)皮細胞功能紊亂、血液黏度增加〔12〕。當出現(xiàn)缺血、炎癥、牽張等因素，使血管內(nèi)皮功能受損，引起ET-1/NO、PGI2/TXA2比值嚴重失衡，引起血管收縮、肺動脈壓力升高和血液黏稠、血小板聚集。本研究中這些內(nèi)皮源性因子(ET、NO、TXA2、PGI2)的變化對判斷血管內(nèi)皮的功能狀態(tài)、預測病情的嚴重程度具有非常重要的指導價值。

NT-proBNP是心室心肌細胞合成并且分泌的一種多肽類的內(nèi)源性心臟激素，隨著心室壓力與容量負荷的變化而變化，用于評價心力衰竭療效和預后的指標〔13〕。但其受年齡、感染及腎功能等多種因素的影響〔14〕。血清sST2是白細胞介素1受體家族成員之一，是心肌細胞、心肌成纖維細胞受機械應力、負荷變化時分泌的一種敏感血清受體蛋白〔13〕。研究證實，心臟指數(shù)和肺血管的阻力大小與sST2 水平呈正相關(guān)關(guān)系，sST2 作為預測病情惡化程度的一種生物標志物〔15,16〕，在一定意義上評估肺動脈高壓的嚴重程度，sST2與NT-proBNP水平變化可用于判斷患者病情嚴重程度。

肺心病為痰熱壅肺，氣滯血瘀，肺失宣降，水道不通，導致水液代謝受阻，溢于肌膚。此病為本虛標實。心氣虛乏是中醫(yī)病機根本，瘀血阻絡是中心環(huán)節(jié)。心脈隆注射液主要成分為心脈隆浸膏，具有益氣活血、通陽利水之功效。通過補心氣，活血通絡，改善氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻所致臨床癥狀。通過改善血液高凝狀態(tài)；增加心肌收縮力，降低心室率，減輕水鈉潴留，糾正血流動力學紊亂；發(fā)揮強心、利尿、降低肺動脈壓力；通過平衡體液因子，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌〔17,18〕，緩解炎性反應。經(jīng)心脈隆注射液治療后，綜上，心脈隆注射液治療慢性肺源性心臟病并發(fā)難治性心力衰竭患者能迅速糾正ET-1/NO、PGI2/TXA2比值，短時間迅速降低sST2、NT-proBNP水平，明顯改善臨床癥狀，為臨床治療提供有價值的指導意見。