急性腦梗死后出血轉化的危險因素

孫凡 劉恒 付慧霄 徐倩倩 卜一 馬征 高燕軍

(承德醫學院附屬醫院神經內科,河北 承德 067000)

急性腦梗死好發于老年人群，是一種因腦組織內部缺血而引起的神經功能障礙性疾病，具有發病突然、病情進展快及致殘致死率高等特點。在急性腦梗死發生后短時間內出現繼發性腦出血為急性腦梗死后出血轉化，大約8.9%的老年急性腦梗死患者可出現梗死后出血轉化〔1〕。梗死灶血管壁損傷、閉塞血管再通、血腦屏障功能障礙等均與急性腦梗死后出血轉化的發生有關〔2，3〕。急性腦梗死后出血轉化可加重患者病情，影響患者的康復進程，出血量大時還可危及患者的生命。因此，及早預防和積極診治有利于降低急性腦梗死后出血轉化的發生率，改善患者的預后。本研究擬探討急性腦梗死后出血轉化的危險因素，為臨床針對性防治措施的制定提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年1月的244例急性腦梗死患者為研究對象，其中男139例，女105例，年齡52～77歲，平均(63.17±8.85)歲，體重指數(BMI)為19～27 kg/m2，平均(23.07±2.25)kg/m2，入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分9～22分，平均(14.51±5.08)分；有吸煙史94例，飲酒史102例，高血壓史122例，糖尿病史56例，冠心病史48例，心房纖顫史40例。其中34例發生急性腦梗死后出血轉化的患者納入觀察組，210例未出現急性腦梗死后出血轉化的患者納入對照組。

1.2納入和排除標準 參照中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組發布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》〔4〕進行診斷。患者均根據其臨床癥狀、病史、頭顱CT或者磁共振成像(MRI)檢查結果，明確急性腦梗死的臨床診斷。同時參照歐洲腦卒中寫作組織(ECASS)有關急性腦梗死后出血轉化的診斷標準〔5〕。所有患者急性腦梗死后2 w內復查頭顱CT或者MRI，明確是否有急性腦梗死后出血轉化。同時排除腦出血、腦血管畸形、腦部腫瘤等其他顱內器質性病變的患者；排除既往有腦卒中病史、顱腦外傷史的患者；排除凝血功能障礙、肝腎衰竭等其他嚴重內科疾病的患者；排除臨床資料不完整，影響統計學分析的患者。

1.3研究方案 由專人負責通過查閱患者的病歷資料、電話隨訪或者門診隨訪等方式，收集患者的各項臨床資料。包括患者的性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫)、入院NIHSS評分、相關實驗室檢查結果〔血小板計數(PLT)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Scr)、同型半胱氨酸(HCY)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)〕、顱腦影像學表現(是否腦白質疏松、梗死部位、梗死面積)、治療情況(有無抗血小板聚集治療、有無降纖治療、有無抗凝治療、有無溶栓治療)。大面積急性腦梗死為梗死灶直徑≥3 cm，且受累腦解剖部位≥2個。資料收集完畢后，由專人對資料進行匯總和錄入，建立數據庫進行統計學處理。

1.4統計學分析 采用SPSS21.0軟件，計量資料對比采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素分析 觀察組有糖尿病史、心房纖顫史的比例、入院NIHSS評分、FBG、HbA1c、FIB、大面積急性腦梗死的比例均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2Logistic回歸分析 有心房纖顫史、FBG高、大面積急性腦梗死、溶栓治療是急性腦梗死后出血轉化的危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 單因素分析

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

急性腦梗死后出血轉化是急性腦梗死常見的并發癥，也是導致急性腦梗死急性期病情惡化的重要原因。臨床研究顯示，即使是出血量少的無癥狀性出血轉化也可加重腦損傷，不利于患者病情康復〔6〕。急性腦梗死后出血轉化的發生機制目前尚不完全明確，可能與梗死灶內血管內皮細胞缺血缺氧而發生功能障礙，血管通透性改變而導致血管內紅細胞外滲有關，同時也與閉塞血管再通后發生再灌注損傷及梗死灶周圍側支循環的建立和開放等有關〔7，8〕。目前臨床主要通過加強對急性腦梗死后出血轉化危險因素的干預來降低其發生率，提高臨床治療效果。

心房纖顫可使心房的附壁血栓脫落，栓子隨體循環進入腦血管內而發生腦栓塞。由于心源性栓子的體積較大，常導致腦部血管主干堵塞而發生大面積急性腦梗死。因此，心源性腦栓塞的病情較為危重，發生急性腦梗死后出血轉化的風險更大。研究表明〔9〕，有心房纖顫的急性缺血性腦卒中患者發生出血轉化的概率顯著升高。急性腦梗死患者持續高血糖狀態可增加機體糖原的無氧酵解，導致乳酸等酸性代謝產物堆積。酸性的體液環境對各種酶的活性、線粒體的功能有抑制作用，并增加基質金屬蛋白酶-9含量。氧自由基等的生成加重梗死灶的損傷，增加出血轉化的發生風險〔10〕。大面積急性腦梗死主要見于腦部主要血管的堵塞而導致大范圍的腦組織供血供氧中斷，進而出現相應的功能障礙。大血管在缺氧環境下更容易出現血管內膜損傷，血管通透性增加，紅細胞外滲而發生急性腦梗死后出血轉化。同時，由于梗死灶內細胞缺氧腫脹，壓迫周圍神經組織導致周圍小血管因缺血缺氧、血管通透性增加而出現多發點狀或者片狀的小出血灶〔11〕。文獻報道〔12〕，高達36.17%的大面積急性腦梗死患者出現梗死后出血轉化。這也提示大面積急性腦梗死病例的出血轉化風險很高，臨床應高度警惕，慎重使用溶栓等措施，盡量降低出血轉化的發生率。溶栓治療是治療血栓性疾病的重要方法，可有效恢復栓塞部位的血流灌注，臨床常用于急性腦栓塞、急性心肌梗死等疾病的治療。然而，溶栓治療也存在一定的出血風險，報道顯示〔13〕，16.4%的急性腦梗死患者溶栓治療后發生出血轉化。梗死灶內的血管結構發生缺血缺氧損傷，溶栓的血流再通可因血液外滲而發生出血。另外，梗死灶內的神經細胞缺氧凋亡后可釋放大量氧自由基，促使局部發生氧化應激損傷。溶栓后的再灌注損傷可增強氧化應激反應，加重血管基底膜的損傷和增加出血的風險〔14，15〕。因此，在應用溶栓治療時，應充分權衡利弊，嚴格掌握溶栓治療的適應證，以降低急性腦梗死溶栓后出血轉化的風險。

綜上所述，有心房纖顫史、FBG高、大面積急性腦梗死、溶栓治療均可增加急性腦梗死后出血轉化的風險，臨床應充分重視急性腦梗死后出血轉化的防治，以改善患者的預后。