呼氣末正壓對中重度急性呼吸窘迫綜合征合并2型心肌梗死患者血流動力學的影響

林可 魯力 張冬青

(1重慶醫科大學附屬大學城醫院重癥醫學科，重慶 401331；2重慶醫藥高等專科學校)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是常見的急危重癥疾病，進展迅速，死亡風險高，尤其是病情進展至中重度，往往預后不良〔1〕。研究表明限制性正壓通氣、肺復張、高呼吸末正壓通氣等治療方法對中重度ARDS有明確的療效，能顯著改善其預后〔2〕。當患者發生中重度ARDS時，因氧合指數嚴重下降、血流動力學不穩及應激等因素容易并發2型心肌梗死(T2MI)〔3〕。現已公認，維持血流動力學穩定是治療心肌梗死的基石〔4〕。但較高的呼氣末正壓(PEEP)通過減少回心血量會影響血流動力學穩定，甚至加重冠狀動脈供血不足〔5〕。因此，當中重度ARDS患者并發T2MI時如何應用PEEP治療一直是當前醫學研究的熱點。本研究擬探討PEEP對中重度ARDS合并T2MI患的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2018年6月收治的中重度ARDS患者58例，男32例，女26例，年齡36～80〔平均(52.67±12.17)〕歲。根據是否并發T2MI分為ARDS組(41例)和ARDS+T2MI組(17例)。ARDS診斷經胸部CT及血氣分析指標確診，均符合2012年歐洲危重病醫學會發布的“柏林標準”中中重度ARDS的診斷標準〔PEEP≥5 cmH2O時，氧合指數=動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤200 mmHg〕〔6〕。T2MI診斷經心肌酶學指標及床旁心電圖確診，均符合2012年由歐洲心臟病協會(ESC)、美國心臟病學院(ACC)、美國心臟協會(AHA)、世界心臟聯盟(WHF)聯合發布的《心肌梗死第三次全球統一定義》共識中T2MI的診斷標準〔3〕。本研究經重慶醫科大學附屬大學城醫院倫理委員會批準，患方均簽署知情同意書。兩組性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、基礎疾病數量、感染相關器官衰竭評分系統(SOFA)評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2ARDS治療 入選患者發病后收治或轉入重癥醫學科(ICU)時間均≤24 h，其中肺源性ARDS 39例，肺外源性ARDS 19例；立即予以氣管插管及有創呼吸機支持呼吸，并且同時使用三代頭孢菌素以上抗生素，臨床試驗過程中通過對患者鎮痛鎮靜不保留自主呼吸，呼吸頻率控制在12～18次/min，吸氣呼氣比控制在1∶1～1∶1.5，FiO2開始為1.00，根據患者氧合指數逐漸下調，如氧合指數不能維持，逐漸增加PEEP，從5 cmH2O開始逐漸增加，直至達到使FiO2<0.6且PaO2>70 mmHg狀態，采取限制性通氣策略，潮氣量控制在≤6 ml/kg(理想體重)，其余予以生命支持、抗炎、間斷肺復張等輔助治療〔2〕。

1.3T2MI治療 入選患者均在收入ICU后24 h內確診為T2MI，并根據中華醫學會心血管分會發布的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》進行治療，包括抗缺血治療、抗血小板、抗凝治療、他汀類藥物使用及心臟專科對其進行冠狀動脈血管的評估和再重建治療等〔4〕。

1.4血流動力學的監測及治療 通過右側頸內或鎖骨下置入深靜脈導管，經股動脈給予動脈置管，連接德國PULSION脈搏指數連續心排監測系統(PiCCO)，測定中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(CI)、每博變異率(SVV)、全心舒張末期容積指數(GEDI)、胸內血容量指數(ITBI)及血管外肺水指數(ELWI)等指標。根據PiCCO數據指導血流動力學的治療，通過應用去甲腎上腺素及多巴酚丁胺維持平均動脈壓≥65 mmHg。

1.5觀察指標 比較兩組取平臥位狀態下PEEP在5、10、15、20 cmH2O時血流動力學指標。PEEP水平從5 cmH2O開始逐漸向上遞增至20 cmH2O，每間隔 30 min調整 1次。如果試驗過程中每搏量較前次下降超過25%或監測其氣道峰壓大于45 cmH2O，則終止研究，并剔除該病例。每次調整PEEP后均采用吸氣末屏氣的方法保證試驗時肺容相同(設定吸氣壓40 cmH2O，吸氣末暫停45 s)。

1.6統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1實驗前呼吸力學參數及血流動力學動力學指標比較 ARDS+T2MI組的ELWI顯著高于ARDS組(P<0.05)；兩組其余血流動力學指標(CVP、CI、SVV、GEDV及ITBV)及呼吸力學參數(潮氣量、呼吸頻率及PEEP)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2不同PEEP對兩組血流動力學指標的影響 兩組CVP在不同PEEP時比較均無統計學差異(P>0.05)；兩組CI在PEEP為5、10 cmH2O時比較均無統計學差異(P>0.05)，PEEP為15、20 cmH2O時ARDS+T2MI組CI顯著小于ARDS組(P<0.01，P<0.001)；PEEP為5 cmH2O時兩組SVV、GEDI及ITBI比較均無統計學差異(P>0.05)，PEEP為10、15、20 cmH2O時ARDS+T2MI組SVV顯著大于ARDS組(P<0.05,P<0.01)，GEDI及ITBI均顯著小于ARDS組(P<0.05，P<0.001)；PEEP為5、10、15 cmH2O時ARDS+T2MI組ELWI均顯著高于ARDS組(P<0.05)，PEEP為20 cmH2O時兩組ELWI比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組實驗前呼吸力學參數及血流動力學動力學指標比較

與ARDS組比較：1)P<0.05

表3 不同PEEP時兩組血流動力學指標的比較

3 討 論

患者在因感染、情緒、勞累等多種誘因下容易誘發急性心肌梗死〔7〕。T2MI是指氧的供需不平衡導致的心肌梗死，在ICU等特殊醫療環境下容易發生。Thygesen等〔3〕發現，ARDS患者因氧合指數嚴重下降、血流動力學不穩及應激等因素容易并發T2MI。目前針對急性心肌梗死及ARDS疾病，給予充分的呼吸支持是治療的基石〔4，8〕。Chiumello等〔9〕指出，高PEEP通氣是治療中重度ARDS并改善患者呼吸氧合的重要治療方式；但高PEEP通氣因進一步減少了回心血流從而對心排量產生影響，對血流動力學影響較大。研究證實，ARDS患者設定的高PEEP數值與其對應的平均動脈壓水平呈負相關〔10〕。因此，當中重度ARDS患者并發T2MI時，其嚴重血流動力學不穩進一步制約了高PEEP治療的應用，如何選擇更為合適的PEEP設定數值從而達到滿足其呼吸氧合和血流動力學穩定的目標一直是當前醫學研究的難點。

本研究發現：①心功能方面：ARDS+T2MI組在低于10 cmH2O PEEP設置時，與ARDS組對比不會對患者的心功能產生不同影響；但當PEEP設置達到15 cmH2O以上時，高PEEP設置對ARDS+T2MI組心功能的影響更為突出，心排量顯著下降趨勢；②容量方面：高PEEP對ARDS+T2MI組有效血容量指標影響更大，導致有效循環容量進一步不足；但兩組在PEEP設置為5 cmH2O時，PEEP設定值對其有效血容量指標影響未見明顯差異。③血管外肺水方面：高PEEP對血管外肺水有良好的降低作用，從而改善氧合；這一結果與蔡毅峰等〔11〕研究結論等同。上述結果表明ARDS患者并發T2MI后血流動力學變得更不穩定，應用高PEEP治療盡管可以改善氧合，但對血流動力學影響尤為突出，主要表現為心功能進一步的下降及減少有效血容量。

本研究提示，對中重度急性呼吸窘迫綜合征合并T2MI患者應用高PEEP治療會引起血流動力學不穩定，設定PEEP值越高，血管外肺水下降越明顯，但其心排量及有效血容量越低；應用中度PEEP(10、15 cmH2O)引起該類患者血流動力學影響相對較低，對經驗性設置PEEP數值有指導意義；及時、準確地尋找和動態把握適宜的PEEP設定數值是治療的關鍵，但是否改善預后仍需進一步研究。