平樂郭氏驗方治療老年全髖關節置換術后疲勞綜合征的臨床療效

周錦 龔春柱 張衛紅

(1廣州中醫藥大學附屬深圳平樂骨傷科醫院骨科，廣東 深圳 518010；2深圳市羅湖區中醫院骨科)

術后疲勞綜合征(POFS)直接影響患者機體康復，減慢術后功能恢復、增加痛苦，使得病程延長，進而增加醫療護理費用、降低患者生活質量；其病因仍未探明，更無統一的診斷標準及高效的治療策略〔1〕。隨著快速康復理念的普及，POFS愈發受到關注，相關研究主要集中在胃腸等普通外科〔2〕，骨科領域則較少。而相關研究發現〔3〕，POFS在老年髖部骨折患者中廣泛存在，且術后疲勞程度普遍嚴重，應給予足夠的重視處理。中醫理論認為POFS病機為肝腎不足、氣血虧虛，治當補氣養血、益肝腎、強筋骨。平樂郭氏正骨第五代傳人郭春園，立足肝藏血、司疏泄之理論，基于祖傳正骨秘方，經60余年的臨床經驗反復斟酌，立方熟地壯骨合劑(制劑批準文號：粵藥制字Z20080076)，用治骨科大手術后氣血虧虛之疲勞征，以促進患者術后康復。基于該方，本研究用以治療老年全髖關節置換術(THA)POFS，從肝論治探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年7月至2018年1月因股骨頸骨折在廣州中醫藥大學附屬深圳平樂骨傷科醫院老年骨科行單側THA的老年患者124例，按入院順序隨機分為對照組(62例)及治療組(62例)。治療期間治療組2例對中藥耐受性差，出現較嚴重腹脹腹瀉，終止中藥治療，對照組有1例術后發生下肢深靜脈血栓均予排除。治療組男25例，女35例，平均年齡為(70.68±5.05)歲，平均病程(3.12±2.15)d，平均手術時間(71.05±6.06)min，術中平均出血(315.83±71.24)ml。對照組男27例，女34例，平均年齡(69.69±5.04)歲，平均病程(2.92±1.97)d，平均手術時間(69.69±6.42)min，術中平均出血量(308.69±70.86)ml。兩組性別、年齡、病程、手術時間與術中出血量等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2西醫診斷標準 股骨頸骨折參照2017年發布的老年髖部骨折診療專家共識〔4〕，①臨床表現：由外傷致髖部疼痛、活動受限，無法站立行走。②體征：股骨頸骨折移位型患肢短縮及外旋畸形明顯，大轉子上移及叩擊痛，腹股溝中點存在壓痛，且出現下肢縱軸叩擊痛；臨床癥狀不典型者多為無移位或屬嵌插型骨折，但局部仍具備部分陽性體征。③影像學檢查提示股骨頸骨折分型及骨折移位情況。

1.3肝腎不足、氣血虧虛辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》〔5〕，主證：神疲乏力、頭暈眼花、面色淡白；次證：氣短懶言、手足麻木、心悸失眠、腰膝酸軟；舌脈為舌淡苔薄白，脈細弦無力。

1.4納入標準 ①符合股骨頸骨折的診斷標準，行單側人工THA者；②年齡60～80歲，無合并糖尿病或其他慢性疾病；③術前心、肺功能正常；④術前肝腎功能未見異常；⑤術后能進食，不需要重癥監護者；⑥符合西醫POFS診斷標準〔6〕，術后中醫辨證符合“肝腎不足、氣血虧虛”證者；⑦自愿參加試驗，堅持服用中藥并簽署知情同意書者。

1.5排除標準 ①精神病患者；②存在嚴重的心肺、肝腎功能不全及凝血功能障礙者；③術后治療過程發生危急癥狀需緊急搶救者；④依從性差，未按要求嚴格服藥者；⑤過敏體質或對本中藥過敏者；⑥拒絕參與試驗者。

1.6麻醉及手術方法 在同一名高年資麻醉師采取椎管內麻醉下，由同一名高年資醫師主刀，帶領同一組骨科醫師完成單側人工THA，均采取前外側手術入路，髖關節假體均采用美國強生(上海)醫療器材有限公司生物型假體；手術時間均少于1.5 h。

1.7治療方法 兩組于術后當天開始給予預防感染、止痛、補液及對癥治療等關節置換術后常規療法。兩組均在術后24 h拔除引流管，由同一名康復師指導行康復功能訓練，根據患者身體狀況給予助行器輔助下地行走鍛煉。治療組在此基礎上運用熟地壯骨合劑治療，熟地黃20 g，當歸15 g，黨參15 g，炒白術15 g，茯苓25 g，白芍15 g，川芎20 g，川牛膝15 g，續斷20 g，木瓜10 g，龍骨(煅)20 g，牡蠣(煅)20 g，甘草9 g。中藥飲片均來自廣州中醫藥大學附屬深圳平樂骨傷科醫院中藥房，由本院藥師梁紀強鑒定為正品，于本院藥劑科代煎加水500 ml，首煎取汁150 ml，加水復煎350 ml，取湯汁100 ml，兩煎相兌250 ml，1劑/d，各125 ml分早晚飯后0.5 h溫服，2 w為1個療程，持續治療1個療程。

1.8肝腎不足、氣血虧虛證候評分 按《中藥新藥臨床研究指導原則》〔5〕評分，主證：神疲乏力、頭暈眼花、面色淡白，按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分；次證：氣短懶言、手足麻木、腰膝酸軟、心悸失眠、舌淡白、脈細弦無力，無癥狀者0分、輕者1分、中度者2分、重者3分，分數越高，癥狀越重。

1.9量表評分 于術前1 d及術后第1、3、5、7及14天同一時點進行疲勞評測計分。

1.9.1Christensen疲勞評分〔2〕采用目視模擬計量表，根據患者主觀疲勞感覺進行計量評分：無疲勞感1～2分，自身感覺尚可，僅過度活動時感疲乏，睡眠正常；輕度疲勞3～5分，體力活動時易感疲勞，但睡眠時間無須增多；較疲勞6～8分，僅能從事部分日常活動，散步即感費力，睡眠時間明顯增多；疲勞9～10分，無法進行日常活動，睡眠時間需求極高。量表評分越高，軀體越疲勞。

1.9.2簡式簡明心境量表(POMS-SF)評分〔7〕選取量表中疲勞維度的5個評分項目，即精疲力盡、疲乏、精疲力竭、振作不起來、疲倦，所有項目按“一點也不”、“一點兒”、“中等”、“相當地”、“非常地”不同程度分別計0、1、2、3、4分，5個項目得分之和為疲勞維度計分。POMS-SF評分越高，患者心境越疲勞。

1.9.3圍術期疲勞評測量表(ICFS)評分 采用由Paddison Johanna等〔8〕研制，經廣東省中醫院秦有教授課題組漢化后形成的ICFS〔9〕進行評測。此量表包括疲勞、精力、注意力、活力及日常活動5個維度，對疲勞、精力、注意力及活力4個維度隸屬下的所有條目均按一點也不(1分)、幾乎不(2分)、有時(3分)、經常(4分)、非常頻繁(5分)、一直都是(6分)進行評分；日常活動維度中的條目則按一點也不、偶爾、有時但比平時少、幾乎和平時一樣和平時一樣分別計1、2、3、4、5分。條目分正反向條目，計分亦相應地按正反向計分，將同維度所有條目的分值相加即為該維度得分，各維度得分算術之和為ICFS總分。術后住院期間，對患者不能進行相關日常活動(如做飯等)所對應的條目，統一給予剔除。ICFS總分越高，患者疲勞程度越嚴重。

1.10實驗室指標 術前1 d及術后第3、7天于晨起6～7 h空腹靜脈采血，采用免疫透射比濁法檢測炎癥指標C-反應蛋白(CRP)；采用酶聯免疫吸附試驗檢測營養指標血清轉鐵蛋白(TRF)；采用免疫透射比濁法檢測免疫指標免疫球蛋白(Ig)G。

1.11療效判定標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》的證候療效判定標準〔5〕：①中醫的臨床癥狀和體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%為臨床痊愈；②中醫臨床癥狀及體征得到明顯改善，證候積分減少≥70%但<95%為顯效；③中醫臨床癥狀及體征均有所好轉，證候積分減少≥30%但<70%為有效；④中醫臨床癥狀及體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%為治療無效；分值計算應用尼莫地平法：證候積分療效=〔(治療前積分-治療后積分)/治療前積分〕×100%。

1.12安全性評價 觀察治療過程中不良反應事件。

1.13統計學分析 應用SPSS24.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗及非參數檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術前后中醫臨床證候積分比較 治療前，兩組中醫證候積分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組均顯著降低(P<0.05)；且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療后中醫臨床療效比較 治療組總有效率(93.33%，臨床痊愈0例，顯效33例，有效23例，無效4例)顯著高于對照組(73.77%，臨床痊愈0例，顯效20例，有效25例，無效16例，P<0.05)。

2.3兩組疲勞評分比較 術后1 d兩組Christensen疲勞評分、POMS-SF評分、ICFS評分均較術前1 d顯著升高(P<0.01)；與對照組相比，治療組術前1 d、術后1 d差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3、5、7、14 d治療組均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.4兩組治療前后CRP、TRF、IgG水平比較 術后兩組CRP水平顯著升高(P<0.01)，TRF及IgG水平顯著下降(P<0.01)。與對照組比較，治療組術后3 d CRP上升幅度較低(P<0.05)，術后7 d顯著下降(P<0.01)；治療組術后3 d TRF、IgG下降幅度較對照組小(P<0.05)，術后7 d均比對照組升高明顯(P<0.05)。見表3。

2.5安全性評價 整個治療過程，治療組2例發生輕微腹痛腹瀉，予對癥處理后均未受影響，對照組未見不良反應發生。

表1 兩組手術前后中醫臨床證候積分比較

與本組術前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表2 兩組不同時間疲勞評分比較分)

與本組術前比較：1)P<0.01；與對照組比較：2)P<0.05，3)P<0.01；下表同

表3 兩組手術前后CRP、TRF、IgG水平比較

3 討 論

隨著老齡化進程的加快，股骨頸骨折高發、頻發。據相關研究顯示〔10〕，近幾年我國髖關節置換術的數量由1995年的(2～3)萬例/年，迅速增加至40余萬例/年，并以每年25%～30%的增速不斷增加，術后并發癥的發生率亦呈相應的上升趨勢。楊鳳翔等〔11〕認為THA手術創傷及導致的創傷性應激反應-神經體液改變-內分泌代謝紊亂多會造成嚴重的POFS。術后疲勞包括軀體疲勞、心理疲勞，其病因復雜，仍未明確探明，目前較為公認的是機體生理因素及心理因素相互作用的結果。生理因素包括骨折及手術創傷、術后營養缺乏、骨骼肌肌力和耐力下降、免疫功能損傷等〔12〕。老年患者受骨折創傷打擊，引發全身炎癥反應，并激活機體免疫系統，炎癥細胞在炎癥遞質的介導下活化，相關促炎細胞因子刺激神經系統，引起疲勞癥狀〔13〕。因骨折創傷的打擊，使機體處于自身調節狀態，手術更對患者形成二次打擊，在此基礎上機體對二次打擊更為敏感，機體功能失代償，免疫功能低下，全身炎癥更強烈。再者，老年患者日常營養攝入不足，術前已處于營養缺乏狀態，術后胃腸功能的受損，營養補充匱乏，機體分解代謝加強，營養供應不足致患者體重減輕、骨骼肌肌力及耐力下降明顯。Bautmans等〔14〕針對老年患者術后肌肉性能恢復的分析顯示，老年患者術后更加強烈的炎癥反應、營養不足與術后早期更差的肌力、疲勞明顯相關，加重術后疲勞的發生發展。心理方面，秦有等〔9〕認為老年患者在接受手術前后出現的抑郁、焦慮、恐懼等現象是影響POFS的重要因素，包括軀體癥狀和認知行為理論。即治療期間患者對股骨頸骨折了解甚少，飽受骨折后疼痛的折磨，一定程度懷疑醫生對相關癥狀的合理解釋及治療策略，對將行的手術等未知領域的恐懼，希望重病輕治，抵觸手術治療，造就患者術前焦慮心理；術后患者康復鍛煉依從性較低，短期內如未能達到所期望的效果，便輕視康復鍛煉的有效性，增加心理負擔，情緒低下伴隨術后疲勞的發生。

目前，針對術后疲勞的評估仍無“金標準”，Christensen疲勞評分是使用最廣泛的POFS評價量表，直觀、簡單、通俗易懂，老年患者易理解接受，其不能區別軀體與心理疲勞這一局限性由專用于評估心境疲勞的POMS-SF評分填補；而ICFS專門評價圍術期術后疲勞程度，對疲勞癥狀和疲勞對機體的影響具有良好的信度和效度。縱觀POFS的發生發展，CRP是評估炎癥反應的常用指標，已廣泛應用于對POFS的評價〔15〕。TRF能反映術后營養情況，與患者術后疲勞發展顯著相關〔16〕。IgG的下降程度可預測患者是否易罹患POFS，動態觀察其變化可追蹤POFS的發展〔17〕。對于POFS的防治，西醫主張術中減少創傷、腸外改善營養及心理治療，但單一療法的效果不佳〔18〕。中醫則從虛癥入手，認為脾胃是核心環節，應以健脾為主〔19〕。鄧時貴〔20〕雖提出POFS主要責肝，但尚未進一步論治POFS。

POFS的病機為肝腎不足、氣血虧虛，主責在肝，與脾、腎相關。治當主補肝氣、益肝血，輔以益脾腎、壯筋骨，全國名老中醫郭春園針對肝氣血虛癥，反對單純補肝，主張以甘緩、辛散及酸收之法調補肝氣血，使其藏血、疏泄之能如常。

平樂郭氏驗方，熟地黃、黨參為君藥，熟地黃為補血之要藥，味甘性溫，屬甘滋藥，既養肝補血，又益腎填精；黨參味甘性平，有補中益氣、養血生津之功，甘淡藥健脾以助肝氣血化生；兩藥合用，雙補氣血。臣以當歸、川芎、白芍、炒白術、茯苓；當歸甘辛溫，補血活血，甘味入脾土，土榮肝木，且辛味順肝升散之性，生肝之陰血而不滯。川芎乃血中氣藥，味辛性溫，能活血行氣，辛溫疏達以助肝氣血運行。白芍味苦、酸，養血柔陰，酸補肝體，苦補心體，補子救母即補心陰以救肝虛；熟地配白芍，酸甘化陰，可斂陰益營、養血柔肝；歸芍合用，以助熟地補益陰血。地、芍滋補之物，得歸、芎之辛行，使速生營血而無膩滯，補行并用，使肝有所藏，營血調和。炒白術炒焦入藥，味苦甘溫，健脾益氣，助用焦苦以健脾榮肝、兼護肝陰。茯苓甘而淡滲，可健脾助運，能寧神斂肝。白術配以茯苓，增健脾益氣之力，輔黨參補氣健脾，助運令脾不礙滯，使肝氣血生化有源。君臣相配，補氣兼以養血和血，補血兼顧益氣行氣，氣行不滯，血行不傷，肝氣血得補，復藏血、疏泄之能。續斷、川牛膝、木瓜、煅龍骨、煅牡蠣為佐藥。續斷苦辛，補益肝腎，強筋壯骨以續折傷，川牛膝甘、微苦，宣散降泄，能活血通經，兩藥合用，活血通利血脈，使補而不滯，活血而不破血。木瓜酸溫，酸收斂陰以達柔肝舒筋之效。煅龍骨甘平，平肝潛陽，煅牡蠣收斂、重鎮安神，兩藥相配，潛陽安神，以治肝虛魂不守舍之惶恐、疑慮。使為甘草，與茯苓健脾益氣，助化源以滋肝，合川芎調血養肝，肝血充，使魂的所養而自斂，調和諸藥。全方合而共奏補氣養血、滋補肝腎、強筋壯骨之功。

本研究結果表明，熟地壯骨合劑能減輕炎癥反應、改善營養、提高患者術后免疫力，對老年THA術后疲勞的療效顯著。安全有效。