多模式綜合療法對老年輕中度盆腔器官脫垂患者盆底肌力及血清SOD、GSH-Px含量的影響

李文婷 李淑萍 王英紅

(石河子大學醫學院第一附屬醫院婦產科，新疆 石河子 832000)

盆腔器官脫垂(POP)指由于女性盆底肌肉、筋膜組織薄弱，盆腔器官下降，導致盆腔器官位置與功能異常的一種疾病。統計顯示，近年來成年婦女的POP發病率高達40%～50%，且隨著年齡增加呈升高趨勢〔1,2〕。若未及時治療，其癥狀隨病情加重，嚴重影響患者生活質量。對于輕中度POP患者，臨床多采取物理康復療法、行為訓練、藥物等非手術療法治療。物理康復療法能通過神經電刺激，改善盆底肌力，改善癥狀〔3〕。行為訓練為防治產后盆底障礙的有效措施，能通過長期訓練，提高盆底肌力，改善患者生活質量〔4〕。中醫認為輕中度POP發病與“氣虛”密切相關，屬“陰挺”范疇，治則以補中益氣為主，具有標本兼治效果〔5,6〕。但單一方式治療效果有限，本研究擬探討多模式綜合療法對老年輕中度POP的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2018年1月162例老年輕中度POP患者根據治療方案分為觀察組和對照組各81例。兩組年齡、病程、產次、病情、體重指數(BMI)比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2診斷標準 西醫診斷標準以《婦產科學》(第8版)〔7〕為依據，以盆腔器官脫垂為主要病變，經盆腔器官脫垂分度(POP-Q)測定分期為Ⅰ、Ⅱ度。中醫診斷標準符合《中醫婦科學》〔8〕中陰挺(氣虛型)辨證分型：①陰道壁松弛膨出、子宮下移或脫出陰道口，勞則加劇；②小便頻數，或帶下量多，面色少華；③腹部下墜，神倦乏力，自汗，懶言少氣；④脈緩弱；⑤舌淡苔薄。具備①，同時滿足上述其余2項，即可確診。

1.3選取標準 納入標準：①符合上述中西醫診斷標準及氣虛型辨證標準；②年齡60歲及以上；③POP-Q分期為Ⅰ、Ⅱ度者；④自愿簽署知情同意書。排除標準：①POP-Q為Ⅲ、Ⅳ度；②近3個月內采用本病相關中西醫治療；③先天性宮頸延長者或伴有生殖系統急性炎癥或腫瘤；④嚴重心、腎、腦等疾病及精神疾病；⑤盆底肌明顯萎縮；⑥宮頸口感染化膿、嚴重潰瘍；⑦本研究藥物成分過敏或嚴重懼針；⑧依從性差或無法完成隨訪。

表1 兩組臨床資料對比

1.4方法 對照組采用單純物理康復：采用盆底功能障礙治療儀(產地：法國；型號：PHENIX USB8)治療，患者排空大小便，臥于床上，將盆底生物反饋治療儀電極置入陰道內，選擇合適程序治療。其中Ⅰ類、ⅡA類、ⅡB類肌纖維電刺激頻率分別設置為8～33 Hz、20～50 Hz、40～80 Hz，脈寬分別設置為320～740 μs、160～320 μs、20～160 μs，電流強度由0 mA逐漸增加，以耐受且無明顯不適為最大適宜電流。2次/w，20 min/次。連續15次為1個療程。觀察組采用多模式綜合療法。物理康復療法同對照組，物理康復治療的同時結合行為訓練、中藥口服治療。于物理療法間隔期進行行為訓練，由專業醫師指導訓練，熟練掌握后可在家中自行鍛煉，并做好記錄，具體做法：做收縮肛門陰道的動作，每次收緊堅持3 s以上后放松，2～3次/d，每次連續15～30 min，6 w為1個療程。中藥治療：加服補中益氣湯，組方：灸黃芪30 g，枳殼10 g，黨參15 g，柴胡10 g，當歸10 g，白術15 g，升麻10 g，陳皮10 g，甘草10 g。腎虛者加杜仲10 g、枸杞12 g；脾虛者加茯苓、炒白術、山藥各10 g；血虛者加阿膠15 g、熟地12 g；帶下量多者加黃柏、敗醬草各10 g，去黨參。加水煎煮至300 ml，150 ml/次，2次/d，1劑/d，2 w為1個療程。兩組均連續治療4個月后進行評估隨訪。

1.5血清檢測方法 取空腹靜脈血5 ml，室溫下靜置2 h，離心(3 500 r/min，10 min，25℃)處理，取血清-80℃保存，采用化學比色法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)與谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)含量，嚴格按照試劑盒說明書步驟操作。SOD、GSH-Px檢測試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司。

1.6療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》〔9〕中“陰挺”療效標準及POP-Q標準制定分級標準：①痊愈：治療4個月后子宮恢復正常位置，墜脹等癥狀完全消失，脫垂分度為0度；②好轉：治療4個月后，宮頸及宮體向上回納但未恢復至正常位置，墜脹等癥狀顯著減輕，脫垂分度下降1度；③無效：治療4個月后未達到上述標準。痊愈和好轉計入總有效。POP-Q標準：下生殖道完全外翻，陰道長度與盆腔最低點相差不超過2 cm，>陰道長度-2 cm為Ⅳ度；脫垂最低點位于處女膜下>1 cm，但<陰道長度-2 cm為Ⅲ度；脫垂最低點位于處女膜上或下1 cm為Ⅱ度；脫垂最低點位于處女膜上>1 cm為Ⅰ度；無脫垂為0度。

1.7觀察指標 采用PHENIX USB8測定兩組治療前、治療4個月后盆底肌肉肌力、盆底肌最大收縮力和收縮持續時間，評估盆底肌力恢復情況。兩組治療前、治療4個月后血清SOD、GSH-Px含量。采用盆底障礙影響問卷(PFIQ)-7、盆底癥狀影響問卷(PFDI-20)、盆腔器官脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ)-12評估兩組治療前、治療4個月后生活質量及性生活質量。隨訪6個月，統計兩組復發率，痊愈、好轉患者POP-Q還原到治療前為復發。

1.8統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較〔n(%),n=81〕

2.2盆底肌力恢復情況 治療4個月后兩組盆底肌力、盆底肌最大收縮力、盆底收縮持續時間均較治療前明顯改善(P<0.05)，與對照組比較，觀察組盆底肌力、盆底肌最大收縮力明顯升高，盆底收縮持續時間明顯延長(P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后盆底肌力情況

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3血清SOD、GSH-Px含量 治療4個月后兩組血清SOD、GSH-Px含量較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組SOD、GSH-Px顯著高于對照組(P<0.001)。見表4。

2.4生活質量及性生活質量 治療4個月后兩組PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組PFIQ-7、PFDI-20評分顯著低于對照組(P<0.001)，PISQ-12顯著高于對照組(P<0.001)，見表5。

表4 兩組治療前后血清SOD、GSH-Px含量

表5 生活質量及性生活質量分，n=81)

2.5復發率 經6個月隨訪，觀察組失訪3例，對照組失訪13例。觀察組復發率〔17.95%(14/78)〕顯著低于對照組〔32.35%(22/68)，χ2=4.057，P<0.05〕。

3 討 論

POP屬盆底功能障礙范疇，多由分娩、妊娠、衰老、慢性損傷、盆腔手術等引起〔10，11〕。盆底肌纖維的損壞直接導致盆腔臟器脫垂，甚至膨出，因此臨床治療重點在于提高盆底肌力，恢復盆腔結構。生物反饋電刺激療法是常用的物理療法，通過不同強度的電流刺激盆底肌肉神經，增強肌肉收縮強度和彈性，同時生物反饋治療能檢測盆底肌肉電信號活動，以聲音或視覺信號的形式反饋給患者，指導患者進行盆底肌收縮和舒張練習，兩者聯合從而促進盆底功能恢復，可有效減緩盆底障礙進程〔12～14〕。行為訓練多用于預防產后盆底功能障礙，能通過主動訓練，改善盆底功能，同時能增強盆底組織血液循環，增加局部組織的血供及營養，從而延緩組織的退行性變化〔15，16〕。但單一物理療法或行為訓練治療，方式單一，部分患者獲益欠佳。

腔臟器脫垂屬中醫“陰挺”范疇，《婦人大全良方》(陳自明)中指出，“夫婦人胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，……診其少陰脈浮動，浮為虛，動為悸，故令下脫也。”認為其病機多為身體虛弱、產程過長、難產、產后勞力、產育過多，導致氣弱、中氣下陷，維系子宮的胞絡松弛，導致宮體移位下墜。中醫認為盆底臟器脫垂與“氣虛”有關，中氣不足則氣虛下陷，陽氣不足則臟器固攝無力，從而引起臟器脫垂等一系列癥狀〔17，18〕。針對本病中醫醫者以《內經》中“虛者補之、陷者舉之、脫者固之”為治療原則，以補中益氣、補腎固脫為主。補中益氣湯出自《脾胃論》，主要組方包括灸黃芪、枳殼、黨參、柴胡、當歸、白術、升麻、陳皮、甘草等多種中藥材，其中黃芪為君藥，能升陽固表、補中益氣；甘草、黨參為臣藥，能甘溫益氣、和中瀉火、補益脾胃；當歸、白術為佐藥，能燥濕、健脾補血；配伍升麻、柴胡，能升清氣；加陳皮能調理氣機、通利其氣。諸藥合用，能補氣健脾，使后天化有源，同時能升提中氣，恢復中焦升降功能，促進癥狀自愈〔19，20〕。現代藥理發現黃芪能提高肌張力，提高雌激素水平，促進平滑肌收縮，同時能調節體液免疫、細胞免疫，提高結締組織筋膜韌帶中膠原纖維含量，提高抗張力能力，增強盆底組織支持力量；當歸具有興奮平滑肌作用；白術能提高免疫力及抗病能力；升麻具有抗炎、抗病毒、抑核苷運轉及調節神經內分泌等作用〔21，22〕。羅軍等〔23〕研究發現，在盆底訓練的基礎上加用補中益氣湯治療輕中度POP能改善盆底肌力和肌電位，治愈率高達50%。本研究提示多模式綜合療法能通過中醫整體功能與西醫神經刺激、局部肌肉鍛煉相結合，發揮協同作用，緩解癥狀，提高治療效果，預防復發。本研究進一步證實多模式綜合療法在POP預后改善方面具有較高價值。

目前臨床認為POP發病與衰老、產傷密切相關，與年齡有明顯正向關系〔24，25〕。在衰老自由基學說的理論研究中，SOD與GSH-Px均是自由基學抗氧化系統中的兩種關鍵酶，其中SOD可通過與自由基中的O2-發生歧化反應，進而保護細胞避免自由基傷害，延緩組織衰老。因此SOD的減少一定程度上能反映機體的衰老程度；而GSH-Px能將H2O2轉化為H2O，且能還原有機氫過氧化物生成無害羥基化合物，進而減輕過氧化物對細胞損害〔26，27〕。莊青云〔28〕研究發現，隨著年齡增長，POP氣虛證患者氣虛程度及脫垂程度加重，血清中SOD、GSH-Px含量明顯減少。本研究提示多模式療法治療在改善機體氧化應激反應有較高價值，且可能是療效顯著的一方面機制，但SOD、GSH-Px含量影響因素較多，尚需要臨床進一步研究證實。

綜上，多模式綜合療法能顯著改善老年輕中度POP患者盆底肌力及功能，降低復發率，提高生活質量，效果顯著，且對血清SOD、GSH-Px含量具有一定的改善作用。