北京版蒙特利爾認知評估量表在白銀市地區篩查輕度認知功能障礙的分界值

劉忠玲 朱香玲 李安民

(白銀市第一人民醫院神經內科，甘肅 白銀 730900)

輕度認知功能障礙(MCI)患者是癡呆的高危人群，但同時也表明MCI是可防可控的，因此對MCI的早期篩查與識別非常有意義，為此一種MCI客觀的、敏感性特異性較高的篩查工具是當務之急。蒙特利爾認知評估(MoCA)量表由Nasreddine等〔1〕根據臨床經驗并參考簡易精神狀態檢查(MMSE)量表的認知項目設置和評分標準而制訂。研究〔2～4〕顯示MoCA量表對MCI患者和阿爾茨海默病(AD)患者均有較好的敏感性和特異性。最早的普通話版本——北京版由解放軍總醫院王煒和解恒革于2006 年翻譯完成。本研究主要通過應用北京版MoCA量表對白銀市地區MCI患者進行篩查，探討該量表在該地區用于診斷MCI時的最佳分界值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015 年7 月至2018 年5 月在白銀市第一人民醫院神經內科門診就診和住院的患者。入選標準：①在白銀市居住3年以上，漢族。②既往無器質性腦病史，顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查正常。排除標準：①腦卒中、糖尿病、老年性癡呆(VD)、AD、皮層性及皮層下癡呆、帕金森病和帕金森綜合征、癲癇、精神發育遲滯和精神疾病史、癡呆家族史，MMSE得分≤13分者。②肝、腎、心、肺等臟器嚴重疾病。③具有焦慮或抑郁癥狀者，且焦慮自評量表(SAS)評分≥41分或抑郁自評量表(SDS)評分≥41分者。總共110例，其中女60例，男50例，年齡40～75歲，平均(55.94±9.79)歲；文化程度：文盲18 例，小學39 例，中學38例，大專及大學以上15 例，受教育年限平均(4.29±4.67)年。患者對本次測查知情，并同意參與本研究。以MMSE評分為標準，>25 分為認知功能正常組(A組)46例，其中男21例、女25例，平均年齡(59.34±8.13)歲；14～24分為MCI組(B組)64例，其中男29例，女35例，平均年齡(57.54±5.32)歲。

1.2認知功能測定方法 采用統一調查表和標準化調查用語，對入組者進行MMSE和MoCA測試，測試在安靜無干擾的環境下同日完成，MMSE和MoCA測試間隔≥1 h。①MoCA量表測定:本研究采用2006年MoCA北京修訂版本，檢測包括視空間執行能力、命名、注意力、語言流暢性、抽象思維、延遲記憶、定向力，總分30分，依據文化程度≤12年總分加1分，校正受教育程度偏倚，得分越高認知功能越好，分界值為26分。②MMSE量表測定:本研究采用王征宇等〔5〕1989年MMSE修訂版本，包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意，共30個項目，總分30分，采用崔楊等〔6〕的分界值標準，受教育年限<4年加2分，4～8年加1分；≥25分為認知功能正常，14～24分為早期認知功能障礙，≤13分為癡呆。③SAS/SDS測定:SAS總分80分，≥41分為異常；SDS總分80分，≥41分為異常。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、相關分析、一致性檢驗、受試者工作特征曲線(ROC)分析、多元逐步回歸等。

2 結 果

2.1MoCA總分在A、B組中的比較 A組與B組MoCA評分〔(25.92±2.20)分 vs (19.48±3.70)分〕比較差異有統計學意義(t=10.779，P=0.000)。

2.2B組中MMSE總分和MoCA總分及各子項相關性分析 MMSE總分〔(21.47±2.33)分〕和MoCA總分及視空間執行能力、延遲記憶、定向力、命名、抽象思維呈顯著正相關(P<0.05,P<0.001)；注意力和語言流暢性與MMSE總分無相關性。見表1。

2.3MoCA量表各子項總分轉換后平均分和失分率比較 MoCA量表各子項總分以10分的標準進行轉換后，平均得分由高到低依次為：定向力、注意力、命名、視空間執行能力、語言流暢性、抽象思維。失分率由高到低依次為：延遲記憶、抽象思維、視空間執行能力、語言流暢性、注意力、命名、定向力。見表2。

2.4MoCA初分影響因素多因素分析 以年齡、性別、受教育年限為自變量，以MoCA初分為因變量進行多元逐步回歸分析，以P<0.01為進入方程條件，對三個自變量進行分析后，年齡和受教育年限進入方程，MoCA得分=29.522+2.177 X1(受教育年限)-0.142 X2(年齡)。見表3。

表1 B組中MMSE總分與MoCA總分及各子項相關性

表2 MoCA量表各子項總分轉換后平均分和失分率比較

表3 MoCA影響因素多元回歸分析

2.5MoCA量表在認知障礙篩查中的最佳截斷值 以MMSE評分為標準，>25 分為認知功能正常，繪制MoCA量表ROC曲線，見圖1。MoCA量表識別認知功能損害的ROC曲線下面積(AUC)為0.948(95%CI為0.903～0.993)，面積標準誤為0.025，用來篩查認知功能損害具有統計學意義(P=0.000)。MoCA量表認知功能障礙篩查的最佳截斷值23.5分(取整數為24分)時，有最大約登指數(是評價篩查試驗真實性的方法，等于靈敏度和特異度之和減去1，指數越大說明篩查實驗的效果越好，真實性越大)，其對應的靈敏度和特異度分別為92.9%和86.9%。見表4。以24分的截斷值和MMSE進行Kappa一致性檢驗，Kappa值(k)=0.594(P=0.000)，Kappa值是評價一致性程度的重要指標，k值在0.4～0.7之間表示吻合度一致，可見MoCA量表以24分為截斷值篩查認知功能障礙時與MMSE具有一致性。

圖1 MoCA量表在非腦血管病患者認知障礙篩查中的ROC曲線

劃界點靈敏度(%)特異度(%)約登指數16.517.9100.00.17917.528.6100.00.28618.546.498.80.45219.567.998.80.67720.571.497.60.69021.585.792.70.78422.586.392.70.79023.592.986.90.79824.5100.069.50.69525.5100.052.40.524

3 討 論

本研究中，MCI組中MOCA得分與MMSE得分存在高度相關性，提示二者間有較好的標準關聯效度，該結果與其他研究結果一致：在加拿大、廣州、重慶的研究中分別為0.870、0.933、0.902〔7〕。證明北京版MoCA量表同樣適合于白銀市地區認知功能障礙的評定。MoCA量表子項中只有語言和注意力項目與MMSE得分沒有相關性，提示需要做相應修改。考慮可能與MMSE中語言和注意力項目設置較簡單有關。

將MoCA量表子項分數統一轉換后以各項目的平均分和失分率進行比較，得出抽象思維項目得分最低、失分率最高，認為可能與抽象思維方式不十分符合白銀市地區的文化背景或較低的教育水平有關。其次記憶和執行功能/視空間項目失分率較高，記憶項目中的“教堂”、“天鵝絨”條目對白銀市地區的居民而言熟悉程度不高，因而會造成失分較高的情況。執行功能與視空間項目下測試，也有部分受試者因不識漢字“甲乙丙丁戊”而無法完成連線測試；視力減退、肢體功能受限而無法順利完成復制立方體和畫鐘測試。上述應用體會說明，在白銀市地區直接將北京版MoCA量表應用于MCI的評定，可能會造成一定的偏倚，應在不影響檢驗認知功能的有效性和可靠性的前提下將部分條目適當修改，使其更符合白銀市地區的文化背景，同時應考慮對大腦認知功能無影響的某些客觀因素。

本研究表明，教育年限和年齡是比較肯定的影響MoCA得分的因素，反映了認知受文化程度和年齡的影響，這與研究報道一致〔8〕。由回歸方程可見，文化程度越高，MoCA得分越高，對白銀市地區人群來說，普遍受教育程度較低(本研究受試對象中文盲和小學文化為52%)，考慮可將12年的加分教育程度界點適當調整，制定適應白銀市地區較低文化水平的教育程度界點；隨著年齡的增加，MoCA得分值下降。性別因素沒有進入回歸方程，說明在本研究中，其對MoCA得分沒有影響，這可能與本次樣本選取有關，還需進一步研究證明。

制定分界值時，最佳分界值應同時具有高敏感性和高特異性的篩查作用。ROC曲線分析為診斷性試驗研究中最常用的分析法。AUC是用來評價診斷試驗效果的指標，其值越大，說明試驗的診斷價值越大。本研究中AUC=0.948，表示診斷準確度較高。ROC曲線可以通過比較不同截斷點對應的靈敏度和特異度來選取最佳截斷值，選擇ROC曲線上約登指數最大的點為最佳診斷點。本研究表明24分可為北京版MoCA量表在白銀市地區應用時較理想的認知劃界分值。該結果與國內其他研究結果相近：張立秀等〔9〕的研究以24/25 分作為劃界分；韓國的一項研究顯示以23 分為界〔3〕；Fujiwara等〔10〕一項研究表明MoCA量表在針對MCI篩查中的最佳截斷值為25/26分，與原始的MoCA量表截斷值相符。可以看出MoCA量表測試結果在不同地區不同人群中存在差異，這可能與研究對象的文化背景、教育程度、年齡構成及相關疾病采用的診斷標準等方面不同有關。因此應根據每個地區的實際情況及測評目的制定合適的截斷值，以更好地發揮MoCA量表篩查認知功能障礙的價值。