升結腸海綿狀血管瘤致便血1例報告并文獻復習

趙龍 陳姍姍 李麗 劉蔚 肖國輝（通訊作者）

（西南醫科大學附屬第二醫院消化.風濕免疫科 四川 瀘州 646000）

結腸海綿狀血管瘤是臨床罕見疾病，反復無痛性便血是結腸海綿狀血管瘤最常見的癥狀。研究表明從出現癥狀到明確診斷平均19年。本病平均發病年齡在12歲，男女比例約為15：1。對于老年女性以便血為主要表現者容易誤診漏診。為提高對結腸海綿狀血管瘤的認識，減少誤診漏診，結合我科近期收治的一例升結腸海綿狀血管瘤致便血患者誤診為十二指腸潰瘍出血的病例，回顧分析如下。

1.病例資料

胡某某，女，68歲，4月前因“活動后心累、氣促5天。”于我院心內科住院治療，顱腦+胸部CT：（1）輕度腦萎縮。（2）右側迷走鎖骨下動脈。（3）掃描范圍內肝內膽管擴張、多發結石。頸動脈血管彩超：左側頸總動脈分叉處粥樣斑塊形成；腹部彩超：肝內膽管結石；心臟彩超：三尖瓣反流（輕度），反流壓差增高，考慮繼發有肺動脈高壓，左室收縮功能正常、舒張功能減低；EF：69%。因發現重度貧血，自述反復解黑大便，進一步完善胃鏡提示：十二指腸球部多發粘膜隆起：異位胃粘膜？息肉？（結合病理)。十二指腸球部霜斑樣潰瘍，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，HP（+）。見圖1

圖1

病檢回示：“十二指腸球部”淺表粘膜結合臨床符合“十二指腸球部增生性息肉”改變。骨髓穿刺回示符合缺鐵性貧血表現。考慮十二指腸潰瘍合并出血，予以抑酸、護胃、輸血、營養支持等好轉出院。出院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病？；2）十二指腸球部霜斑樣潰瘍并出血；（3）頸動脈粥樣硬化；（4）高血壓病2級 很高危；（5）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，HP（+）；（6）十二指腸球部多發息肉 ；7）缺鐵性貧血；（8）肺動脈高壓；（9）肝內膽管結石；（10）腰椎間盤突出。出院后長期口服“抑酸、護胃、生血藥物”等鞏固治療。3天前開始每天解1次黑色稀大便，水沖后變紅，頭暈、乏力、心慌明顯，無明顯腹痛、腹脹，于當地衛生院經抑酸、止血、補液等處理無好轉，急診以消化道出血收入我科。入院查體：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：142/89mmHg，重度貧血貌，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白，腹平坦，全腹未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，劍突下壓痛，全腹無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未捫及，Murphy's征陰性，麥氏征陰性，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，無氣過水聲。輔助檢查：院外血常規提示：血紅蛋白HGB：82g/L，平均血紅蛋白MCH：19.82pg，紅細胞平均體積69.42fl，單核細胞比率：9.10H%。入院查血常規：血紅蛋白測定 61g/L，紅細胞比容23.1%，平均紅細胞體積69.8fL，平均RBC血紅蛋白量18.4pg，平均RBC血紅蛋白濃度264g/L。貧血三項：鐵蛋白6.60ng/ml，葉酸12.73ng/mL，維生素B12628.00pg/mL。大便常規黑色稀大便，隱血陽性。肝腎功、凝血、腫瘤標志物，心肌三項、腦鈉肽、尿常規未見明顯異常。腹部彩超：膽囊切除術后，膽總管擴張，左外支及右前支肝內膽管結石，左腎囊腫。予以禁食、抑酸、護胃、止血、營養支持、輸血糾正貧血、對癥處理。次日復查血常規：血紅蛋白測定73g/L，紅細胞比容26.9%，行急診胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球部多發息肉。見圖2

圖2

予以繼續抑酸、護胃等處理，但患者仍間斷解黑大便，貧血再次出現進行性下降，血紅蛋白降為56g/L。因胃鏡檢查不能解釋出血原因，再次輸血后進一步完善腸鏡，插鏡至回腸末段，回腸末段粘膜見散在糜爛，回盲瓣正常，升結腸見一海綿狀血管瘤，大小0.8×0.8cm，表面充血糜爛，可見與之相連明顯擴張靜脈，用和諧夾2枚夾閉血管瘤入口靜脈，予以APC燒灼海綿狀血管瘤，創面用3枚和諧夾夾閉。肛門口見內痔。見圖3

圖3

術后繼續禁食、抑酸、止血、營養支持等處理。患者病情平穩，未再繼續便血，復查血常規提示貧血逐漸好轉，予以帶藥出院鞏固，2月后隨訪未再便血，貧血糾正。

2.討論

2.1 發病機制及臨床特點

血管瘤是一種以血管為主要構成成分，起源于胚胎時期的良性腫瘤，全身任何部位都可以發生，以四肢、面頸部、軀干常見。根據病理分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和混合性血管瘤3種類型[1]。海綿狀血管瘤發生在黏膜下層，由較大的血管組成，表現為黏膜下層擴張充血的血竇，由于血管炎癥以及血流瘀滯，容易形成血栓，繼而鈣化，形成靜脈石。通常認為與血管退行性變、先天性血管發育異常以及慢性黏膜缺血有關[2]。其中結腸海綿狀血管瘤罕見，通常位于結腸的遠端，多局限于直腸，部分累及乙狀結腸、降結腸及右半結腸。平均發病年齡在12歲，男女比例約為15：1。其最常見癥狀為反復無痛性便血，貧血常見，其他癥狀還包括腸梗阻、便秘、里急后重、腹瀉等，多有陽性家族史，少部分患者無任何癥狀[3]。

2.2 診斷及鑒別診斷

對臨床上反復發作無痛性便血患者，在排除痔瘡或結腸炎等引起的便血后，需考慮該病可能。大腸海綿狀血管瘤大多由腸鏡檢查確診，內鏡下典型表現為藍色粘膜下結節，擴展、充盈的粘膜下靜脈，所以活檢常導致嚴重出血[4]。當黏膜有嚴重炎癥、潰瘍和出血時，常掩蓋了血管瘤的病變而延誤診斷，被誤診為直腸炎癥、內痔等疾病。其他常用影像學檢查手段包括腹部平片、CT、磁共振及血管造影。腹部X線平片顯示靜脈石是重要的診斷線索，約26%～50%的患者可見靜脈石，同時研究表現通常40歲以上的患者中盆腔靜脈石的發生率為50%～70%，而在30歲以前發生盆腔靜脈石的可能性小于5%。CT密度分辨率高且無重疊，對靜脈石的顯示優于平片，瘤體中靜脈石是大腸海綿狀血管瘤的特征性征象。CT與電子結腸鏡比較，對血管壁的厚度以及病變侵襲的范圍可更加準確。MRI可明確血管瘤與盆壁、骶前、膀胱或子宮的關系。腸系膜下動脈是主要的供血血管，所以有學者認為對于嚴重的急性出血，腸系膜下動脈造影為此病最好的診斷方法，但在非出血期間，此方法也難以明確診斷，限制了該檢查方法使用。所以各種影像學檢查對海綿狀血管瘤診斷各有優勢[5-6]。大腸海綿狀血管瘤主要是與腸道息肉、結腸直腸炎癥、消化性潰瘍出血、痔瘡等疾病鑒別，結合結腸鏡下表現及其他影像學結果可鑒別。

2.3 治療體會

本例患者初始考慮診斷為十二指腸潰瘍出血，經抑酸、護胃、止血、輸血等治療后及時查胃鏡未見潰瘍出血表現，考慮是否急性糜爛出血性胃炎可能，繼續抑酸、護胃處理，患者仍解黑大便，貧血進行性加重，進一步完善腸鏡確診為升結腸海綿狀血管瘤，予以鏡下相應治療病情好轉出院，預后良好。經過此例治療，我們有如下體會：①患者反復無痛性黑便，貧血，既往類似病史，行胃鏡考慮十二指腸霜斑樣潰瘍，先入為主，考慮十二指腸潰瘍并出血，但及時行胃鏡未見潰瘍及出血表現，患者仍反復便血，貧血進行性加重，及時調整診治思路，完善腸鏡檢查，明確診斷并予以積極處理，避免了延誤病情。②該患者初始在心血管內科住院治療，患者黑便、貧血，既往腰椎間盤突出病史，胃鏡示十二指腸霜斑樣潰瘍，骨髓涂片示缺鐵性貧血，和常見的胃十二指腸潰瘍出血臨床表現很像，所以非專科醫生考慮十二指腸潰瘍并出血，但回顧胃鏡報告，發現無明顯近期十二指腸潰瘍并出血影像表現，專科醫生一般會進一步搜索黑便及貧血原因。所以專科診治很重要。③觀察患者體征變化，糾正患者貧血，維持水電解質平衡，從而及時調整處理應該貫穿治療始終。④該病治療方法有硬化劑注射、結扎腸系膜下血管、激光、放療、微波治療等，對于海綿狀血管瘤病變范圍較廣者，文獻推薦首選外科手術治療。該例患者為局限性海綿狀血管瘤，采取鏡下夾閉血管及電凝治療，病程短，費用低，創傷小，恢復快，治療效果滿意。所以針對局限性病變，鏡下非手術治療不失為一種更好的選擇。

2.4 預防誤診措施

大腸海綿狀血管瘤在臨床上少見，容易漏診和誤診，臨床醫師應熟悉本病的臨床特點以及相應的輔助檢查，爭取早期診斷，及時治療。本例報告提示對貧血、黑便患者，如果便血無明顯腹痛，需詳細詢問病史、認真查體，拓寬診斷思路，不能局限于常見的上消化道出血，應根據患者病情變化及時調整診斷思路，以及早明確診斷，防止貽誤病情。對局限性結腸海綿狀血管瘤，采取鏡下夾閉血管及電凝治療，配合規范的內科保守治療包括糾正患者貧血，維持水電解質平衡是有效的治療措施。