結構化干預模式在減少動脈采血引起的并發癥中的應用

劉永霞 胡素容(通訊作者) 王英

614000四川省樂山市市中區人民醫院ICU，四川 樂山

隨著現代醫學的發展，動脈血氣分析已普遍應用于臨床，為判斷缺氧、酸堿平衡紊亂、檢測肺功能提供了可靠的資料[1]。采集動脈血進行檢驗已成為ICU護士每天都要完成的基礎護理操作。常用的動脈采血部位有腹股溝股動脈、足背動脈、肱動脈及橈動脈，這些部位的動脈與靜脈相比管壁厚，平滑肌較發達，彈力纖維多，具有舒張性和一定的彈性，位置比較深，被皮膚和筋膜覆蓋等。由于穿刺部位較少，搶救危重患者時存在反復穿刺同一部位動脈的情況。動脈穿刺常為盲穿，穿刺后按壓缺乏準確性。在臨床上，動脈采血后出現局部瘀斑、局部血腫、神經損傷、假性動脈瘤等并發癥并不少見。有資料顯示動脈抽血后10%～20%的患者會出現皮下瘀斑和血腫[2]，0～5%的患者會發生假性動脈瘤[3]。還有報道動脈采血引起橈神經損傷、動脈痙攣、穿刺口大出血等并發癥發生。這些并發癥輕者給患者帶來痛苦，重者致殘或危及生命。為減少動脈采血并發癥發生，本研究采用結構化的護理流程，有效地減少了相關并發癥的發生，現報告如下。

資料與方法

2018年5-6月收治ICU 需要進行動脈采血的患者114 例作為對照組，男71例，女43 例，平均年齡62.6 歲；共穿刺545 例次；每例穿刺1～24 次，平均4.78次。2018年7-8月收治ICU 需要動脈采血的患者111 例作為觀察組，男60 例，女51例，平均年齡65.47歲；共穿刺522例次，每例穿刺1～29 次，平均4.70次。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

方法：⑴對照組按照四川省護理質控中心下發的《動脈穿刺采血操作流程》進行操作。⑵觀察組采用結構化干預模式進行管理。①成立結構化專培小組：培訓者由護士長和兩名專科護士組成；培訓對象為科室所有護士和新進護士；培訓內容包括動脈采血的并發癥及處理、動脈采血流程，采用多媒體教學，運用圖片及視頻更加形象顯示肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的解剖特點，進針角度、穿刺點按壓方法，以及動脈血氣穿刺之前的ALLEN 實驗評估。培訓后進行理論和操作考核。在實際操作中進行指導。②科室通過查閱相關文獻、組織靜脈治療專科護士討論制定《動脈穿刺采血結構化操作流程》《動脈血氣采集部位記錄表》。③強化評估及評價：a.抽血前評估：評估內容包括患者病情、血小板數量、凝血酶原時間，然后查看科室制定的《動脈血氣采集部位記錄表》，登記表項目包括患者基本信息、采集時間、采血部位、采血后壓迫時間、0.5 h 后觀察、操作者簽名，ALLEN 實驗評估。b.抽血后評價：實施“穿刺0.5 h 后再評價”，主要觀察局部有無出血、瘀斑、血腫，肢端皮膚感覺及運動。若發生疼痛、青紫、血腫，及時采取處理措施并上報專業組長以及護士長；如出現穿刺肢體肢端皮膚發白，肢端感覺異常等還應報告醫生。將穿刺點皮膚情況作為交接班的內容。④優化按壓方法：完成采血后采用小方紗按壓或紐扣式壓迫帶按壓，選用小方紗按壓時，將6 cm×6 cm 方紗對折2 次，3 指(即是示指、中指、無名指)垂直于血管方向橫壓，按壓5～10 min后松開觀察穿刺點情況[4]。腕部、肱部、足背部可采用紐扣式壓迫帶壓迫30～60 min，使用紐扣式壓脈帶者采用鬧鐘提醒解除壓迫，避免長期壓迫導致的意外發生[5]。如果患者正在接受抗凝藥物治療或凝血時間較長的，應延長按壓時間直至止血。

觀察指標：兩組均在采血0.5 h 后觀察。并發癥的判定標準：①瘀斑：局部皮膚青紫或黃褐色，直徑＞5 mm。②血腫：穿刺處皮膚呈紅色或紅紫色，伴有皮膚顯著隆起。③假性動脈瘤：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動，通過B 超檢查確診[6]。④血栓：穿刺端肢體疼痛無力、穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，穿刺處動脈搏動減弱或消失。通過B超確診。

表1 兩組動脈穿刺并發癥情況比較[n(%)]

統計學方法：采用SPSS 18.0 統計學軟件分析數據。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察組實施結構干預模式進行動脈采血管理后，動脈穿刺引起的瘀斑發生率由7.71%降到0.95%，血腫發生率由1.46%降到0%，無假性動脈瘤和血栓發生，見表1。

討 論

由于動脈部位深、壓力大，緊鄰靜脈和神經，動脈采血難度高、風險大，技術培訓要求從嚴、從準。采血一次成功率最重要的是要求護理操作技術精準[7]。通過建立結構干預模式，成立結構化的專培小組對科室護士及新入科的護士進行規范化培訓考核，并人人過關。強化了護士的專業知識，提高采血技能，提升了穿刺成功率，減少了反復穿刺血管帶來的血管壁損傷及并發癥的發生。制定的《動脈穿刺采血結構化操作流程》，強化穿刺評估及穿刺后評價，減少了穿刺的盲目性。對有凝血功能異常的患者，延長按壓時間。

動脈采血是ICU 護士每天都要完成的基礎護理操作。本研究結果表明，通過優化流程和管理，可以減少相關并發癥，避免給患者增加痛苦，改善患者就醫體驗，減少醫患糾紛。