三級(jí)分級(jí)診療制度實(shí)施研究綜述

李欣　李欣言　付廷會(huì)

摘要：分級(jí)診療制度是改變中國(guó)居民自由就診的習(xí)慣，形成良好的就醫(yī)秩序的重要舉措[l]，從分級(jí)診療制度理論、模式探索及主體等方面對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究進(jìn)行分析，探討了國(guó)內(nèi)某些試點(diǎn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前分級(jí)診療制度存在的阻礙因素，從而為探索和推廣分級(jí)診療制度的實(shí)施提供借鑒。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;自由就診;醫(yī)生;三級(jí)醫(yī)院

中圖分類(lèi)號(hào)：R197

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10. 15913/j.cnki.kjycx.2019.10.025

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》，基本建立分級(jí)診療制度成為重要內(nèi)容。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為分級(jí)診療制度是改變中國(guó)居民自由就診的習(xí)慣，形成良好的就醫(yī)秩序，解決中國(guó)“看病難、看病貴”的重要措施[1]。分級(jí)診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同程度疾病的治療。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般性門(mén)診、康復(fù)治療等向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局[2]。

以往在分級(jí)診療實(shí)施前，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診量大，醫(yī)生接診患者數(shù)量多，導(dǎo)致很多科室醫(yī)生沒(méi)有更多的時(shí)間和精力與患者進(jìn)行溝通，醫(yī)患長(zhǎng)期以來(lái)處于對(duì)立的一面;另一方面，醫(yī)生每年都需要按規(guī)定完成進(jìn)修學(xué)習(xí)任務(wù)，因此能夠留給醫(yī)生的學(xué)習(xí)和科研機(jī)會(huì)只能相對(duì)減少。自國(guó)家相關(guān)政策制定后，分級(jí)診療制度開(kāi)始逐步實(shí)施。相關(guān)資料顯示該政策實(shí)施所期望的結(jié)果是實(shí)現(xiàn)基層首診，逐層轉(zhuǎn)診，以及合理利用醫(yī)療資源。即減少三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診量，減輕三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提升患者的滿(mǎn)意度。醫(yī)生也有更多時(shí)間、精力進(jìn)行專(zhuān)科學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療水平。

目前，中國(guó)分級(jí)診療制度經(jīng)過(guò)試點(diǎn)探索運(yùn)行后，取得了一定的效果，但距實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的總目標(biāo)還有較大的差距。因此不同學(xué)者從多角度對(duì)分級(jí)診療制度展開(kāi)了研究。研究方向主要有對(duì)制度本身的研究、不同試點(diǎn)模式的探索及基于分級(jí)診療相關(guān)主體的研究。研究大多集中在2015年以后，起步較晚。國(guó)內(nèi)關(guān)于三級(jí)分級(jí)診療制度實(shí)施的研究主要分為體制的研究和對(duì)象的研究?jī)纱蠓矫妗?/p>

1 診療制度建設(shè)的研究和分級(jí)診療模式的探索

1.1 基于分級(jí)診療制度的研究

關(guān)于分級(jí)診療制度的研究主要概括為兩個(gè)方面：①唐紹軍等人（2017年）[3]從中國(guó)分級(jí)診療中存在的利益相當(dāng)、公平公正、隱私、尊重人格等方面闡述了倫理學(xué)在分級(jí)診療中的重要作用。陳柯羽等總結(jié)出推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施需有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行。②彭蓉等人（2019年）[4]運(yùn)用對(duì)比的方法分析國(guó)家和廣西分級(jí)診療的相關(guān)政策，認(rèn)為當(dāng)前的分級(jí)診療制度仍存在問(wèn)題，政府應(yīng)盡快完善相關(guān)政策，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施。

1.2 基于分級(jí)診療模式的探索

目前，中國(guó)已有31個(gè)省，270個(gè)地級(jí)市以上城市開(kāi)始了對(duì)分級(jí)診療的實(shí)踐探索[5]，當(dāng)前文獻(xiàn)中所研究較熱門(mén)的有以下幾種：①?gòu)B門(mén)的新型醫(yī)療模式以“分級(jí)診療，慢病優(yōu)先，上下聯(lián)動(dòng)，三師共管”[6]為宗旨;②福建三明等地則通過(guò)調(diào)控藥價(jià)等措施實(shí)行“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式;③青島市“兩類(lèi)三種”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)形式;④深圳羅湖模式及上海市“1+1+1”簽約模式[6]也取得了一定的成功。

以遠(yuǎn)程醫(yī)療為主的互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療模式[7]實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源共享，優(yōu)化醫(yī)療資源，同時(shí)提高了基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以上模式強(qiáng)化醫(yī)療資源配置，提高了醫(yī)務(wù)工作者的積極性，同時(shí)在社區(qū)首診、上下聯(lián)動(dòng)等方面取得顯著的成就，在解決人們的“看病難”和“看病貴”、提高人們的健康水平的問(wèn)題上作出了一定的貢獻(xiàn)。

2 從不同角度研究各類(lèi)人群的需求

目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中所分析的分級(jí)診療相關(guān)主體主要有患者或社區(qū)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)患者）、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)等。

2.1 從患者角度出發(fā)

在患者對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知方面，張璐等人（ 2018年）[8]研究得出的影響分級(jí)診療政策知曉率的因素有年齡、文化程度及月收入，同時(shí)有69.4%的人因醫(yī)療水平有限不愿在基層就診;趙忠輝等人（2017年）[9]認(rèn)為，患者對(duì)分級(jí)診療知曉率的影響因素還有自評(píng)健康狀況、步行至最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間及是否有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診經(jīng)歷等;根據(jù)苗春霞等人（2018年）[1O]的研究，被調(diào)查的徐州居民有71.0%對(duì)分級(jí)診療認(rèn)可度高。

總的來(lái)說(shuō)，患者對(duì)于分級(jí)診療制度的知曉率依舊不高、認(rèn)可率也有待提高。研究表明，可以從加強(qiáng)多方面媒體宣傳并充分發(fā)揮新媒體作用、提升基層綜合能力、完善規(guī)范轉(zhuǎn)診制度等方面提高患者的知曉度及認(rèn)可度，從而推進(jìn)分級(jí)診療的發(fā)展。

2.2 從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于分級(jí)診療制度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究對(duì)象大部分為大型公立醫(yī)院及基層醫(yī)院等，研究方向主要集中在分級(jí)診療對(duì)二者產(chǎn)生的影響以及二者面對(duì)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。對(duì)于基層醫(yī)院的影響與挑戰(zhàn)，王帆（2015年）[u]指出目前存在問(wèn)題有：首診制缺乏剛性、全科醫(yī)生緊缺、雙向轉(zhuǎn)診不足、醫(yī)保政策引導(dǎo)力不夠、服務(wù)能力薄弱等。同時(shí)，在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中主體利益補(bǔ)償機(jī)制[12]的不明確，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性不高、分診轉(zhuǎn)診不充分的原因之一，也是阻礙分級(jí)診療制度發(fā)展的原因之一。

2.3 從醫(yī)務(wù)工作者的角度出發(fā)

根據(jù)張?zhí)鄣热耍?017年）[13]的研究結(jié)果，醫(yī)生對(duì)分級(jí)診療滿(mǎn)意度較低，特別是基層醫(yī)院醫(yī)生的滿(mǎn)意度更低于市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，而市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)病人的意愿較弱。三級(jí)診療制度的實(shí)施對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的影響在于收入的減少、要求的提高、壓力的增大，但同時(shí)也要求他們投入更多的時(shí)間來(lái)緩和醫(yī)患關(guān)系、提升自身素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。上述表明，三級(jí)診療制度的實(shí)施對(duì)醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求。

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，分級(jí)診療制度自實(shí)施以來(lái)對(duì)三級(jí)醫(yī)院最明顯的影響就是門(mén)診量減少，常見(jiàn)病、慢性病患者將慢慢流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[14]，這有效減少了三級(jí)醫(yī)院患者就診人數(shù)。當(dāng)然這僅僅就診人數(shù)的減少所帶來(lái)的影響有利也有弊。研究顯示其帶來(lái)的優(yōu)點(diǎn)在于，患者就診人數(shù)減少，三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)有資源可以進(jìn)行充分規(guī)劃設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)流程的優(yōu)化，提升患者的滿(mǎn)意程度。這樣，醫(yī)生有了更多的時(shí)間，可以有效增加與患者的溝通，從而進(jìn)一步避免了醫(yī)患矛盾的發(fā)生;另一方面，醫(yī)生的工作壓力得到減輕后，對(duì)醫(yī)生自身而言有學(xué)習(xí)和自我提高的需求，將進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)生將時(shí)間與精力專(zhuān)注于提高醫(yī)療水平以及研究疑難病癥。其缺點(diǎn)在于，患者減少勢(shì)必使得醫(yī)生的收入相應(yīng)減少，一些私立醫(yī)院高薪挖人，可能會(huì)造成人才流失。此外，分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生自身的醫(yī)療水平要求在逐步更高，人才培養(yǎng)壓力增大，醫(yī)生對(duì)于學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)的渴求也將更強(qiáng)烈。目前，存在的問(wèn)題是醫(yī)生的工作壓力是否減少，醫(yī)生需要的學(xué)習(xí)時(shí)間與資源能否得到滿(mǎn)足，對(duì)醫(yī)生的生活質(zhì)量影響等，這些將直接影響到三級(jí)分級(jí)診療制度實(shí)施的推進(jìn)。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，中國(guó)目前對(duì)于分級(jí)診療制度的研究主要集中在對(duì)模式的探索及對(duì)當(dāng)前存在的阻礙因素的研究。當(dāng)前已有部分地區(qū)成功探索出適合當(dāng)?shù)氐姆旨?jí)診療模式，勢(shì)必為全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推行三級(jí)分級(jí)診療制度提供指導(dǎo)意義。

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