重癥監護病房收治慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并癥與短期預后分析

杜艷林 段亞娟 周慶濤 孫永昌

北京大學第三醫院呼吸與危重癥醫學科100191

COPD常與其他疾病共存 (合并癥),包括常見的心血管疾病 (cardiovascular disease,CVD)、肺癌、骨質疏松癥、內分泌代謝疾病等。合并癥嚴重影響患者的健康狀況,與全因住院率及病死率相關[1-2]。研究發現合并癥相關病死率顯著高于慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)所致的呼吸衰竭,其中CVD 是最常見的死因,而AECOPD 是促進病情進展的關鍵因素和第2位常見死因,同時可增加短期內CVD 事件的危險[3-5]。雖然有研究發現合并癥數目與重癥AECOPD 患者3個月內再入院率顯著相關,但合并CVD 疾病數對重癥AECOPD 患者短期預后的影響尚不清楚[6]。因此我們對入住內科重癥監護病房(medical intensive care unit,MICU)及呼吸科重癥監護病房 (respiratory intensive care unit,RICU)的AECOPD 患者合并癥類別及數目、特別是合并CVD 數 (以N 表示),對住院病死率的影響進行了回顧性研究,發現本研究隊列中重癥AECOPD 患者的住院病死率為14.56%；心律失常和年齡調整后的Charlson 合并癥指數 (ageadjusted Charlson comorbidities index,ACCI)≥7是住院期間死亡的獨立危險因素。結果為充分認識合并癥對AECOPD 短期預后的影響,探索相應的干預措施提供了參考資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月1日至2017年12月31 日,北京大學第三醫院MICU/RICU 收治的AECOPD 患者。入選標準：符合2017年慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治專家組制訂的《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)診治中國專家共識 (2017 年更新版)》[7]；排除標準：AECOPD 合并肺炎,自動離院或住院時間超過90 d。符合納入標準的AECOPD 患者只在首次入院時入選1次。

1.2 研究方法 采用回顧性隊列研究方法,收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI)、吸煙指數、合并癥、臨床結局等。將患者根據臨床結局分為存活組及死亡組。根據ACCI對患者進行綜合評估[8]。ACCI評分中對19種與短期預后顯著相關的合并癥加權不同分值,并結合患者年齡進行量化評分,用于預測住院患者短期或長期預后。評分指標中,心肌梗死、充血性心力衰竭、外周血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性肺病、結締組織病、消化性潰瘍疾病、輕微的肝病、不伴終末器官損傷的糖尿病各為1分；偏癱、中重度腎病、伴有終末器官損害的糖尿病、無轉移的實體瘤 (5年內診斷)、白血病和淋巴瘤各為2分；中重度肝病為3分；轉移性實體瘤和獲得性免疫缺陷綜合征各為6分；年齡40歲以上每增加10 歲加權1 分,最多為4 分 (1 分50～59歲,2分60～69歲等)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料用±s表達,行t檢驗；計數資料用率(%)表達,行χ2檢驗。患者住院期間死亡的影響因素采用非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。所有統計檢驗均為雙側檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征 共有158 例符合納入標準的AECOPD 住院患者納入研究隊列。男105 例(66.5%),女53 例 (33.5%),年 齡 (76.74±9.54)歲,年齡范圍為50～96歲,BMI(44.44±5.38)kg/m2,吸煙135 例 (85.4%),吸煙指數(696.28±617.00)支年,其中23 例 (20.89%)既往接受家庭氧療。受調查的158 例患者平均ACCI為5.82±2.00,75.32%患者至少合并1 種CVD,其中最常見的為高血壓89 例 (56.33%),其次為心律失常44例 (27.85%)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (coronary atherosclerotic heart disease,CAHD)33例 (20.89%)、腦梗死32例(20.25%)、心力衰竭23例 (14.56%)和外周血管疾病11例(6.96%),合并糖尿病及腎功能不全的患者各有34例 (21.52%)及13例 (8.23%)。住院期間死亡23例,住院病死率為14.56%。

2.2 死亡組與存活組臨床指標比較 單因素分析顯示,重癥AECOPD 住院患者死亡組與存活組,在年齡、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3上差異有統計學意義 (P＜0.05,表1)。性別、吸煙指數、家庭氧療、BMI、高血壓、CAHD、腦梗死、糖尿病、腎功能不全、N≥2、N≥4和N≥5,在2 組之間差異無統計學意義 (P＞0.05,表1)。

2.3 多因素分析 選取死亡組與存活組單因素分析中有統計學意義的指標作為自變量,以重癥AECOPD患者住院期間死亡作為因變量納入回歸方程,以非條件Logistic回歸模型進行多因素分析。結 果 顯 示, 心 律 失 常 (OR= 3.709,95%CI：1.383～9.945,P＜0.001)和ACCI≥7 (OR=4.292,95%CI：1.589～11.596,P=0.004)為AECOPD 患者住院期間死亡的獨立危險因素 (表2)。用Hosmer-Lemeshow 檢驗進行模型的擬合優度檢驗,檢驗結果：P=0.860,模型的擬合優度較好。

3 討論

近年的研究已證實,合并癥是AECOPD 預后的重要危險因素。最近國外研究發現,Charlson合并癥指數 (Charlson comorbidities index,CCI)是AECOPD 住院患者15 年內死亡的獨立危險因素,不同慢性阻塞性肺疾病全球倡議分級的患者中僅存在死亡風險增高程度不同[9]。Hartl等[10]發現高CCI評分使AECOPD 住院患者住院死亡、出院90 d內死亡及再入院風險分別增至1.14倍、1.13倍及1.10倍,CCI評分對預測AECOPD 住院患者短期及長期預后有意義。AECOPD 患者住院死亡的預測因素還包括高齡、低血氧分壓、高碳酸血癥、低白蛋白、貧血、血清肌鈣蛋白升高、高腦利鈉肽、高血糖、合并焦慮/抑郁及合并CVD[11-13]。但是,關于入住MICU/RICU 的AECOPD 患者,合并癥分布以及ACCI對短期預后的影響尚不清楚。我們針對158例收住MICU/RICU 的AECOPD 患者的回顧性研究隊列發現,年齡、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3,在死亡組與存活組間差異有統計學意義 (P＜0.05)。多因素Logistic回歸模型分析顯示,心律失常和ACCI≥7是重癥AECOPD 住院期間死亡的獨立預測因子。

表1 死亡組與存活組患者觀察指標的單因素分析

表2 AECOPD 患者住院期間死亡的獨立危險因素

本次研究發現重癥AECOPD 患者平均ACCI評分為(5.82±2.00),75.32%患者至少合并1種CVD,高血壓、心律失常、CAHD、腦梗死、心力衰竭及外周血管疾病合并率分別為56.33%、27.85%、20.89%、20.25%、14.56%及6.96%。合并糖尿病者占21.52%,合并腎功能不全者占8.23%。單因素分析顯示心律失常、心力衰竭、N≥1和N≥3是重癥AECOPD 患者住院死亡的影響因素。高血壓、CAHD、腦梗死、糖尿病、腎功能不全、N≥2、N≥4 和N≥5 對重癥AECOPD患者住院死亡的影響差異無統計學意義。有研究發現AECOPD 住院患者平均合并2.28項合并癥,合并癥數目可能是COPD 急性加重及急診就診的決定性因素之一[14]。國內研究亦發現老年COPD 患者合并CVD 組1年內急性加重次數、病死率均明顯高于無CVD 合并癥組,合并CVD 為老年COPD 患者死亡的獨立危險因素,其中合并心力衰竭的老年患者死亡風險最高[15-16]。美國學者發現心律失常與AECOPD 住院成本和病死率增加顯著相關[17]。Matamis等[18]發現因機械通氣入住ICU 的重癥AECOPD 患者中75.7%合并心力衰竭,其中以左心衰竭最常見,41%的患者存在既往未診斷的左心室衰竭,在孤立性左心室衰竭患者中,早期發現并進行適當的治療可改善長期的生活質量、減少短期和6個月的發病率與病死率。上述研究表明合并癥數量和心血管合并癥與重癥AECOPD 短期和長期預后相關。

Charlson等[19]1987年通過研究單個共患病及其嚴重程度對住院患者1年的預后影響,將相對風險(relative risk,RR)≥1.2的合并癥納入定量指標,并結合疾病嚴重程度及RR 值的大小,對定量指標賦予1 (1.2≤RR＜1.5)、2 (1.5≤RR＜2.5)、3 (2.5≤RR＜3.5)、6 (RR≥6)的權重,得出了量化評價住院患者合并癥狀態的CCI,用于預測住院患者的短期或遠期死亡危險,對醫療資源的利用及慢性病護理的醫療費用也有預測作用。大量臨床研究已證實了CCI在腫瘤、腎病、肝病、腦卒中、危重癥等多種疾病中的預后價值[20-21]。Esteban等[22]對AECOPD 急診就診患者進行前瞻性觀察隊列研究發現,ACCI(OR∶1.22)為中至重度AECOPD 患者1 年內死亡的獨立危險因素。Almagro等[6]對606例AECOPD 患者行CCI評分,并進行前瞻性隊列研究發現,CCI 是AECOPD 患者短期死亡的獨立危險因素,使用年齡、第1秒用力呼氣容積、Katz指數進行調整之后,CCI仍與急診就診、住院需求及住院時長相關；Patil 等[23]認 為Deyo 調 整 的CCI≥5 的AECOPD 患者住院死亡危險增至5.70倍。國內研究亦發現調整年齡因素后,CCI≥3 的AECOPD患者住院死亡危險增至4.608倍[24]。我們的研究采用ACCI作為反映重癥AECOPD 住院患者合并癥狀況的綜合指標,多因素回歸分析顯示：ACCI是重癥AECOPD 患者住院死亡的獨立預測因子,ACCI≥7的患者住院死亡危險增至4.292倍。

COPD 患者合并缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭等CVD 的風險,較普通人群高2～5倍[25-26]。國外前瞻性隊列研究發現CVD 是COPD患者最常見的死因,而AECOPD 是第二常見的死因[4]。國內研究亦發現合并CVD 明顯增加COPD患者1年病死率和急性加重次數,其中心力衰竭與CAHD 是2個重要的原因[27]。COPD 合并CVD 或CVD 危險因素的患者,AECOPD 會增加隨后發生各種CVD 事件的風險,尤其是病情惡化后30 d內發病率明顯增加[28-29]。AECOPD 患者常合并室性心律失常、室上性心律失常和房顫,呼吸或心力衰竭、高血壓、CAHD、感染、電解質紊亂以及茶堿的使用等因素均可增加心律失常的發病率[30-31]。Goudis[32]對急性呼吸衰竭的重癥COPD 患者進行回顧性研究,發現住院死亡組心律失常合并率顯著高于存活組,心律失常的重癥COPD 患者住院死亡危險增至2.7倍；Perera 等[17]對40 歲 以上AECOPD 住院患者的費用和病死率結果進行評估,采用廣義線性模型框架多元回歸分析結果顯示心律失常與住院成本和住院死亡顯著相關。國內研究亦發現COPD 急性期住院患者,合并心律失常組住院病死率顯著高于非心律失常組,提示心律失常是COPD 患者住 院死亡的 危險 因 素[33]。Chen 和Liao[34]發現合并房顫的COPD 患者發生急性器官功能障礙、嚴重膿毒癥、呼吸衰竭、住院期間死亡的可能性顯著高于非房顫組,房顫是肝功能障礙及呼吸衰竭的獨立危險因素。本次研究多因素回歸分析顯示：心律失常為評價重癥AECOPD 患者住院期間死亡的獨立危險因素,心律失常患者住院期間死亡危險增至3.709倍。

綜上所述,我們的研究發現重癥AECOPD 住院患者死亡組與存活組在年齡、ACCI≥7、心律失常、心力衰竭、N≥1 和N≥3 存在顯著性差異,而心律失常及ACCI≥7是住院死亡的獨立預測因子。結果提示,對于重癥AECOPD 患者進行合并癥評估和針對性干預,可能有利于改善短期預后,值得進行前瞻性研究予以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突