我院實施干預前后輔助用藥重點監控品種使用合理性分析

李 冬，胡 輝，劉麗霞，郭 靜，李名慧，張 瑞，郭婷婷，伊麗努爾（解放軍第474醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013）

2015 年國家衛計委下發的相關通知[1-2]明確提出，重點監控輔助用藥、超常用藥。目前國內輔助用藥種類繁多、適應證廣泛，無適應證用藥、超說明書用藥等不合理用藥情況較為突出，為降低藥品不良反應，減輕患者經濟負擔，避免醫療資源浪費，2017 年新疆衛計委下發了《關于建立醫療機構重點監控藥品品種管理制度的通知》[3]，通知中提到的39 種重點監控藥品，有31 種是我院臨床正在使用的。我院結合醫療工作實踐情況，以衛計委文件、臨床診療指南、藥品說明書等為依據，制訂了一系列干預監管措施，現通過調查2016 年（干預前）和2018 年（干預后）我院住院患者重點監控藥品使用情況，評估干預措施的成效和可行性，為如何管理和促進重點監控的輔助用藥合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院HIS 系統和美康系統調取醫院2016 年和2018 年藥品使用量數據，抽取金額和用量排名靠前以及用量異常增加的10 種重點監控藥品作為調查重點，以藥品消耗量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）為指標，并隨機抽取以上10 種重點監控藥品2016 年和2018 年同期住院患者病歷各1000 份，從適應證、用法用量、聯合用藥等方面進行分析。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 （1）完善制度：我院建立重點監控藥品監管制度，實行藥品超常使用預警通報制度、臨床藥師開展重點監控藥品專項點評工作及對運行期病歷進行審核，發現不合理用藥醫囑進行全院公示和通報批評，對開具超常處方的醫師進行績效扣分，落實獎懲措施等。（2）臨床藥師干預用藥：臨床藥師按照藥品說明書中的適應證、藥理作用、用法用量，結合患者病情和實驗室檢查指標，幫助醫生制訂合理的用藥方案，用藥期間密切觀察療效，監測不良反應，并根據病情變化及時修訂和完善用藥方案。（3）加強培訓學習：重點監控藥品的較多應用缺乏循證醫學證據支持，目前大多數重點監控藥品的作用機制、作用靶點及藥動學特點等研究薄弱，毒副作用不明確，并且許多藥物成分復雜，面臨著制劑工藝落后、質量標準欠缺、原料質量不均一等諸多問題[4]，醫師超說明書超適應證用藥，不僅增加患者的經濟負擔，也會增加藥品不良反應的發生風險。醫院加強對臨床醫師在重點監控藥品的適應證、功能主治、藥效學等方面知識的培訓；要求中藥西用時，醫師請中醫科會診，按照中醫中藥辨證施治原則，嚴格遵守《中藥注射劑臨床合理使用技術規范》[5]，謹慎選藥和聯合用藥。

1.2.2 計算方法 以第17 版《新編藥物學》為參考，結合臨床用藥實際情況和藥品說明書推薦的成人常規日劑量確定各藥物的每日給藥劑量（DDD）值；用藥頻度（DDDs）=藥品消耗總量/該藥的DDD 值；限定日費用（DDC）=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值；藥物利用指數（DUI）=DDDs/總的用藥天數。DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向越大，DUI ＞ 1時表示用藥不合理，DUI ＜ 1時表示用藥合理[6]。

2 結果

2.1 重點監控藥品排名情況

重點抽查的10 種重點監控藥品主要集中在神經營養藥、活血化瘀類藥物等品種，排名及其用量情況見表1。

由表1可見，較2016年，重點監控的10種藥品在2018 年用量均有所下降，尤其是用量排名較前的單唾液酸四己糖神經節苷脂注射液、谷紅注射液、注射用紅花黃色素等藥品，經過嚴格監管，用量明顯下降。2016年排名前10位的藥品，在2018年只有注射用骨肽、注射用小牛血去蛋白提取物、注射用丹參多酚酸鹽等5種藥品仍然位列前10之內，其余藥品已不在前10位。

2.2 重點監控藥品不合理醫囑統計

2016 年1000 份病歷中有252 份病歷存在不合理用藥問題，2018年1000份病歷中有87份出現不合理用藥現象，不合理用藥醫囑數量明顯下降。不合理醫囑集中在適應證不適宜、重復用藥和用量不適宜等方面，按照醫囑不合理類型列舉，詳見表2（由于存在一份病歷多種問題，故表2中問題醫囑數＞不合理病歷數）。

2.3 重點監控品種DUI、DDDs及DDC

2016 年重點監控品種輔助用藥中DUI ＞ 1 的占70%，表明輔助用藥存在濫用現象，經過醫囑點評和各項干預后，2018年DUI ＞ 1的藥品下降到10%，調查所選各藥品的DDDs、DDC都有不同程度下降，表明輔助用藥重點監控與點評工作取得一定成效。詳見表3。

3 討論

由表1、表2 和表3 可見，經過適度引導和監管，2018 年我院重點監控的輔助用藥在用量、DDDs、DDC等方面都有明顯下降，既有助于疾病治療，又可降低藥品費用，還可優化醫療資源配置。干預措施取得一定成效，但仍然存在以下問題。

表2 重點監控藥品問題醫囑分類統計Tab 2 Distribution of irrational application of key monitoring varieties

3.1 藥品方面的問題

3.1.1 藥品說明書內容欠妥 由表1可知，外科系統重點監控藥品用量相對較大，包括神經外科、骨科等。如果按照藥品說明書的適應證范圍，很多輔助用藥在骨科、神經科、康復科、心內科等都可以使用。但深究起來，存在濫用現象，這與藥品說明書適應證范圍太寬范密切相關。建議藥品研發和生產企業進行科學可靠的臨床試驗，細化藥品適應證范圍，達到專病專治，明確其治療作用。并規范藥品說明書內容，完善不良反應、禁忌癥、特殊人群用藥、注意事項、療程等內容，避免誤導醫患，認為“尚不明確”或沒有相關說明就是“安全藥”，就可以長期使用。

表3 重點監控品種DUI、DDC、DDDs及其排序Tab 3 DUI, DDC, DDDs and ranking of key monitoring varieties

3.1.2 輔助用藥定價偏高 我院排序前10 位的重點監控藥品其銷售金額數目較大，占2018 年全院藥品銷售金額的11.26%，但其用量在所有治療藥物中并未排列在前，表明這些藥品價格較高。建議價格管理部門多方深入調研，與醫保部門密切協調，掌握合適的控費機制。輔助用藥利潤空間相對較大，某些醫藥企業的不正當競爭活動在一定程度上影響了醫師的用藥傾向，即給醫院管理帶來不便，也加重患者經濟負擔[7]。因此我院明令禁止醫藥代表出入醫院，多部門協商共管，使藥品合理銷售、合理使用。

3.1.3 藥品臨床使用 由表1 可知，我院重點監控品種排名前10 的主要是營養神經類（5 種，占50%），活血化瘀類（4 種，占40%），使用這些藥物分別是神經外科和心內科，這與科室病種分部基本相符。但結合表1 和表3 可見，個別藥品使用存在問題。如曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液，2016 年DDDs 排序第1位，2018 年排序第2位，按照適應證應該在神經外科使用的藥品，卻在骨科、心內科等科室大量使用，存在無適應證用藥情況。注射用小牛血去蛋白提取物DDDs 在2016 年排序第2 位，2018 年排序第1 位，盡管DDDs有所下降，但說明臨床醫生在藥理作用類似的藥物中對其選用有明顯傾向性，并且經過干預仍然DUI ＞ 1，存在不合理現象。

3.2 醫師方面的問題

結合表2 可見，2018 年不合理醫囑數量較2016年下降，用藥更加規范，但仍然集中在適應證不適宜、重復用藥和用量不適宜等方面，表明臨床醫師對輔助用藥認識不足。尤其是西醫，沒有系統學習過中醫理論知識，對中藥的功效和配伍不了解[8]，因此應加強醫師培訓，從中醫中藥角度辨證施治，為患者選擇合適的治療藥物，避免或杜絕跨專業不合理使用輔助用藥。

3.2.1 適應證不適宜 注射用紅花黃色素藥品說明書適應證為冠心病穩定型勞累性心絞痛，是心內科常用藥，但在骨科用于骨折、斷肢再植等患者，臨床醫師僅從字面意思主觀認為其具有活血化瘀的功效，存在不合理使用現象。其他還有給藥物中毒、甲狀腺功能減退等無心腦血管疾病患者使用谷紅注射液，給帶狀皰疹患者使用注射用小牛血去蛋白提取物等現象，這些超說明書用藥缺乏強有力的循證醫學證據。

3.2.2 聯合用藥不適宜（重復用藥） 臨床上常將藥理作用相似的藥物聯合使用，造成重復用藥。如復方腦肽節苷脂注射液聯合復方曲肽注射液，兩種藥物均含有多肽、核酸等成分；腦苷肌肽注射液聯合單唾液酸四己糖神經節苷脂注射液，兩種藥物均以神經節苷脂為主要成分，其藥理作用相同；丹紅注射液與注射用紅花黃色素聯合，這兩種藥物雖然藥品主要成分不同，但藥理作用相似，均屬于活血化瘀藥，具有抗血小板聚集、防止血栓形成的作用。藥理作用相似的藥物聯合使用，是否能夠增強藥效尚不明確，但不良反應發生的風險卻有可能增加，因此不建議此類藥物盲目聯合使用。

3.2.3 藥物配伍不當 如丹紅注射液與銀杏內酯注射液、人胰島素R注射液同瓶滴注。中藥注射液中有些成分如蛋白質、生物大分子等具有抗原性或半抗原性[9]，在與胰島素注射液配伍（因胰島素注射液也是大分子蛋白質）后，有可能產生抗原性物質，易引發過敏反應。參照《中藥注射劑臨床使用基本原則》要求[10]，中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。

3.3 需要改進的地方

3.3.1 醫囑點評抽樣方法仍需改進 由表1 分析得知，對比2016年和2018年，2016年排名前10位的重點監控輔助用藥，在2018年只有5種藥品仍然位列前10 之內，其余藥品已不在前10 位。因此重點監控品種應隨著排名順序改變而有所更新；并且抽取病歷應根據各科室的特點，結合各科室病種及治療需要，關注點評各科室用量異常和DUI ＞ 1的藥物，以便針對性的指導不同科室不同病種的合理用藥。嚴格把握重點監控藥品的使用指征，減少不必要的重點監控藥品使用。

3.3.2 點評工作理念仍需轉變 將輔助用藥情況納入績效考核，為了避免被處罰，醫生會選擇重點監控品種以外的其他藥品代替，因未被納入重點監控范圍而忽略這些替代藥品的不合理使用情況。醫囑點評的目的是保護患者用藥安全，促進合理用藥，并不是與醫生對立，因此臨床藥師應進一步加強與臨床醫師的溝通，結合臨床實際治療需要，協助醫師為患者制定安全、有效、合理的治療方案，促進重點監控藥品規范合理使用，進一步保證醫療質量和醫療安全。