呼吸科患者痰標本留取流程及其改進

□ 趙東芳 ZHAO Dong-fang 張會芝 ZHANG Hui-zhi

痰為呼吸科住院患者最方便及常用病原診斷學標本，對疾病的診斷和指導用藥具有重要意義。衛生計生委頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015 年)[1]和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012 年)[2]要求各級醫院應該重視病原學微生物檢測工作，提高病原學診斷水平，為臨床醫師選用抗生素提供依據。臨床上痰標本的留取常以自然咳痰為主，使標本的采集過程易受環境及操作等因素影響，導致痰標本合格率及檢出率偏低，影響痰標本結果的臨床價值。鑒于此，我科進行了持續地留取痰標本工作流程的改進，并建立專科質量指標對標本留取工作進行了質量監控。

對象與方法

1. 研究對象。納入標準：醫囑要求通過自然咳痰法留取痰標本協助診斷與治療的呼吸科住院患者。對照組為我科2017 年第四季度收治的61 例患者，觀察組為2018 年第四季度收治的95 例患者。本次調查只記錄每位患者第一次留取痰涂片和痰培養的結果，并對其留取痰標本的質量進行分析。

2.方法

2.1 對照組留取痰標本的工作流程為：責任護士對需要留取痰標本的患者發放一次性無菌痰盒，在容器瓶蓋上標注患者床號、姓名，向患者及家屬介紹正確留取痰標本的方法及注意事項，囑患者自行留痰。留取后打印條碼貼于瓶身，記錄留取時間，由運送人員送痰標本至實驗室。

2.2 試驗組對痰標本留取的流程進行了改進，具體如下：

2.2.1 既往痰標本留取率、合格率、痰培養陽性檢出率低的原因分析

痰標本留取率低的原因：(1)部分醫務人員對痰標本留取的重要性了解不全面。(2)護理人員在向患者介紹標本留取方法時，缺乏標準化的宣教內容，對于標本留取的重要性、有效咳痰的方法介紹不詳細，以至于患者對于標本留取不夠重視，未能掌握有效咳痰的方法，不能將痰液咳出。(3)發放標本盒后無醫務人員跟蹤患者留取情況。(4)住院患者老年人居多，記憶力差，忘記標本留取。(5)住院后抗生素及化痰藥物的應用使患者痰量減少，標本難以留取。

痰標本合格率低的原因：(1)醫務人員對痰標本留取方法了解不全面。(2)醫務人員在告知患者留取標本注意事項時不夠詳細，未講明漱口留標本的重要性，以至于患者將食物殘渣、唾液等混雜在標本中，致使標本不合格。(3)患者老齡化嚴重，未能掌握留取標本的注意事項。(4)缺乏痰標本肉眼初篩標準，以至于目測不合格的標本被直接送至實驗室。(5)缺乏標本留取質量的反饋流程，留取方法錯誤的患者未得到進一步指導，繼續按照錯誤的方法留取標本。

痰培養陽性率低的原因：(1)痰標本量不充足。(2)未及時留取標本，抗生素使用致使致病菌死亡。(3)標本留取后放置時間過長，致病菌的種類和數量都可能發生變化，甚至導致細菌死亡。

2.2.2 呼吸科患者留取痰標本的改進措施。(1)針對痰標本留取流程存在的問題，加強醫務人員的培訓，培訓內容包括標本留取的臨床意義、標本留取方法、注意事項等，并邀請檢驗科人員進行微生物檢測相關知識培訓，培訓后進行考核。(2)針對痰標本留取率低的問題，給予患者標準化宣教，設計制作簡單易懂且圖文并茂的“痰標本留取標準化宣教手冊”，手冊共包括三個部分。第一部分為痰標本留取的重要性，使患者認識到痰標本對疾病診斷與治療的作用。第二部分為痰標本留取的方法，用四張圖片并配有文字介紹留痰方法。第三部分為留取標本的注意事項。一是標本留取應在抗生素使用前進行，減少抗生素對痰標本致病菌的影響。二是強調留取痰標本前漱口的重要性，用以減少唾液、食物殘渣對痰標本的污染。并且將手冊內相關內容錄制成音頻，每日晨起通過床旁呼叫系統循環播放，提醒患者規范留取標本。同時，在工作流程中添加責任護士檢查跟蹤患者標本留取情況，并督促患者留取，當患者痰量較少時，遵醫囑予患者10%氯化鈉霧化后再規范留取痰液。(3)針對痰標本合格率低的問題，與檢驗科共同制定痰標本肉眼初篩標準。肉眼初篩不合格的痰標本，由責任護士將標本不合格的原因告知患者，并床旁一對一示教留取標本的方法及注意事項，幫助患者成功留取痰標本。(4)針對痰標本陽性率低的問題，要求患者留痰量大于1ml，且在2小時內送檢。與外送人員共同商定，當標本放置時間超過2 小時，標本作廢需重新留取。要求患者盡量在抗生素使用前留取痰標本，以減少抗生素對致病菌的影響。

2.3 形成標準化痰標本留取工作流程，見圖1。

2.4 痰標本留取流程的質量監控。護士長每日抽查痰標本留取的質量，檢查責任護士痰標本記錄表的填寫情況，巡視病房時了解患者和家屬對于標本留取方法及注意事項的知曉情況，晨會時根據問題進行重點講解與指導。每月與化驗室溝通聽取反饋信息，月質控會時對痰標本留取相關指標進行分析，并對完成過程中的困難、存在的問題進行解答。

3.確定痰標本留取流程的監測指標及評價標準

圖1 呼吸科病房留取痰標本標準流程

痰標本留取率=單位時間內留取標本份數/單位時間內納入患者數量×2×100%

注：每例患者均需要同時留取兩份痰標本

痰標本留取合格率＝單位時間內合格標本份數／單位時間內標本留取總份數×100%

注：下呼吸道感染細菌培養操作指南[3]指出鱗狀上皮細胞＞10 個/低倍鏡視野下，提示標本被唾液污染，余標本在本文中定義為“合格標本”

痰培養陽性檢出率=單位時間內痰培養陽性結果份數/單位時間內痰培養留取總份數×100%

注：痰培養結果中出現口咽部正常菌群，如甲型溶血性鏈球菌，奈瑟球菌時為陰性標本[4]，出現其他菌群時定義為痰培養陽性標本

4.統計學方法。本研究采用SPSS24.0 進行數據分析。計數資料采用頻數、百分比描述，兩組計數資料組間比較用χ2檢驗，計量資料用秩和檢驗，當p＜0.05 時具有統計學意義。

結果

1.一般資料。對照組61 例患者，男42 例，女19 例；年齡27 ～90 (60.59+18.27)歲；其中肺炎19 例，肺部陰影待查9 例，慢性阻塞性肺病急性加重8 例，支氣管擴張合并感染6 例，其他19 例。觀察組95 例患者，男58 例，女37 例；年齡17 ～92 (61.22+17.37)歲；其中肺炎29 例，肺部陰影待查13 例，支氣管擴張合并感染9 例，慢性阻塞性肺病急性加重5 例，其他39例。兩組患者性別、年齡、診斷資料比較，差異無統計學意義(p＞0.05)。

2.兩組痰標本留取率、合格率、痰培養陽性檢出率情況。兩組患者痰標本留取率、痰標本合格率、痰培養陽性檢出率比較，差異均具有統計學意義(p＜0.05)，見表1。對照組痰培養陽性3 例(8.8%)，其中陰性桿菌2 例，肺炎鏈球菌1 例；觀察組痰培養陽性14 例(36.8%)，其中陰性桿菌5 例，銅綠假單胞桿菌4 例，肺炎克雷伯3 例，產酸克雷伯氏1 例，金黃色葡萄球菌1 例，鮑曼不動桿菌1 例，其中一名患者是銅綠假單胞桿菌和金黃色葡萄球菌同時存在。

表1 痰標本留取情況

討論

1.改進后痰標本留取情況得到了改善。痰標本留取流程改進前，留取痰標本工作未得到醫務人員重視，標本留取率僅為50.8%。通過醫務人員培訓與標準化健康教育手冊的使用使醫患雙方更深刻地認識到留取痰標本是對疾病進行病原學診斷，改善臨床抗生素濫用現狀，減少細菌耐藥性的發生，強化了患者留取痰標本的意識。此外，在改進后的工作流程中加入了護士對標本留取的跟蹤環節以及霧化吸入后協助患者留痰，減少了由于住院后抗生素及化痰藥物使用后痰量減少不易留取的問題，提高了患者痰標本留取率。結果顯示，2018 年第四季度痰標本留取率與2017 年同期比較從50.8%升至69.5% (p＜0.05)。有文獻顯示[5]通過留取痰標本流程的再造將呼吸科患者痰標本的留取率從74.66%升至82.99%。與文獻顯示的結果相比，本研究流程改進前后的痰標本留取率均較低，考慮主要原因與疾病病種相關。本研究中涉及很多截至出院當日仍未能診斷明確的患者，如肺內陰影待查的患者，這部分患者大多數僅有肺部影像學的改變，咳嗽咳痰癥狀較輕，需要使用氣管鏡、肺穿刺的方法進行標本采集與疾病診斷，而文獻中未報到患者的疾病譜。從標本留取率的增長中可以看出本研究增長率18.7%比文獻顯示的增長率8.33%高，說明在梳理工作流程的同時，醫務人員培訓與患者標準化健康教育對標本留取率的提升更為有效。

2.改進后提升了痰標本的質量。2017 年第四季度痰標本合格率為33.9%，痰培養陽性檢出率為8.8%，顯示患者留取標本的質量較低，大部分標本均未能對臨床診斷與治療工作提供依據。通過發放“痰標本留取標準化宣教手冊”及音頻循環播放等方法使患者掌握留取標本的要領，在痰標本留取流程中避免受唾液、食物殘渣等的污染。更重要的是在工作流程改進中增加了痰標本肉眼初篩標準，減少了肉眼初篩被污染的、量過少的、存放時間過長的標本送至檢驗科。有研究表明足量痰液是分離病原菌的前提[6]，標本放置時間延長，致病菌的種類和數量都可能發生變化，嚴重的還會導致致病菌死亡[7]。通過質量改進使痰標本的合格率從33.9%升至50.8%，痰培養陽性率也從8.8%升至36.8%，標本質量得到了改善。痰培養的合格率與文獻報到[8]通過PDCA循環法使痰標本的合格率從35.7%升至49.5%數據基本相符。改進后患者痰培養陽性檢出率仍低，這與汪曉攀等[9]的研究使痰培養的陽性率24%提高到32.2%數據相符，與王萍[10]等的研究使痰培養陽性率從25.8%升至48.1%的結果相比陽性率較低，考慮主要的原因與王萍等選取慢性阻塞性肺病的患者為研究對象有關，這部分患者由于合并肺部感染反復住院，對留取痰標本相關知識了解較多，咳痰癥狀明顯。痰培養陽性率相對較低還與患者院前自行服用抗生素有關，Harris[11]比較患者在使用抗生素后不同時間段痰標本病原菌分離陽性率，結果應用抗生素前為50%、應用抗生素＞0 ～5 小時為46%、應用抗生素＞5 ～10 小時為23%、應用抗生素＞10 ～20 小時為17%，應用抗生素＞20小時為10%，可見痰標本在應用抗生素前留取，痰培養陽性率更高。然而呼吸科收治的絕大多數患者在家中已經開始自行服用抗生素，效果不佳后才會選擇住院治療，這時患者使用的抗生素已經在體內發揮數十小時乃至數天的作用，這對痰培養的陽性率以及規范化抗生素使用產生了巨大的影響，這也是目前社會、醫院、患者需要面對與解決的問題。

3.專科質量指標有利于提升專科護理水平。通過臨床工作經驗積累以及文獻檢索，建立了痰標本留取率、痰標本合格率、痰培養陽性檢出率三個專科質量指標，對痰標本留取工作質量進行了評價。這與國內其他專科護理質量指標的構建也是一致的[12]，主要從護理結構、護理過程和護理結果3 方面進行評價。設立科學、靈敏、實用、統一的護理敏感指標，對護理工作進行評價，可以體現專科護理工作的獨特價值，提高護理工作的質量。本研究結合呼吸科疾病的特點，設定了痰標本留取的專科質量指標，每月進行反饋，持續進行工作改進，既提高了痰標本的質量，又提高了醫務人員對標本留取與質量控制等方面的專業知識，使健康教育和護患溝通更加有效與暢通，提高了專科護理工作水平。

本研究分別使用2017 年與2018 年第四季度數據進行比較，排除了呼吸科常見疾病季節特點對結果的影響。通過持續的工作質量改進及質量監控，提高了住院患者痰標本留取的質量，使其在呼吸系統疾病的診斷與治療中發揮了更大的作用，也為進一步探討致病菌種與標本質量間的關系奠定了一定的基礎。