3M 免洗手消毒液啟封時間對外科手消毒效果的影響研究*

□ 王芳 WANG Fang 湯偉芬 TANG Wei-fen 陳東 CHEN Dong 葉玉麗 YE Yu-li 趙燕 ZHAO Yan 朱科峰 ZHU Ke-feng 錢美丹 QIAN Mei-dan 周桔晶 ZHOU Jie-jing

醫院感染是評估醫院醫療質量的主要指標之一，其中防控醫院感染的最重要的一點就是醫務人員手部的清潔消毒，臨床相關研究顯示，醫務人員手部清潔消毒效果直接影響到醫院感染發生率。目前教科書和臨床上均以刷手式外科手消毒的方法為主，但是頻繁刷手可導致皮膚受損，皮膚舒適感下降，同時刷手所需時間較長，影響到醫務人員的外科手消毒依從性，如果手術量增加，還可出現刷手時間不足等問題，導致外科手消毒效果不達標。在2009 年原衛生部頒布的《醫務人員手衛生規范》和2017 年版《手術室護理實踐指南》中均提到免洗外科手消毒方法[1-3]，認可洗手消毒可用于外科手消毒，但是要求按照“七步洗手法”在2 ～6 分鐘之內完成洗手。3M 免洗手消毒液是一種復合消毒劑，為廣譜殺菌消毒液，已經獲得美國食品藥品監督管理局認證，臨床研究顯示可取得與常規刷手消毒相同的外科手消毒效果[4-5]。免洗手消毒液開封后如使用人次較多，可在短時間內使用完畢，如使用人次較少，則較長時間啟封后仍然不能使用完畢，啟封時間長短是否會對外科手消毒效果存在影響，目前臨床上尚無相關研究，本課題對3M 免洗手消毒液啟封時間對外科手消毒效果的影響進行了研究，為3M 免洗手消毒液啟封后合適的應用時間選擇提供參考。

對象與方法

1.研究對象。選取2017 年7 月至2018 年6 月期間在醫院手術室內行外科手消毒的126 例醫務人員為研究對象，納入標準：(1)進入手術室后需要進行外科手消毒后參加手術的醫務人員。(2)研究對象手、前臂和上臂皮膚無破損、無感染。(3) 3M 免洗手消毒液啟封時間＜15 天。排除標準：(1)不符合納入標準。(2)術中更換手術手套。(3)在手術結束后手套注水完整性檢測，發現手套破損。本研究經醫院倫理委員會審核通過，研究對象均知情同意。根據3M 免洗手消毒液啟封后不同時間分為A組與B組，A 組3M 免洗手消毒液啟封時間≤7 天(共77 例)，B 組3M 免洗手消毒液啟封時間8 ～14 天(共49 例)，兩組醫務人員基本情況比較差異無統計學意義(p＞0.05)，見表1。

表1 研究對象基本情況

2.方法

2.1 3M 免洗手消毒液外科手消毒方法。先采用“七步洗手法”對雙手、前臂、肘部及肘上10cm 范圍內的皮膚進行徹底清潔，用擦手紙擦干，然后取3M 愛護佳9200C 外科免洗手消毒液〔3M 中國有限公司生產，規格：1L/瓶，批準文號：衛消(2007)第000 號〕2ml 于左掌心，右手指尖蘸取左手掌心內消毒液在左掌心內揉搓，將剩余的洗手液均勻地在左手掌、前臂、肘部上10cm 范圍內進行揉搓，后取3M 免洗手消毒液2ml 于右掌心，左手指尖蘸取右手掌心內消毒液在右掌心內揉搓，將剩余的洗手液均勻的在右手掌、前臂、肘部上10cm 范圍內進行揉搓，然后按照“七步洗手法”對雙手及腕部進行再次消毒，自然晾干，3M 免洗手消毒液外科手消毒時間應該大于2 分鐘，每一步揉搓次數應5 次以上。

2.2 皮膚細菌檢測方法[6-7]用3M? Clean-Trace?ATP 熒光檢測儀(上海邁哲電子科技有限公司提供)專用標準試劑的無菌棉拭子，對執行外科手消毒的醫務人員雙手屈面從指根到指端往返涂擦采樣，面積約為30cm2，采樣結束后用無菌剪剪未被手接觸的部分投入試劑管內，然后將試劑管上方的吸閥處折斷，輕輕擠壓2 次球管并搖晃，在試子與熒光素酶充分反應后將試劑管插入3M? Clean-Trace?ATP 熒光檢測儀，1 分鐘后讀取檢測結果，檢測結果依據《醫務人員手衛生規范(2009 版)》標準要求[2]，外科手消毒后細菌總數＜5cfu/cm2，同時未檢出大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為消毒合格，檢測所用質控菌株為大腸埃希菌ATCC11229、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853，購自上海北諾生物科技有限公司。

3.觀察指標。觀察兩組3M 免洗手消毒時間、手術時間，觀察醫務人員洗手前、消毒后、手術結束后雙手皮膚細菌狀況。

4.統計學方法。數據采用SPSS19.0 統計軟件進行統計分析，計數資料以百分數表示，進行卡方檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，進行t 檢驗，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.兩組免洗手消毒時間及手術時間比較。兩組免洗手消毒時間及手術時間比較差異無統計學意義(p ＞0.05)，見表2。

表2 兩組免洗手消毒時間及手術時間比較(分鐘，±s)

表2 兩組免洗手消毒時間及手術時間比較(分鐘，±s)

指標 A 組(n=77) B 組(n=49) t p免洗手時間 3.19±1.32 3.25±1.27 0.252 0.835手術時間 64.27±31.35 62.30±28.49 0.356 0.711

2.兩組洗手前、消毒后、手術結束后雙手皮膚菌落數比較。兩組洗手前雙手皮膚菌落數比較差異無統計學意義(p＞0.05)，消毒后及手術結束后B 組菌落數為(0.32±0.22)cfu/cm2、(0.48±0.26)cfu/cm2，高于A 組(0.25±0.17)cfu/cm2、(0.33±0.13)cfu/cm2，比較差異有統計意義(p＜0.05)，見表3。

3.兩組洗手前、消毒后、手術結束后雙手皮膚菌落陽性率比較。兩組洗手前雙手皮膚菌落數均為陽性，陽性率為100.00%，消毒后B組皮膚菌落陽性例數為4例，陽性率為8.16%，消毒后A 組皮膚菌落陽性例數為1 例，陽性率為1.30%，比較差異無統計學意義(p＞0.05)，手術結束后B 組皮膚菌落陽性例數為7 例，陽性率為14.29%，手術結束后A 組皮膚菌落陽性例數為3 例，陽性率為3.90%，比較差異有統計學意義(p＜0.05)，見表4。兩組消毒后及手術結束時雙手皮膚檢出菌落數均＜5 cfu/cm2，兩組消毒合格率均為100.00%。

表3 兩組醫務人員洗手前、消毒后、手術結束后雙手皮膚菌落數比較(cfu/cm2，±s)

表3 兩組醫務人員洗手前、消毒后、手術結束后雙手皮膚菌落數比較(cfu/cm2，±s)

時間 A 組(n=77) B 組(n=49) t p洗手前 133.28±54.85 129.81±57.74 0.339 0.698消毒后 0.25±0.17 0.32±0.22 2.006 0.024手術結束后 0.33±0.13 0.48±0.26 6.008 ＜0.001

表4 兩組醫務人員洗手前、消毒后、手術結束后雙手皮膚菌落陽性率比較

討論

術后發生醫院感染是影響患者預后的主要因素之一，其中以切口感染最為常見，減少切口感染的最重要措施就是做好術前消毒及在術中嚴格按照無菌操作規范進行操作。人體皮膚上存在大量細菌，包括常居菌和暫居菌，暫居菌主要分布在皮膚表層，多不會引起人體致病，在皮膚表面存活時間也相對較短，通過常規的洗手方法就能將大部分暫居菌清除；常居菌主要在人體皮膚深層寄居，這部分細菌的種類和數量在一段時間內會保持不變，但是也多為非致病菌，在一定條件下可轉變為致病菌，常規的洗手方法較難清除此部分細菌，采用刷手方法進行清除能清除一部分，徹底清除這部分細菌則需要采用化學消毒劑。參與手術的醫務人員在術前進行刷手及消毒，是減少手部病原菌的主要方法，通過這一措施可有效減少切口及術區感染的風險，而理想的化學消毒劑具有快速殺菌、抗菌譜廣、抗菌活性維持時間長等特點，而且無刺激性抗菌成分。臨床研究顯示[8-10]，在術前進行刷手以清潔手部細菌，會去除皮膚外層表皮，導致皮膚容易干燥，出現小的皸裂口，破壞了皮膚完整性，細菌更容易在局部寄居，而且皮膚舒適度也會明顯下降，影響醫務人員刷手的依從性。

在2009 年原衛生部頒布的《醫務人員手衛生規范》和2017年版《手術室護理實踐指南》中均提到免洗外科手消毒方法，認可洗手消毒可用于外科手消毒，可達到與常規術前刷手消毒同樣的外科手消毒效果，臨床大量研究也顯示[8-10]，免洗手消毒液能起到良好的外科手消毒效果，而且即使不進行術前刷手直接采用免洗手消毒液進行消毒[11]，也能達到外科手消毒要求。3M 免洗手消毒液是一種復合消毒劑，為廣譜殺菌消毒液，已經獲得美國食品藥品監督管理局認證，主要成分是葡萄糖酸洗必泰、乙醇等，具有中等強度消毒作用，可殺滅大腸埃希菌、酵母菌等，用于外科手消毒效果良好，同時其弱酸性配方與皮膚的弱酸性環境相適應，3M 免洗手消毒液中含有高效護膚成分，也有助于保護皮膚完整性，增加洗手依從性。臨床研究顯示[12-16]，在使用3M 免洗消毒液后消毒效果維持時間較長，甚至于在消毒后6 小時以上時手指細菌培養結果仍然能達到外科手消毒的效果，而且無明顯皮膚不良反應，是較為理想的免洗手消毒液，但是由于3M 免洗手消毒液1 升大約需要160 人次方可使用完，如醫院手術較少，消毒液啟封后在短時間難以使用完，雖然在臨床上一般認為消毒液在啟封后的兩周內用完不會影響效果，但是臨床尚無相關內容的研究報道，從理論上來講消毒液外口長時間在空氣中暴露，有可能會增加污染風險性，降低消毒液的消毒效果，為此，本課題對3M 免洗手消毒液啟封時間對外科手消毒效果的影響進行了研究。選取消毒液啟封時間在兩周之內，研究結果顯示兩組在消毒后和手術結束時雙手皮膚菌落數均＜5 cfu/cm2，兩組消毒合格率均為100.00%，符合外科手消毒標準要求，說明在3M 免洗手消毒液啟封后的兩周內使用均可達到良好的外科手消毒效果，啟封時間對消毒效果無明顯影響，但是本研究結果同時也顯示消毒后及手術結束后B 組菌落數高于A 組，而且手術結束后B 組皮膚菌落陽性率也高于A 組，提示B 組外科手消毒后醫務人員雙手皮膚上菌落數相對高于A 組，消毒效果有所下降，這也進一步提醒隨著3M 免洗手消毒液啟封時間的延長，消毒液外口污染后也會增加污染手部皮膚的可能性，導致手部遺留菌落增加。

綜上所述，3M 免洗手消毒液啟封時間在兩周之內均可達到外科手消毒標準，但啟封時間較長時消毒后皮膚菌落檢出率有所增高，因此建議啟封后應盡可能在短時間內使用完。