醫院靜脈藥物配置中心用藥醫囑審核及改進效果研究

□ 王曉梅 WANG Xiao-mei 陳葉紅 CHEN Ye-hong 譚興華 TAN Xing-hua

根據《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，用藥醫囑應經藥師審核，以確認其正確、合理、完整后，方可進行調配。我院靜脈藥物配置中心(PIVAS)從2016 年7 月開始正式進行用藥醫囑循環審核，即在常規審核靜脈用藥醫囑的同時，對長期醫囑進行1 ～3 天一輪的循環審核。通過2 年半的探索實踐，我院靜脈用藥醫囑合格率明顯提高，不合理用藥原因分布也逐漸發生變化，審方干預深度在探索中增加。現將2016 年7 月至2018 年12 月用藥醫囑審核結果進行匯總分析和比較，旨在評價目前循環審方模式的同時，進一步完善用藥醫囑審核之路。

資料與方法

1.資料來源。2016 年7 月至2018 年12 月我院PIVAS 審方藥師依據藥品說明書、醫保要求、《處方管理辦法》《新編藥物學(17 版)》《中華人民共和國藥典.臨床用藥須知》《國家抗微生物治療指南》《注射劑臨床配置溶媒選擇檢索表》《中藥注射劑臨床使用基本原則》及相關專業文獻資料等，采用循環審方模式發現并登記的不合理用藥醫囑。

2.循環審方模式。在PIVAS 醫囑審核模塊中增加二次審方按鈕，由常規的僅審核靜脈用藥新醫囑，改為醫囑可以多次審核，電腦按審核時間全程記錄醫囑審核數據，每月可導出分析，同時醫囑審核模塊還可以直接進入患者電子病歷系統，能及時了解患者病情變化，以此實現對全院所有靜脈用藥醫囑從開始到停止的全程、全面審核。

3.評價方法。利用Excel 軟件，統計2016 年7 月至2018年12 月的不合理用藥醫囑，并對醫囑審核結果及不合理用藥原因分布進行分析。

4.統計學處理。采用SPSS22.0 統計軟件包進行數據的統計分析。計數數據采取卡方檢驗，如果理論頻數小于5，則用Fisher 精確檢驗，p＜0.05 被認為具有統計學意義，p＜0.01 被認為具有顯著統計學意義。

結果

1.2016 年至2018 年我院靜脈藥物配置中心醫囑審核結果比較。2016 年7-12 月不合格率2.14%，2017 年0.97%，2018年0.84%，用藥醫囑不合格率明顯下降，p＜0.01，具體結果見表1。

表1 靜脈藥物配置中心醫囑審核結果分布

2. 2016 年至2018 年我院用藥醫囑不合理原因分布對比。用藥醫囑不合理原因主要為超療程用藥、用藥無指征、用量不合理、溶媒量不合理、溶媒選擇不合理、用藥有禁忌、給藥方式錯誤、給藥頻次不合理、配伍不合理、預防用藥不合理、重復用藥等，審核的關注點較為全面。2016 年用藥醫囑不合理的首要原因為溶媒選擇不合理，其次是超療程用藥；2017 年首要原因為用量不合理，其次是溶媒量不合理；2018 年首要原因超療程用藥，其次是用藥無指征。其中超療程用藥、用藥無指征、用藥有禁忌、給藥方式錯誤占比逐年上升。具體分布見表2。

3. 2017 年7 月至2018 年12 月提醒開具沖洗液數據。2017年我們在醫囑審核時發現，一些與其他藥物先后輸注需要沖洗輸液管的藥物[1-2]，質子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等；中藥注射劑如參麥、丹紅、醒腦靜等；部分抗感染藥物如利奈唑胺、阿昔洛韋、伏立康唑等；細胞毒藥物如紫杉醇、奧沙利鉑、長春瑞濱、表柔比星、奈達鉑等；其他，如蔗糖鐵、鹿瓜多肽等，醫生并沒有常規開具沖洗液，于是從2017 年7 月開始，對未開具沖洗液的，電話逐一進行提醒，具體數據如下：2017 年7-12 月，共計提醒518 次，2018 年1-6 月，共計提醒362 次，2018 年7-12 月共計提醒232 次，醫生開具沖洗液的意識逐漸提高，提醒次數逐月下降。

討論

1.用藥醫囑循環審核模式的評價。考慮常規PIVAS 審方模式[3-4]為僅審核靜脈用藥新醫囑，沒有關注后續的用藥情況，比如：(1)藥物療程的把控，如質子泵抑制劑、止血藥、止吐藥、中藥注射劑等；(2)隨病情穩定部分藥物劑量的調整，如單唾液神經節苷脂、甲磺酸加貝酯等；(3)輔助藥物的及時停用，如護肝藥、腸外營養藥、調節水、電解質平衡藥物等；(4)藥物在治療過程中是否出現禁忌，如異甘草酸鎂、復方甘草酸苷、脂肪乳等，因此我院采取用藥醫囑循環審核模式，旨在發現常規用藥問題的同時，加強對上述問題的有效關注。

表2 用藥醫囑不合理原因分布

通過兩年半的實踐，由表1、表2 可見，循環審方關注點較為全面，同時隨著循環審方的持續開展，我院的靜脈用藥醫囑不合格率逐年下降，醫囑不合理原因占比也發生了變化，2018 年前三位為超療程用藥、用藥無指征、用藥有禁忌，這些是醫生在醫囑開具后疏于關注的問題，藥師通過用藥醫囑循環審核，加強了對后續用藥問題的關注，能進一步給予醫生合理的用藥建議。

在不合理用藥原因中，溶媒選擇不合理、溶媒量不合理、給藥方式錯誤、給藥頻次不合理、配伍不合理、預防用藥不合理等一般能在首次用藥醫囑審核時被干預，若首次審核疏忽，在后續的循環審核中也可被發現；用量不合理、用藥有禁忌、用藥無指征、重復用藥存在兩種情況，即首次開具存在不合理、在后續隨疾病變化時出現不合理，循環審方可全面兼顧這兩種情況；超療程用藥是循環審方的干預重點之一，可見循環審方模式是一種較為全面、全程、有效的人工用藥醫囑審核模式。

2.人工與軟件審核相結合是處方(醫囑)審核的有效模式。由表2 可見，溶媒量、溶媒、配伍等問題隨著不斷的干預，在不合理用藥醫囑中的占比呈下降趨勢，但始終無法顯著減少；給藥方式錯誤、給藥頻次不合理還呈上升趨勢，這些問題是可以通過合理用藥軟件的個性化自定義來實現攔截的[5-6]。目前我院已完成大部分靜脈用藥物和重點口服藥物的個性化自定義，定義內容選擇性涉及用法、用量、給藥方式、溶媒、溶媒量、適應證、相互作用、兒童用藥、老年人用藥、妊娠用藥、重復用藥、重要提示等，并在門診處方開具系統中試行(考慮住院醫囑較門診處方復雜，在運行期間會有很多地方需要完善，故選擇門診作為試行)。通過半年的試運行，軟件審核將存在溶媒、給藥方式、給藥頻次、單次用量等問題的處方進行有效攔截，提高了處方開具合格率和審方藥師的工作效率，使審方藥師在人工審核時可以關注更深層次的用藥問題，為醫生和護士提供更多的藥學指導。

3.審方藥師的綜合素質是審方質量的決定性因素。審方質量的高低不僅取決于審方的模式，更取決于審方藥師的綜合素質，即扎實的藥學專業知識、豐富的實踐經驗，認真負責的態度[7]。我院部分輸液開具沖洗液的提醒是審方藥師開展的一項新的工作，也是藥師責任心的體現，今后藥師還可開展更多的工作，如需要用注射用水溶解藥物注射用水的開具；腎功能不全患者抗菌藥物劑量的跟蹤調整；長期使用某種藥物特殊指標的復查，如白蛋白使用期間定期復查白蛋白指標等。合理用藥軟件中藥品信息的自定義，其定義是否正確、是否全面，以及后續的不斷完善，也取決于藥師的綜合素質[5]。2018 年頒布的《醫療機構處方審核規范》明確指出藥師是處方審核的第一責任人，所以明確審方藥師的職責，建立有效的考核體系，加強對審方藥師的定期系統培訓，才會有高素質的藥師，才會有高質量的處方和用藥醫囑，才能真正確保患者用藥安全。

在不斷提高審方藥師綜合素質的同時，將人工循環審方與軟件審核相結合是我院PIVAS 靜脈用藥醫囑審核的新的探索之路。