兒科臨床藥師開展全程藥學服務的SWOT分析*

□ 王萍萍 WANG Ping-ping 陳曉瑾 CHEN Xiao-jin 廖莉 LIAO Li 嚴俊 YAN Jun

藥學服務(pharmaceutical care)的概念最早產生于20 世紀90 年代，是指藥師以提高生活質量為目標，運用最新的知識和技術，通過與其他醫藥專業人員合作，設計、執行和監測患者的藥物治療方案，是醫療機構診療活動的重要內容，是促進合理用藥、提高醫療質量、保證患者用藥安全的重要環節。隨著醫院藥學的轉型，21 世紀提出“全程藥學服務(total pharmaceutical care，TPC)，即藥師在患者用藥前、用藥過程中及用藥后提供的藥學服務。具體包括：用藥前，了解患者既往用藥史、藥物過敏史，對患者進行用藥知識的宣教，了解藥物可能帶來的利益與風險；用藥過程中，監測藥物可能發生的不良反應并積極應對，即時評估治療情況；用藥結束后，對患者回訪，對藥物治療結果進行評價。

SWOT 分析法[1]，也稱道斯矩陣，即態勢分析法，通過調查將與研究對象密切相關的主要內部優勢(strengths，S)、劣勢(weaknesses，W)、外部的機會(opportunities，O)及威脅(threats，T)列舉出來，并依照矩陣形式排列，然后將各種因素進行系統分析，從而得出一系列相應的結論。本文通過SWOT 法分析與兒科臨床藥師密切相關的各種因素，提出開展全程藥學服務的發展策略。

兒科臨床藥師開展全程藥學服務的SWOT 分析

1.優勢分析(S)

1.1 國家政策的支持。2006 年，我國開始實行臨床藥師規范化培訓，探索適合我國國情的臨床藥師培訓模式，加強臨床藥師實際工作能力。2018 年，國家衛健委和國家中醫藥管理局聯合印發了《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，提出要求加快藥學服務轉型，深入落實臨床藥師制，進一步發揮臨床藥師作用，提升服務能力，促進臨床合理用藥。

1.2 兒科臨床藥師的專業優勢。兒童并非成人的縮小版，許多臟器功能沒有發育完善，由于特殊的生理狀態、藥代動力學特點，對藥品的適應性、用法用量等要求更加苛刻。目前兒童不合理用藥、用藥錯誤造成的藥物性損害屢有報道。據統計，我國每年0 ～14 歲兒童因傷害死亡的第四大原因就是中毒，而每5 名中毒兒童中，有2 名是藥物中毒。在每5 名藥物中毒兒童中，有4 名是因為誤服導致[2]。兒科臨床藥師為藥學專業技術人員，對藥物的藥代動力學、藥效學、藥理作用、相互作用等方面更加了解。區別于成人的千人一量，兒科患者要求一人一量，由于兒童專屬用藥的缺乏、說明書中兒童用藥內容的缺失，兒科患者的給藥劑量成為臨床工作中很大的困擾，藥師通過藥物動力學及藥效學的特點結合循證醫學證據分析確定合適的給藥劑量，對患兒及家長進行用藥指導，不僅可減少用藥錯誤的發生，還可提高醫囑依從性[3]，比如，通過藥師的宣講和溝通，可以消除部分哮喘患兒家長對糖皮質激素的抵觸心理，積極配合治療。

1.3 控制醫療費用的需求。近年來，國家致力于深化醫改，緩解“看病貴，看病難”問題，各級醫療機構嚴格控制藥占比，通過多種途徑降低藥品治療費用。臨床藥師參與制定治療方案時，可從藥物經濟學角度選擇合適的藥物治療方案，從而控制醫療費用。另一方面，臨床藥師可就各類輔助用藥的使用提出意見與建議，減少該類藥物濫用的情況。如筆者所在的呼吸科病房，經干預，極少有患兒因胃納欠佳等非適應證使用小兒復方氨基酸注射液等輔助營養類藥物，明顯降低了患者的治療費用。

2.劣勢分析(W)

2.1 知識儲備與臨床實踐有差距。首先，我國傳統的藥學教育基本側重于藥物化學，而藥學研究發展迅速，新藥層出不窮，單純依靠教科書已遠遠不能滿足臨床用藥知識的獲取。其次，醫學相關的基礎課程設置較少，尤其是兒科患者，某些生理機能尚未完全發育，藥物的結合、分布、消除、代謝等都與成人有區別。再者，藥學服務能力培養欠缺，雖然我國已開始培養臨床藥學人才，逐步重視臨床藥師的臨床實踐，但仍處于起步階段，仍需要進一步的摸索和嘗試，因此臨床藥師難以將安全合理用藥的理論知識與臨床實踐很好地結合，缺乏臨床思維[4]，導致臨床醫生的認可程度不高，使臨床藥師的作用受到了限制。

2.2 藥學干預不夠實時有效。我國臨床藥師的工作制度和環境與美國等國家不同，臨床藥師人員配備仍十分不足。例如，筆者所在病區僅筆者一名臨床藥師，難以隨時參與治療方案的制訂，對于部分患者的既往用藥史、藥物過敏史等缺乏了解。雖然目前很多醫療機構利用了如逸曜、大醫通等合理用藥軟件，配合HIS 系統，可以對用法用量不合理、給藥途徑不正確、藥物之間存在配伍禁忌等問題醫囑予以提醒[5-7]，但由于缺乏處方前置審核，難以對適應證不適宜、潛在的藥物使用禁忌等方面實施審核，故臨床藥師仍難以實時有效地實施藥學干預。

2.3 藥學服務時間有限。兒科臨床藥師除常規參與臨床查房、實施藥學監護、藥學咨詢服務外，仍需負責合理用藥的監管、完成各種專項點評、實習生的帶教及其他相關的臨時工作，使臨床藥師真正實施藥學服務的時間大大縮減。

3.機遇分析(O)

3.1 公眾對兒童安全合理用藥的重視程度提高。由于我國國情導致每個家庭僅有一到兩個孩子，家長對患兒用藥情況高度關注，有較強的獲得合理用藥知識的意愿，但對藥品說明書的理解程度有限，同時由于兒童專用藥品的缺乏，很多藥品說明書中未記載兒童的用法用量，因此患兒家長常尋求于百度等網絡資源，得到的答案真偽難辨，導致患兒家長不能充分把握藥品的適應證、用法用量等，某些情況下，部分患兒家長過度執著于說明書中提到的不良反應及網絡宣傳中的藥品危害而拒絕使用藥物或減少使用劑量、縮短使用療程。兒科臨床藥師將工作重心轉移至“以患者為中心”，開展精細化、個體化的專業藥學服務，可提高患兒家長對藥物的了解程度，提高自我管理能力，減少治療風險，既符合全程藥學服務的目標，也符合國家政策規劃。

3.2“互聯網+藥學”的發展。隨著互聯網的發展，微信、公眾號服務平臺、語音二維碼等已滲入日常生活。通過公眾號服務平臺，推廣普及用藥安全知識，如家庭常備藥物的選擇與應用、家庭藥箱的整理、常見疾病的藥物治療知識等，提高公眾合理安全用藥意識。藥師利用微信等溝通方式，對患兒的用藥結果進行追蹤，也可對患兒家長的咨詢進行一對一的個體化解答，實現用藥過程中及用藥后的遠程指導與治療評估。

3.3 個體化給藥監測手段的提高。隨著檢測手段的提高和藥學研究的深入，血藥濃度監測和藥物基因組學檢查逐步推廣，為患兒的個體化給藥和精準用藥提供了強有力的支持。

4.威脅分析(T)

4.1 公眾對藥師的認知不足。我國臨床藥師發展起步晚，相對于醫生和護士，臨床藥師往往不被社會了解，很多人對藥師的認知仍停留在“藥房賣藥、醫院窗口發藥”的狀態。朱立勤等[8]調查發現，知道臨床藥師職業的患者只占調查人數的39.8%。而臨床醫生對臨床藥師的角色定位為用藥的監督者及評判者，臨床藥師難以真正融入治療團隊。

4.2 兒科臨床藥師的職業風險。與傳統藥師不同，臨床藥師提供直接、間接的與藥物治療有關的藥學服務，醫師采納藥師的建議后，由于疾病復雜多樣性、患者之間存在個體差異，尤其是兒科患者，疾病變化相對更加迅速難以把握，可能發生治療失敗或病情加重等情況，兒科藥師對藥物治療結果負有一定的責任，但目前的法律法規尚未對此進行明確規定。

4.3 合理用藥軟件的應用。近年來，各類合理用藥軟件相繼開發使用，均可與醫院信息系統緊密連接，醫生在開具處方時可及時在線查詢合理用藥信息，因此，在一定程度上降低了臨床藥師的藥學信息優勢。

發展策略

通過SWOT 模型，運用矩陣分析法將優勢和劣勢與外部機遇和威脅進行匹配，形成兒科臨床藥師開展全程藥學服務的發展策略，總結如圖1。

SWOT：優勢-劣勢-機遇-威脅；

SO：利用外部機遇，發揮內部優勢；

ST：依靠內部優勢，減輕外部威脅；

WO：把握外部機遇，彌補內部劣勢；

WT：克服內部劣勢，抵御外部威脅。

圖1 兒科臨床藥師開展全程藥學服務的SWOT 分析模型

1.利用外部機遇，發揮內部優勢(SO)。重視用藥宣教。用藥宣教是臨床藥師工作的一個很好的突破口，由于兒科患者與成人患者不同，用藥劑量需根據患兒年齡、體重、肝腎功能情況等決定，呈現明顯的個體化用藥情況，兒科臨床藥師通過指導正確的用法用量、可能出現的不良反應、如何減輕某些副作用及如何貯存藥品等，使患兒家長了解患兒的藥物治療過程，確保治療過程的安全有效，提高藥學服務的整體質量。我院臨床藥師充分利用網絡的便捷性，將藥物應用信息編碼錄入語音二維碼，對患兒的用法用量實現即時、多次指導，避免遺忘及劑量差錯。

開設多種形式的咨詢途徑。依托互聯網的發展，推進公眾號的建設，推廣合理用藥的基本常識，提高公眾的用藥理念。對哮喘、腎病綜合征等長期用藥患兒，通過微信、QQ、咨詢電話等方式實時指導溝通，加強用藥情況隨訪，實現從院內到院外的全程藥學服務。

個體化、精準化給藥。安全性及有效性是藥物治療的核心內容，兒科患者每個年齡段均有不同的藥物代謝特點，根據患兒情況，臨床藥師在實際工作中通過循證證據的收集、基因檢測手段等協助醫生制定更合理的治療方案，加強患者的用藥監測，積極開展治療藥物監測，根據個體化特點調整治療方案。

2.依靠內部優勢，減輕外部威脅(ST)。利用合理用藥軟件實現處方前置審核。將合理用藥軟件與HIS 系統、LIS 系統、PACS 系統等醫院信息系統集成，兒科臨床藥師根據藥物說明書、藥物的作用特點、循證醫學證據、循證藥學證據等設定專屬于兒童的有關適應證、用法用量、藥物相互作用、禁忌證等方面的規則，將不同的情況設置為不同的規則等級，當出現醫囑或處方被攔截不能保存的情況時，臨床藥師與醫師可及時溝通，從而實現處方前置審核，達到事前干預。

開設藥師門診。將兒科臨床藥師推到患者面前，通過細致專業的答疑解惑，提高患兒及家長對藥師的信任度，改變公眾對藥師的定位。

3.把握外部機遇，彌補內部劣勢(WO)。多途徑提高自身專業素養。兒科臨床藥師明確自身的定位，著眼于所在的專科，分析自身的不足，通過參加繼續教育培訓班、網絡授課及邀請臨床專家授課等多種途徑，不斷加強藥物治療學、藥物不良反應的判斷與處理、臨床藥理學知識及循證醫學藥學等方面的學習，夯實藥學專業基礎，了解臨床基礎知識，兒科患者不同年齡段的生理病理特點，疾病的發生發展規律，厘清藥物與機體、疾病之間的關系，積累藥物治療經驗，培養臨床思維，將理論與實踐更好地結合，促進個體化給藥，精準用藥，為患者的治療提供最佳幫助，同時也能降低自身的職業風險。

4.克服內部劣勢，抵御外部威脅(WT)。提高溝通能力。對臨床醫務人員，兒科臨床藥師通過加強自身的學習，提高溝通能力，為臨床解決實際問題，逐步提高兒科臨床藥師在治療團隊中的作用和存在感。

整理制定各類工作模板。兒科臨床藥師團隊各成員將日常工作中的常見問題及資料進行整理歸納，制定各類基礎模板，如《用藥監護記錄表》《不良反應處理表》《藥物咨詢記錄表》等，形成資源共享的良性循環，避免重復工作，提高工作效率，節約更多的時間為病人提供藥學服務。

隨著醫療改革的深化和國家對臨床藥師發展的要求，兒科臨床藥師應明確自身定位，抓住機遇、立足優勢、克服劣勢、化解威脅，積極探索藥學服務模式，逐步獲得醫患認可，成為治療團隊中的一員，為患兒提供更好的全程藥學服務。