腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉在潛伏期分娩鎮痛中應用的比較

張富杰　夏俊龍　孟凡浩

[摘要] 目的 比較兩種椎管內阻滯麻醉方法進行潛伏期分娩鎮痛對產婦分娩結局、產程以及新生兒的影響。 方法 選擇2017年6月～2018年7月河北中石油中心醫院收治的240例符合條件的足月初產婦為研究對象，采用隨機數字表法將其分為A組（連續硬膜外阻滯鎮痛）80例、B組（腰硬聯合阻滯鎮痛）80例及C組（未接受分娩鎮痛）80例。A組產婦宮口開1～2 cm時給予連續硬膜外阻滯麻醉，給予0.1%鹽酸羅哌卡因8 mL，30 min后硬膜外導管接自控電子鎮痛泵。B組產婦宮口開1～2 cm時給予腰硬聯合阻滯麻醉，蛛網膜下腔注射0.1%羅哌卡因3 mg，30 min后硬膜外導管接自控電子泵。C組產婦正常分娩。分別觀察A、B兩組鎮痛起效時間、患者滿意度;記錄各組產程時間、產鉗使用率、新生兒Apgar評分、縮宮素使用情況、剖宮產率、副作用等情況。 結果 與A組比較，B組鎮痛起效時間更快，患者滿意度更高（P < 0.05）;縮宮素使用率A、B組明顯高于C組（P < 0.05）;與C組比較，A、B組剖宮產率明顯降低（P < 0.05），第一產程時間明顯縮短（P < 0.05）;三組產鉗使用率及新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;與C組比較，A、B組產婦惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等副作用發生率更高，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 腰硬聯合麻醉在潛伏期分娩鎮痛中安全、有效，可提供更好的分娩體驗，值得在臨床上推廣。

[關鍵詞] 硬膜外連續阻滯;腰硬聯合阻滯;分娩鎮痛;潛伏期

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（a）-0112-04

Comparison of the application of combined spinal epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in analgesia of preclinical labor

ZHANG Fujie1? ?XIA Junlong2? ?MENG Fanhao1

1.Department of Anesthesiology， Hebei Petroleum Central Hospital， Hebei Province， Langfang? ?065000， China; 2.Department of Anesthesiology， Ruihe Obstetrics and Gynecology Hospital， Hebei Province， Langfang? ?065000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of the two methods of intraspinal block anesthesia on puerperal delivery analgesia on puerperal delivery outcome， delivery process and newborn. Methods A total of 240 eligible pregnant first-time mothers in Hebei Petroleum Central Hospital from June 2017 to July 2018 were selected as the study object. According to the random number table method， they were divided into group A （continuous epidural block and analgesia， 80 cases）， group B （combined lumbar stiffness block and analgesia， 80 cases）， and group C （no labor analgesia）. Puerpera in group A were given continuous epidural block anesthesia when the uterine opening was 1-2 cm， and 0.1% Ropivacaine hydrochloride was given 8 mL. After 30 minutes， the epidural catheter was connected with the automatic electronic analgesic pump. Puerpera in group B were treated with lumbar hard combined block anesthesia when the uterine opening was 1-2 cm， followed by subarachnoid injection of 0.1% Ropivacaine 3 mg. After 30 minutes， the epidural catheter was connected with the automatic electronic pump， and the control group C was in normal delivery. The time of onset of analgesia and patient satisfaction of group A and B were observed respectively. The duration of labor， rate of forceps， Apgar score， use of oxytocin， rate of cesarean section， and side effects were recorded in each group. Results Compared with group A， group B had faster onset time of analgesia and higher patient satisfaction （P < 0.05）. The utilization rate of oxytocin in group A and B was significantly higher than that in group C （P < 0.05）. Compared with group C， cesarean section rate was significantly lower in group A and B （P < 0.05）， the first stage of labor was significantly shortened （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in forceps utilization rate and neonatal 5 min Apgar score among three groups （P > 0.05）; compared with group C， the incidence of maternal side effects， such as nausea， vomiting， respiratory depression， itching， was lower in group A and B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined lumbar epidural anesthesia is safe and effective in the analgesia of preclinical labor， which can provide better delivery experience and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous epidural anesthesia; Spinal-epidural anesthesia; Labor analgesia; Incubation period

隨著時代的發展，目前世界衛生組織已經把疼痛定義為第五大生命體征，而分娩疼痛是疼痛里最高級別之一[1]。現如今，分娩時產婦劇烈的疼痛不僅會使產婦焦慮、緊張，還能導致長時間的應激反應，產程中孕婦分娩的腎上腺素濃度也能引起不規律的宮縮，甚至能導致胎盤的血流量降低，增加母體的心臟負荷。而產婦因疼痛而導致的喊叫、過度通氣、耗氧量升高可使得母體出現呼吸性堿中毒、低氧血在及代謝性酸中毒，嚴重者可使母體和胎兒內環境紊亂，發生胎兒窘迫[2]。

分娩鎮痛的開展及研究已然成為國內外麻醉學界和婦產學界所共同關注的焦點，如何為產婦提供更好的無痛分娩已成為麻醉醫生所追求的目標。伴隨觀念的普及，無痛分娩率逐年提高，但如何更好地提供無痛分娩的體驗，目前學界仍有爭議。產婦分娩鎮痛常常在第一產程的活躍期，即宮口開至3 cm以上時進行，但初產婦的平均潛伏期高達6～8 h，這一時期的疼痛雖不及活躍期明顯，但仍然可能造成生理與心理的不良影響[3]，因此潛伏期開始提供鎮痛幫助可能可以更好地滿足產婦的需求。故本實驗設計兩組不同的椎管內阻滯方法，觀察不同方法的鎮痛效果及其對產程的影響，為潛伏期鎮痛提供有效的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年7月河北中石油中心醫院（以下簡稱“我院”）收治的240例符合條件的足月初產婦為研究對象，ASA Ⅰ～Ⅱ級，單胎，孕足月初產婦，年齡20～35歲。排除有凝血功能障礙、穿刺點有感染等椎管內禁忌證、陰道分娩禁忌證、瘢痕子宮、產道異常、頭盆不稱、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病或對阿片類藥物有依賴的患者。采用隨機數字表法將其分為A組（連續硬膜外阻滯鎮痛）80例、B組（腰硬聯合阻滯鎮痛）80例及C組（未接受分娩鎮痛）80例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署分娩鎮痛知情同意書。

1.2 麻醉方法

三組產婦入產房后均進行心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度監測，A組產婦宮口開1～2 cm時給予連續硬膜外阻滯麻醉，經硬膜外腔向頭端置管3 cm，實驗量后給0.1%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，產品批號：NAWD）8 mL，30 min后硬膜外導管接自控電子鎮痛泵。B組產婦宮口開1～2 cm時給予腰硬聯合阻滯麻醉，蛛網膜下腔注射0.1%羅哌卡因3 mg，30 min后硬膜外導管接自控電子泵。A、B組電子泵內均配置0.1%鹽酸羅哌卡因及0.5 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號：172338）混合液100 mL。C組除常規自然分娩。電子泵均設置為負荷量6 mL/h，追加量5 mL/次，鎖定時間15 min。產程中出現鎮痛不全時，由助產士按自控鍵給藥，宮口開全后，停止硬膜外自控鎮痛泵給藥。均在實施鎮痛30 min后，由助產士或產科醫師根據宮縮情況應用縮宮素。

1.3 評估參數

別觀察A、B兩組鎮痛起效時間、患者滿意度;記錄各組產程時間、產鉗使用率、新生兒Apgar評分、縮宮素使用情況、剖宮產率、副作用等情況。其中，鎮痛起效時間指注藥后即刻至數字評分（NRS，無痛為0分，難以忍受的疼痛為10分）下降幅度大于2分的時間。患者滿意度：孕婦分娩成功后，詢問患者對于此次無痛分娩效果的滿意度（優、良、一般、差）。新生兒5 min Apgar評分：各項總分8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。產后副作用主要包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦基本情況比較

三組產婦年齡、身高、體重、孕齡比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 A、B兩組鎮痛起效時間及滿意度比較

與A組比較，B組鎮痛起效時間更快，患者滿意度綜合評價更高，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組產婦縮宮素使用率、第一產程時間、剖宮產率比較

A、B組縮宮素使用率明顯高于C組，剖宮產率A、B組明顯低于C組，第一產程時間短于C組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 三組產婦產鉗使用率、新生兒Apgar評分及副作用發生率比較

三組產鉗使用率及新生兒5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）;A、B兩組產婦惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等副作用發生率均高于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

統計顯示，中國目前已成為全世界剖宮產率最高的國家，高達50%，而無痛分娩率甚至不足1%[4]。究其原因，不僅僅是我國醫務人員掌握專業鎮痛技術水平的不足，更是涉及價格、醫院制度、觀念等諸多因素。減輕產婦痛苦，不但反映了一個社會的文明程度，更是對生命個體的尊重。故提倡無痛分娩，降低剖宮產率具有重大的社會意義和臨床價值[5-6]。分娩疼痛是疼痛評分表榜首，引起分娩痛的因素有子宮的規律收縮、拉長或撕裂子宮肌纖維而產生的劇烈疼痛，與此同時，胎兒通過產道時對于產道的壓迫，尤其是子宮下段、宮頸等的損傷更能加重分娩的疼痛[7]。

目前，硬膜外阻滯分娩鎮痛被認為是無痛分娩最為有效的辦法，他的優點包括方便給藥、起效時間短、鎮痛效果確切、能滿足整個產程的需求，同時還能減輕母親的勞累，產婦意愿強，必要時也能滿足剖宮產的需求[8]。多數分娩鎮痛選擇在第一產程活躍期（宮口開>3 cm）時才進行無痛分娩，而之前潛伏期同樣面臨子宮收縮等疼痛，且時間常常超過8 h，對于初產婦而言，長時間耐受疼痛不僅消耗大量體力，更是影響產程進展，還有可能造成母體與胎兒的生理紊亂，甚至發生胎兒窘迫[9-10]。目前已有大量文獻證實，潛伏期分娩鎮痛同樣能達到良好的分娩效果，甚至可以帶來更好的分娩體驗。Anim-Somuah等[11]研究發現潛伏期使用分娩鎮痛相比較活躍期而言，產婦分娩體驗感更好，同時對剖宮產率、機械助產率和第一產程均無明顯影響，但可導致第二產程延長，增加縮宮素的用量。但Hattler等[12]發現，潛伏期就使用分娩鎮痛，相比較活躍期使用，不但能降低剖宮產率，還可導致第一產程縮短，但縮宮素的使用大大增加。雖然目前仍有爭議的觀點，比如Lieberman等[13]通過對1733名自然分娩的初產婦進行系統的回訪調查，他們發現接受了硬膜外阻滯的鎮痛的孕婦剖宮產率達到了17%，而未接受鎮痛的產婦僅為4%，可以看出鎮痛組的剖宮產率是非鎮痛組的3.7倍，尤其是在潛伏期使用鎮痛的剖宮產率更高。Thorp等[14]發現如果在自然分娩的產婦潛伏期就予以使用硬膜外鎮痛技術，其第一、二產程會明顯延長，催產素的使用量也會增加，甚至硬膜外鎮痛后產婦胎位不正常率有所增加。正是上述原因，導致很長一段時間無痛分娩都選擇在活躍期進行。

但是隨著研究的深入與臨床經驗的積累，許多研究表面潛伏期使用椎管內鎮痛并不會減弱宮縮，延長產程或者提高剖宮產率和產鉗使用率。Chen等[15]在產程早期即進行硬膜外鎮痛并加入芬太尼，其發現產程時間、剖宮產率、Apgar評分、產鉗使用率及產程晚期使用分娩鎮痛并無顯著的差異，且未使用鎮痛的產婦剖宮產率（28.8%）甚至高于使用分娩鎮痛的產婦（16.8%）。Wong等[16]在對786例產婦的研究中發現，椎管內鎮痛相比較靜脈注射阿片類組，前者第一產程明顯縮短，且兩組胎心監測無明顯差異。故有理由相信潛伏期使用無痛分娩同樣能達到理想的分娩效果。

分娩鎮痛的方法有許多，最常用的即是硬膜外鎮痛。從子宮規律性宮縮開始，麻醉醫生立即進行硬膜外穿刺置管并注入麻醉藥物，但是硬膜外起效時間同樣不短，如何更好地讓孕婦減輕疼痛，本研究進行了潛伏期腰-硬聯合阻滯，單次蛛網膜下腔注射0.1%鹽酸羅哌卡因8 mL，隨后置入硬膜外導管。結果發現此種方法不但能很快地緩解分娩疼痛，也能長時間鎮痛。術后隨訪發現，B組產婦滿意度評分最高，說明在進行腰-硬聯合阻滯之后能達到立竿見影的效果。同時，A、B組相比C組而言，剖宮產率顯著下降，這可能是分娩鎮痛后、陰道壁、子宮頸、盆地肌肉的放松，從而使宮頸加速擴張，使得活躍期縮短，同時因為疼痛感緩解，大腦解除了緊張狀態，產婦得到了放松，促使了產程的進展[17]。這和Singh[18]、Niesen等[19]的研究結果相似。

本研究對比了潛伏期分娩鎮痛使用腰硬聯合阻滯與連續硬膜外鎮痛的效果，發現使用使用腰-硬聯合分娩鎮痛起效迅速，并且在產程后期能達到持續止痛。但是A、B兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等發生率明顯高于自然分娩，這可能和阿片類藥物舒芬太尼有關[20]，及時予以止嘔、吸氧等處理均能緩解。未發現嚴重的副作用。說明本研究的劑量安全有效。

本研究仍有繼續完善的之處，理想的臨床研究應當是大樣本、隨機雙盲、前瞻性、多中心的對照研究。但是由于臨床研究存在一定的局限性，不是所有產婦愿意進行分娩鎮痛，對分娩鎮痛的時間也是無從嚴格隨機，故常用的方法多是回顧性研究或比較用與不用分娩鎮痛的結局，存在比較明顯的選擇性偏差。

綜上所述，腰硬聯合麻醉在潛伏期分娩鎮痛中安全、有效，可提供更好的分娩體驗，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：任? ?念）