社區貧困老年慢性病患者的個案管理研究

楊宇航

2016年，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，強調要調整優化健康服務體系，強化早診斷、早治療、早康復，堅持保基本、強基層、建機制，更好滿足人民群眾健康需求。要堅持共建共享、全民健康，堅持政府主導，動員全社會參與，突出解決好婦女兒童、老年人、殘疾人、流動人口、低收入人群等重點人群的健康問題。同年，經國務院同意，國家衛生計生委、國務院扶貧辦、國家發展改革委、教育部、科技部、民政部、財政部、人力資源社會保障部、環境保護部、住房城鄉建設部、水利部、國家中醫藥局、中央軍委政治工作部、中央軍委后勤保障部、中國殘聯等15個部門聯合印發了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（國衛財務發〔2016〕26號），明確了實施健康扶貧工程的總體要求、目標任務和保障措施，對組織實施提出了要求。

2017年，民政部、財政部、國務院扶貧辦聯合印發了《民政部 財政部 國務院扶貧辦關于支持社會工作專業力量參與脫貧攻堅的指導意見》（民發〔2017〕119號），對社會工作專業力量參與脫貧攻堅作出明確要求，重點強調了社會工作力量要在“貧困群眾救助幫扶”“貧困群眾脫貧能力建設”“促進易地搬遷貧困群眾融合適應”和“其他特殊困難人群關愛服務”等方面發揮積極作用。

在這樣的社會大背景下，來自多個領域的不同類型的資源開始逐步地進入社區，特別是針對作為社區照護服務主要使用者之一的老年人，各級衛生部門和單位輸送了多種類型的衛生服務資源進入社區，但因未將這些衛生服務資源進行有效整合，導致衛生服務資源的效用低下，不能達到預期目標，因此需要社會工作者運用個案管理模式將衛生服務資源進行整合，使其更有效地服務社區老年人。

一、個案管理概述

個案管理廣泛應用于醫療護理、社會福利等領域，內涵在各個領域和各個學派都有所不同，在社會工作領域主要有以下幾種觀點：美國社會工作者協會（NASW）將個案管理定義為一種提供服務的方法，是指由專業社會工作者評估案主及其家庭的需求，并安排、協調、監督、評估及倡導一整套包含多種項目的服務，以滿足特定案主的復雜需求。美國社會工作者協會出版的《社會工作辭典》將個案管理定義為社會工作專業人員為一群或某一個案主整合協調活動的一種過程，通過互相溝通與協調，以團隊合作的方式為案主提供多種服務并擴大服務效果。Ballew&Mink認為，個案管理是指在助人服務過程中，個人和家庭同時遭遇多重問題困擾，并且難以獲取及使用資源，將該個人和家庭作為案主的工作方法。綜合來看，社會工作領域所指的個案管理主要是針對服務對象及其家庭多重困境和復雜需求，通過與各種團隊合作并整合運用各種資源為服務對象提供的綜合性服務的方法。

二、個案管理模式應用于社區老年衛生服務的必要性和可行性

（一）必要性

1.社區老年人復雜的社區衛生服務需求。隨著年齡的增長，人的身體素質逐漸退化，各種疾病開始顯現，特別是很多老年人受到各種慢性疾病的困擾，他們不僅在生理疾病的治療上需要多種衛生服務資源的支持，而且由于慢性病治療的長期性、難治愈性會引發老年慢性病患者心理問題、照護問題和社會聯結等方面的問題，對于貧困老年慢性病患者而言，他們面臨著來自經濟、家庭關系、身心和社會等多方面的困境和壓力，而他們無法單純地通過自己的努力擺脫這些困境，因此需要社會工作者整合各方面相關資源和力量以有效地回應老年慢性病患者多方面的需求。

2.當前社會工作服務的不完善性。社會工作服務的目的是促使服務對象能力提升，恢復社會聯結，重新回歸正常的社會生活。社區貧困老年慢性病患者在康復過程中會遇到多重障礙，每一位患者遇到的問題都有其特殊性，因此，雖然社會工作有一套針對各類問題的服務模式和方法，但在實際服務中卻沒有一套模式或方法適合所有的服務對象。加之各方面因素的制約，我國社會工作服務發展并不充分，有其自身的局限性。因此，引入個案管理模式，注重于服務內容的系統性和服務方法的多樣性，形成一個全面的“醫療—社會”服務支持系統網絡將有利于社會工作深入、有效地開展。

3.資源利用的低效。針對社區貧困老年慢性病患者，國家和社會近幾年投入了大量資源，但是由于缺少有效的協調溝通機制，導致大量的同質性資源進入社區，既無法有效地滿足社區老年慢性病患者的康復和照護需求，而且造成了資源的浪費。多種資源進入社區后，也缺乏有效的整合，導致服務落實不到位。社區本身存在多種優勢資源，但未有效地盤活，忽視了社區自身潛能。

（二）可行性

1.個案管理的性質決定了其適用于解決患者的多重問題。社區老年慢性病患者由于身體老化而行動不便，加之慢性病的困擾，其活動和自理能力更加受限。同時社區貧困老年慢性病患者由于經濟條件的限制，既難以得到家庭全面照顧，又無法得到優質的社會照顧，在社會聯結逐步減弱的情況下，其心理更加消極化，進一步影響其生理機能，從而產生惡性循環，而每個服務對象的需求呈現又各有不同。所以面對其多重和個別化需求，采用單一方法介入無法有效回應服務對象問題，而個案管理模式強調整合資源為服務對象提供個性化服務則有效地解決了此問題。

2.個案管理模式的服務對象是無法有效獲得資源的弱勢群體。社區貧困老年慢性病患者由于身體、文化素質、信息獲取、社會地位等方面的弱勢地位決定了其獲取和利用資源的能力不足，因此需要社會工作個案管理者運用自己的專業知識為社區貧困老年慢性病患者尋求多方位多層次的資源信息，并協助其獲取適當的資源，在此過程中提升社區貧困老年慢性病患者獲取資源的能力。

3.個案管理強調專業團隊的合作和服務體系的輸送。社區貧困老年慢性病患者的問題和需求是復雜多樣的，需要獲取多方面的資源和專業服務，只是依靠某一類專業人員的服務是難以滿足其復雜需求的，必須構建專業服務合作團隊。而個案管理的理念就是要針對社區貧困老年慢性病患者復雜多樣的需求，構建包括醫護人員、心理咨詢師、社會工作者等多專業方向的專家團隊，以求從多學科視角密切配合，全方位識別患者的問題與需求，以提供全面而有效的服務。

三、個案管理模式在社區貧困老年慢性病患者服務中的應用

個案管理模式作為一種回應服務對象多重需要的整合資源模式，提供的服務應該是全面系統的。

（一）生理疾病治療與康復資源的整合

首先針對社區貧困老年慢性病患者的治療和康復方面，社會工作者要和當地衛生單位合作，搭建“家庭—社區—醫院”模式的溝通橋梁。在國家級貧困慢性病患者建檔的基礎上，完善社區貧困老年慢性病患者的各項信息，除基本個人信息和病癥外，還要對其家庭照護狀況、心理情緒反應、社會支持系統、意外風險評估等方面信息進行收錄建檔。社會工作個案管理員定期協調組織家庭醫生、心理咨詢師、社區民政干部入戶服務，為患者及其家屬提供治療、康復指導、心理咨詢、政策宣講等服務，從而達到身心全面康復。同時還要調動社區活力，挖掘社區優勢資源，組建社區志愿服務隊伍，為貧困老年慢性病患者提供日常照護服務，特別是要吸納具備一定醫療保健知識的居民成為社區志愿服務的骨干。除此之外，還應將社區中的慢性病患者組織起來成立“病友小組”，從而讓社區貧困老年人走出家門，與同自己有相同情況的人進行交流，提升抗病能力，樹立自信，避免自怨自艾、走向身心惡化的惡性循環。

（二）心理疏導和社會支持資源的提供

因為社區貧困老年慢性病患者的身體狀況和社會地位問題，會使患者出現情緒低落而逐漸走向自我封閉，繼而身心健康趨于惡化，特別是那些必須依賴他人照顧的慢性病老人，其時常會產生無用感和愧疚感，為了不給家人增加負擔，常有輕生的念頭。而家屬因為長期照顧患病老人，也會產生身體上和情感上的疲倦感，加之巨大的醫藥費用以及由此引發的家庭沖突，使患者及其家屬心理壓力特別大。社會工作個案管理員需要協同心理咨詢專家，為老年人及其照顧者提供情緒輔導服務，鼓勵其參與力所能及的社區文娛活動，在放松身心的同時，避免社會聯結的斷裂。同時整合社區、醫院、社會組織等方面的服務資源，從經濟、身心健康、家庭溝通與照顧方面提供支持。

（三）政策資源的倡導

社區貧困老年慢性病患者的部分問題是政策制度不完善或者未落實導致的。所以現階段個案管理者的任務是倡導現有國家扶貧政策和慢性病醫療救助政策的具體落實，在落實過程中，找到不合理之處，形成報告提交政府相關部門。同時針對我國慈善事業發展的滯后和制度的不完善，倡導建立和完善相關法律法規，使民間社會組織在公共領域發揮更大的作用，從而解決當前醫療經費和服務經費來源單一的問題，以提供給社區貧困老年慢性病患者更好的服務產品。

四、結語

社區貧困老年慢性病患者不僅面臨和普通慢性病患者一樣的疾病困擾，而且由于其年齡和經濟地位的制約，面臨著更多的康復阻礙和困難，因此有更加多樣的資源需求，在當前社區資源調動不足、外部資源缺乏整合和國內社會工作服務不完善的情況下，引入個案管理模式恰逢其時，個案管理模式強調針對服務對象個性化需求進行資源整合，通過多方協作提供全視角綜合性服務的性質特點決定其能夠很好地回應社區貧困老年慢性病患者的多重需求。其落實需要政府、社會工作者、醫務服務者、民間組織及其他相關專業人士和機構的共同協作，唯此，方能真正解決服務對象的問題，使其擺脫困境，重歸社會。

【本文系川北醫學院科研發展計劃重點項目“醫務社會工作在社區衛生服務中的應用研究”（CBY17-B-ZD07）的階段性成果】

（作者單位：川北醫學院管理學院）