超聲與乳腺攝影在乳腺導管原位癌診斷中的應用價值

姜鑫 曹小麗

關鍵詞：乳腺導管原位癌;超聲;乳腺攝影;微鈣化

中圖分類號：R445.1;R445.4;R737.9 文獻標識碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2019.02.05

Abstract： Objective： The purpose of the work was to investigate the application value of ultrasound and mammography in the diagnosis of ductal carcinoma in situ（DCIS）. Methods： Retrospective analysis Ultrasound and mammography manifestations of 62 cases which were diagnosed with ductal carcinoma in situ（DCIS）， the features of each lesions were recorded by the size， shape and internal echo of the tumor， comparative analysis of microcalcifications in tumor. Results： In 62 cases of DCIS， microcalcification displayed by ultrasonography and mammography were 34（54.8%） and 46（74.2%）， microcalcification displayed by mammography were higher than ultrasonography （P=0.024）. 62 cases were showed positive by ultrasonographic， 58 cases were showed positive by mammography， the positive rate of DCIS by ultrasonographic was higher than mammography（P=0.042）. Conclusion： The microcalcification is an important characteristics in ductal carcinoma in situ， and mammography is the optimal tool to detect it， ultrasound can remedy the false negative of DCIS by mammography.

Key Words： Ductal Carcinoma in Situ （DCIS）; Ultrasonography; Mammography; Microcalicification

隨著乳腺癌篩查的普及，其發病率呈逐年上升趨勢，其中增幅最為突出的是乳腺導管原位癌（Ductal Carcinoma in Situ，DCIS），多數DCIS因X線上發現特征性鈣化而得以診斷。我國女性乳房較西方女性乳房小，且腺體較致密，彩色多普勒作為一種實時直觀的檢查技術，廣泛應用于乳腺疾病的篩查中，已經成為DCIS檢出的重要影像學檢查手段。本文回顧性分析62例DCIS超聲表現及乳腺攝影X線表現，并結合臨床及病理資料對二者進行對比性分析，旨在提高影像學檢查對DCIS的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年2月-2017年10月期間，在煙臺毓璜頂醫院手術并經病理證實為乳腺導管原位癌患者62例，所有患者術前均行常規乳腺超聲和乳腺攝影檢查，具有完整的臨床資料、超聲圖像、X線影像及病理資料。所有患者均為女性，年齡30-76歲，平均年齡51.1±10.1歲，腫瘤最大直徑8-43mm，平均19.2±8.9mm。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用LOGIQ E9、PHILIPS IU22超聲儀，探頭頻率6-12MHz。患者取仰臥位及側臥位，雙臂上舉抱頭，使雙側乳腺充分暴露，選擇儀器預設的乳腺檢查條件，根據超聲乳腺成像報告及數據分析系統，記錄病灶的位置、數目、大小、形態、邊界、微鈣化及血管阻力指數（Resistance Index，RI）等，同時觀察腋下有無淋巴結或其他遠處轉移。

乳腺攝影：使用Philips MammoDiagnost乳腺機，檢查體位常規采用頭尾位（CC）、內外斜位（MLO）。根據美國放射學會BI-RADS標準對圖像進行綜合分析作出診斷，直接征象包括腫塊（大小、形態、邊界）、鈣化（形態、數目、大小、密度），合并征象包括結構扭曲、血管增粗及有無腋窩淋巴結腫大等。

1.3 統計學分析

統計資料使用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計量資料使用均數士標準差（X±S）表示，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現及病理分型

62例DCIS患者，乳房腫塊51例（82.3%）， 乳頭溢液7例（11.3%），無癥狀4例（6.4%）。全部患者經手術病理證實為導管原位癌，依據細胞核的異性程度、管腔內壞死、核分裂象和鈣化將DCIS分為高、中、低3個級別，其中高級別29例（46.8%），中級別15例（24.2%），低級別18例（29.0%），乳腺導管原位癌臨床表現及病理分型見表1。

2.2 超聲表現

多為形態不規則低回聲腫塊，邊界尚清晰，縱橫比多<1，內部回聲不均勻，可見密集鈣化，后方回聲無衰減，僅少數腺體內導管擴張。根據腫瘤內有無微鈣化這一征象，將62例導管原位癌分為：①微鈣化型34例（54.8%），表現為密集或沿導管呈區域段分布沙礫樣鈣化，部分伴有形態不規則低回聲腫塊，內部回聲不均勻（圖1）。②非鈣化型28例（45.2%），表現多樣，單純腫塊型17例，腫塊大小0.3-4.3cm，大多<2cm，形態呈類圓形、分葉狀或不規則形，邊緣模糊粗糙，內部及周邊血流信號較少，血流為高阻力動脈頻譜，RI 0.56-1.0，平均0.76±0.32（圖2）;片狀低回聲型5例，局部乳腺結構紊亂，呈不規則片狀回聲減低區，類似乳腺增生改變，部分后方回聲衰減;導管擴張型6例，腺體局部內可見乳腺導管不均勻擴張，內有高回聲點狀漂浮物，擴張的管壁不光滑，偶可見向內隆起的結節，結節內可見到血流信號。DCIS臨床表現與超聲表現見表2。

2.3 乳腺攝影表現

DCIS的最常見X線征象為惡性鈣化，本研究62例患者中，①微鈣化型46例（74.2%），多表現為腺體內可見簇狀或區段分布的泥沙樣或砂礫樣鈣化（圖3），其中28例伴有腫塊影或結構扭曲。②非鈣化型16例（25.8%），單純腫塊型12例，表現為腺體局部高密度腫物或者密度增高影，邊緣毛糙或者毛刺征（圖4）;4例無明確異常發現。DCIS臨床表現與乳腺攝影表現分析見表3。

2.4 DCIS超聲表現與乳腺攝影比較分析

62例DCIS中超聲和乳腺攝影檢出微鈣化分別為34例和46例，乳腺攝影顯示微鈣化高于超聲檢查（P=0.024），差異具有統計學意義，本組研究中，DCIS超聲顯示陽性62例，乳腺攝影顯示陽性58例，超聲對本組DCIS檢出高于乳腺攝影（P=0.042）。

3 討論

乳腺導管原位癌（DCIS）作為一種早期乳腺癌，具有發展成為浸潤性乳腺癌的風險[1]，由于起病隱匿，選擇科學的影像學檢查，不僅有利于乳腺癌早期診斷，而且在治療中也會有利于保乳手術的順利進行。絕大部分乳腺導管原位癌是通過影像學檢查發現，約90%患者的檢出應歸功于微鈣化灶的發現[2，3]，DCIS微鈣化的形成機制目前尚不清楚，但大部分學者傾向于認為是由于癌組織壞死后的鈣鹽在導管內沉積，腫瘤細胞分泌引起異常代謝或某些與礦化相關蛋白和細胞因子參與所致[4]，故超聲和乳腺攝影發現腺體內出現微鈣化要引起高度重視。

微鈣化是乳腺導管原位癌的重要特征，約60%-70%的乳腺導管原位癌可出現惡性微鈣化[5，6]。有研究報道[7]，超聲在低回聲背景下可探及直徑110μm的微鈣化，乳腺攝影可發現直徑50μm的鈣化點，因此乳腺攝影對腺體內微鈣化的顯示具有明顯優勢。謝菲[8]等對95例DCIS患者進行影像學檢查，超聲檢查和乳腺攝影對微鈣化檢出率分別為42%和77%。本研究中，超聲和乳腺攝影檢出微鈣化分別為54.8%和74.2%，與上述研究結果一致。

由于乳腺導管原位癌未侵犯基底膜和周圍間質，屬于乳腺非浸潤性癌，因此對周圍組織無浸潤，缺乏特異性影像特征。超聲檢查具有良好的組織分辨力，而且受致密性腺體類型的影響較小，腺體內部的病灶及乳腺腫塊內的血流情況都可以被超聲清晰顯示[9]。王凡等[10]對60 例DCIS進行超聲檢查，聲像圖表現為形態不規則或微小分葉腫塊、內部回聲不均勻，常伴隨導管改變和結構扭曲。約6-23%非鈣化型DCIS不能被乳腺攝影檢查所發現[11]，部分瘤體在乳腺攝影呈假陰性。本組研究對象中，乳腺攝影發現非鈣化型 DCIS 12例，主要特征為腺體內顯示高密度結節或腫物，而超聲檢查發現非鈣化型DCIS 25例，多為形態不規則低回聲腫塊，邊界尚清晰，內部回聲不均勻，吳朋[12]對212例DCIS影像進行分析，在乳腺攝影檢查中有35例陰性病例都在超聲上被檢出，本研究中，超聲發現異常而乳腺攝影假陰性病變的有8例，因此超聲能夠彌補乳腺攝影不能夠發現假陰性DCIS。

由于DCIS起病隱匿，通常沒有癥狀或體征，微鈣化是診斷DCIS的重要征象，乳腺攝影檢查是檢出微鈣化的最佳選擇，而對于無鈣化的DCIS， 超聲檢出率明顯高于乳腺攝影。因此，超聲和乳腺攝影兩種影像學方法有效結合，將會顯著提高DCIS的診斷水平。

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[12]吳朋，郭宏兵，李勇，許克寧.鈣化與非鈣化乳腺導管原位癌的影像表現及病理特點[J].解放軍醫藥雜志，2015，27（12）：51-58.