基于“互聯網+中醫藥”背景下我院智慧藥房管理模式的建立及實踐

鐘燕珠 李輝誠 區炳雄 羅銳 林華

摘 要 目的：探索在“互聯網+中醫藥”背景下智慧藥房的管理模式，促進智慧藥房工作與服務質量的提升。方法：梳理我院智慧藥房信息平臺、內部機構的設置情況，歸納我院對智慧藥房的監督管理及智慧藥房內部質控體系的建立情況，并評價我院智慧藥房開展和監管的成效。結果：我院搭建了基于“互聯網+中醫藥”的信息平臺，將醫院信息設置分為線上和線下，并對不適用于線上辦理代煎和配送服務的處方作了明確規定和系統鎖定設置，實現從醫院到智慧藥房的有效信息傳送;智慧藥房搭建了包括藥品電子處方流轉系統、全程處方條碼識別管理系統、藥品電子處方審核與調劑系統、智能化煎藥控制管理系統、智慧藥房配送管理系統等服務平臺，實現了智慧藥房到患者之間信息的無縫銜接;智慧藥房內部機構設置包含處方審核中心、調劑中心、煎煮中心、個體化制劑制作中心、物流中心和客服中心等6個部門;從醫院管理層面和藥學部管理層面對智慧藥房的工作全流程進行日常監督管理;通過建立審方中心質控體系、調劑中心質控體系、煎煮中心質控體系、個體化制作中心質控體系、物流中心質控體系、客服中心質控體系、智慧藥房藥學人員培訓機制等體系以控制智慧藥房內部服務質量。我院智慧藥房自2015年6月啟動以來，享受智慧藥房服務的人群大幅增加，患者享受的服務類型、服務機會增加，增加了配送服務，增加了個體化制劑加工配送的服務，而且智慧藥房服務能力遠超過我院的需求，其他醫療機構可以共享智慧藥房的平臺。單純統計我院的情況，日均處方量由2015年6-12月的387張上升至2018年的1 433張;差錯率呈下降趨勢，其中審方異常率、調劑差錯率、煎煮差錯率、服務客訴率分別由2015年6-12月的2.10%、0.13%、0.52%、0.13%降至2018年的0.45%、0.05%、0.27%、0.04%，物流及時總妥投率由93.20%上升至97.06%。結論：目前現有的信息平臺、內部機構、質控體系及監管體系能保證智慧藥房的有序運行，保證藥品、煎藥、配送質量。但我院智慧藥房的發展尚處于起步階段，今后仍需堅持強化信息化軟硬件建設、規范各環節操作、加強人員培訓、建立有效質控體系，探索更客觀的監管機制。

關鍵詞 互聯網+中醫藥;智慧藥房;管理模式;實踐;成效

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the management model of smart pharmacy under the background of “Internet+TCM”， and to promote the improvement of the work and service quality of smart pharmacy. METHODS： The information platform and internal organization of smart pharmacy in our hospital were combined; the supervision and management of smart pharmacy and the establishment of quality control system in smart pharmacy were summarized and the development and supervision effectiveness of smart pharmacy in our hospital were evaluated. RESULTS： Our hospital established the information platform on the basis of the “Internet+TCM”. Hospital information setting were divided into online and offline. The prescriptions that were not suitable for online handling decoction and distribution service were clearly defined and the system locking settings were set up to realize effective information transmission from hospital to smart pharmacy. The service platform of smart pharmacy were set up including electronic prescription circulation system， whole-course prescription barcode recognition management system， electronic prescription audit and dispensing system， intelligent decoction control management system， smart pharmacy distribution management system， etc. It had realized seamless connection of information between smart pharmacy and patients. The internal organization included six departments： prescription audit center， dispensing center， decoction center， individualized preparation production center， logistics center and customer service center. Our hospital conducted daily supervision and management of the entire work process of the smart pharmacy from aspect of hospital management and pharmacy management. The internal service quality of smart pharmacy could be controlled by quality control system of prescription reviewing center， dispensing center， decocting center， individualized preparation center， logistics center and customer service center and pharmaceutical personnel training mechanism in smart pharmacy. Since the start of the smart pharmacy in June 2015， the number of people receiving the services of smart pharmacy had increased significantly， and the types of services and service opportunities for patients had added; the distribution service had added， and the service of individualized preparation processing and distribution had also added. Moreover， the service capacity of smart pharmacy far exceeded the demand of our hospital， and other medical institutions could share the platform of smart pharmacy. By simply counting the situation in our hospital， the average number of daily prescription increased from 387 in Jun.-Dec. of 2015 to 1 433 in 2018; the error rate showed a downward trend， among which the abnormal rate of prescription reviewing， the dispensing error rate， the decoction error rate and customer service complaints rate decreased from 2.10%， 0.13%， 0.52%， 0.13% in Jun.-Dec. of 2015 to 0.45%， 0.05%， 0.27%， 0.04% in 2018; total timely investment rate in logistics increased from 93.20% in Jun.-Dec. of 2015 to 97.06% in 2018. At present， the existing information platform， internal organization， quality control system and supervision system could ensure the orderly operation of smart pharmacy and could ensure the quality of drugs， decoction and distribution. CONCLUSIONS： However， the development of smart pharmacy in our hospital is still in its infancy. In the future， it is still necessary to strengthen the construction of information software and hardware， standardize the operation of various links， strengthen personnel training， establish an effective quality control system and explore more objective supervision mechanisms.

KEYWORDS? ?Internet+TCM; Smart pharmacy; Management model; Practice; Effectiveness

隨著移動通信4G、5G業務的發展以及移動終端的普及，醫療與通信信息技術融合更加緊密，移動醫療得到了迅猛的發展[1]。2015年，國務院政府工作報告中關注的焦點即有“互聯網+”和“健康中國”戰略[2]。國務院發布的《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030 年）的通知》中也明確提出要推動“互聯網+中醫醫療”[3]。大力發展中醫遠程醫療、移動醫療、智慧醫療等新型醫療服務模式以及實現中醫藥服務的互聯網化是大勢所趨[1]。但筆者認為中藥取藥等候時間長、中藥代煎醫院服務能力有限、個體化制劑加工缺乏場所等瓶頸問題限制了中醫藥服務的發展。

廣東省中醫院暨廣州中醫藥大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）在實現線上掛號、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢等便捷服務后，于2015年6月在全國率先啟動“智慧藥房”項目，實現中藥代煎、個體化加工、配送等服務，緩解了上述的瓶頸問題，拓寬了中醫藥服務的人群和領域。智慧藥房又稱“在線藥房”“中央藥房”“共享中藥房”，是綜合利用物聯網、移動互聯網和大數據技術，結合自動控制技術，整合線上線下資源，對傳統就醫取藥模式進行創新，實現了從支付、代煎、配送、咨詢的全流程在線信息化管理的一站式藥事服務平臺[4]。我院建立的智慧藥房是以自動化調配發藥機[5]、自助賣藥機[6]為主體的智慧藥房服務的再延伸，是“互聯網+中醫藥”中醫新型服務和提高中醫藥服務能力模式之一，梳理我院智慧藥房的建立和監管實踐，對智慧藥房的全社會推廣有借鑒意義。

1 我院智慧藥房產生的原因

1.1 智慧藥房產生的外部條件

互聯網發展迅猛，“互聯網+”促使傳統醫療行業轉型升級，為其提供技術支持[7]; 政府的政策鼓勵支持，為大力發展“互聯網+中醫醫療”保駕護航;智能手機的普及，網民上網習慣改變，使得“互聯網+”的推廣和應用越來越便捷。

1.2 智慧藥房產生的內部條件

智慧藥房在醫院不增加人、財、物的情況下，實現分流候藥人群、減少患者等候時間、提高醫療服務質量，并滿足需送藥上門患者的需求。醫院、患者及企業的需要為智慧藥房的產生提供了內部條件，具體表現在以下幾方面。

1.2.1 醫院 縮短患者在醫院的停留等候時間，減少交叉感染的機會，改善就醫環境和秩序;減少藥房調劑、煎煮人員，節約大量人力成本;幫助醫院節省大量空間場地;幫助醫院節省大量資金;開拓新的藥學服務;轉變醫院藥師的職能，由藥物供應服務轉變為臨床藥學服務;提升患者對醫院服務的整體滿意度。

1.2.2 患者 節省患者候藥的時間;解決患者不會煎藥的問題，節省代煎患者再次返回醫院拿藥的時間;享受更多的中醫藥服務如個體化丸、散、膏、丹的定制;可通過移動端進行掛號、候診、繳費及查詢配送中藥的物流狀態，使就診更簡易、便捷和輕松。

1.2.3 企業 藥品經營企業可以借助智慧藥房拓展多層次的業務，如遠程診療、網上零售等，增加營業額，提高企業的知名度。

2 我院“互聯網+中醫藥”信息平臺的搭建

要實現患者在醫院診療繳費后處方從智慧藥房調配、煎煮并配送到家，必須要搭建一個由醫院到智慧藥房、智慧藥房到患者之間無縫銜接的信息平臺。由我院牽頭，醫患之外的醫藥企業第三方共同搭建。

2.1 醫院信息設置

醫院信息設置分為線上和線下，以滿足不同層次患者的需求。線上，患者通過醫院微信服務公眾號完成掛號并到院就診后，在微信繳費前選擇藥品配送或藥品代煎配送，填寫好地址等個人信息，同時系統后臺能對處方進行前置審核，成功繳費后，將處方正確無誤地傳送到智慧藥房服務平臺，進入智慧藥房處方審核階段。線下，患者在窗口繳費后，由收費人員通過與智慧藥房對接的醫院信息系統（HIS）將處方推送到智慧藥房服務平臺，并提示患者到醫院智慧藥房服務區告知工作人員配送地址并錄入系統，由醫院藥師審核后上傳處方進入智慧藥房處方審核階段。

此外，為了保障醫療用藥的安全性、減少處方的折返率、保證特殊藥物的監管，必須做好處方審核的前置管理，而中藥“十八反、十九畏”和超劑量處方等均在醫師開具處方時進行了警示，不再作限制。對不適用于線上辦理代煎和配送服務的處方作了明確規定和系統鎖定設置，主要有以下幾類。

2.1.1 含有管制藥（毒性中藥）的中藥處方 如含有生川烏、生草烏、生半夏、生南星、生附子、生附子粉、生甘遂粉、雄黃、制馬錢子、制馬錢子粉等管制藥（毒性中藥）的中藥處方。

2.1.2 超劑量處方中藥 我院常見超劑量處方用藥見表1。

2.1.3 外用藥處方 外用處方如沐足、熏洗、灌腸、漱口等，此類處方根據患者不同病情、不同用藥部位有不同藥液加水量的要求，不適合采用統一的內服藥加水量計算。若處方通過線下藥師審核，與口服藥加水量要求一致，且不含上述管制藥、超劑量處方中藥，則可通過線下辦理。

2.1.4 三劑以下的處方或有濃煎要求的處方 此類處方主要是急診、兒科處方，不適合用煎藥機煎煮。

2.1.5 單味藥的克數在100 g以上的處方 此類限制主要防止醫師輸入數字時出現手誤。若處方通過線下藥師審核，則可轉為線下辦理（有些處方單味藥的用量會超過100 g，如黃芪）。

2.1.6 單味藥的克數為1 g的處方 此類限制主要防止醫師輸入數字時出現手誤。若處方通過線下藥師審核，則可轉為線下辦理（有些處方中單味藥的常用量為1 g，如燈心草、肉桂絲等）。

2.2 智慧藥房服務平臺的搭建

智慧藥房服務平臺包括藥品電子處方流轉系統、全程處方條形碼識別管理系統、藥品電子處方審核與調劑系統、智能化煎藥控制管理系統和智慧藥房配送管理系統。

2.2.1 藥品電子處方流轉系統 可實現醫院HIS與智慧藥房的實時順暢對接，并加密安全傳送處方信息，保證傳送到智慧藥房的處方和醫療機構HIS上的原處方一致。同時，該系統還嵌入了便于服務與管理的信息，如是否代煎、送貨時間、處方藥品調配質量±2%范圍[8]、煎藥加水量等。

2.2.2 全程處方條形碼識別管理系統 接受處方單需要能生成與醫院處方號、訂單號、配送號“三號合一”的獨一無二的條形碼，確保每張處方可實時查詢、精準追溯。追溯的內容包括每張處方的審方人、調配人、復核人、煎藥人、包裝人、加水量、煎藥機、包裝機、浸泡時間、煎煮模式、煎藥時間、煎藥溫度曲線等。條形碼為藥師調劑、煎煮、配送提供全程掃碼的便利，患者還可通過關注或下載智慧藥房智能手機的第三方應用程序（Application，App），在手機上可隨時查詢物流配送進度情況。配送藥物完成后若有任何質量問題，患者可以撥打智慧藥房的客服熱線進行反映，且只需提供訂單號碼，客服人員便能在后臺系統中查詢到該處方的信息并聯系相關人員進行解決。

2.2.3 藥品電子處方審核與調劑系統 建立中藥處方審核智庫，方便藥師審核處方;建立處方給付匹配標準，便于正確調配藥品。中藥處方審核智庫包括能對中藥處方基礎信息、配伍禁忌、特殊人群用藥、毒性用藥、超量用藥等進行智能實時審核，自動分析問題處方、識別疑似處方，并實時反饋給醫師和藥師;遇到審方不通過的處方，結合人工審核，防范不合理用藥和差錯事故，做到處方審核覆蓋率100%。我院智慧藥房是按照共享藥房打造的，同時接納其他醫療機構共享智慧藥房，故處方給付匹配標準建立尤為重要。處方給付匹配實行一式兩聯，第一聯通過調劑、煎煮、物流交到患者手中，第二聯由智慧藥房供調劑使用、保存。一式兩聯的第二聯便于智慧藥房識別每個醫療機構的中藥飲片給付標準。如處方藥名為枳殼，有的醫院調劑麩炒枳殼，有的則需調劑蒸枳殼。

2.2.4 智能化煎藥控制管理系統 通過智能煎藥質控技術，根據各味藥材自身特性，將加水量、浸泡、火力、煎煮時間、特殊煎法等進行多維度整合，實現浸泡和煎煮模式智能選擇，實時控制煎藥過程。

2.2.5 智慧藥房配送管理系統 組建自有藥品物流配送團隊，應用電子地圖地理“圍欄技術”，預先設置各個物流點的配送區域，由系統自動路由分配，快速設定每張處方的最佳配送路線，確保藥品快速、準確送達患者手中。物流過程中的藥品儲存如需冷藏，需加冰袋保持其穩定性。

3 智慧藥房內部機構設置

智慧藥房內部機構包括處方審核中心、調劑中心、煎煮中心、個體化制劑加工中心、物流中心和客服中心等。

3.1 處方審核中心

配備有一定資質的藥師（執業藥師），在審方系統的提醒下，對有疑問處方及時與醫療機構藥師溝通。

3.2 調劑中心

調劑中心是智慧藥房的核心，需配備具有調劑員資質的調劑人員（藥士或藥師）負責調劑工作和具有相應資質的藥師（執業藥師）負責藥物復核工作。根據患者具體需求，中藥調劑完畢后通過傳送帶輸送到煎煮中心、個體化制劑加工中心或物流中心。

3.3 煎煮中心

根據醫療機構的需要，建立現代化的煎藥機煎煮區域和傳統瓦鍋煎煮區域，并配備具有藥學專業且經過培訓后上崗的人員。

3.4 個體化制劑加工中心

主要提供個體化膏方、個體化丸劑和個體化散劑的加工服務。需配備具有傳統制劑生產經驗的藥學人員或有經驗的藥工。

3.5 物流中心

配備打包、分揀人員和司機、派件人員和相應的儲存區。

3.6 客服中心

客服中心主要負責售中和售后服務。售中服務包括地址、電話、配送時間等信息更改;售后服務包括質量問題、藥事咨詢等。配備具有耐心、豐富應對能力和藥學知識的人員。

智慧藥房各部門之間需要緊密配合，才能促進藥學工作的高效運轉，各部門之間的關聯圖見圖1。

由圖1可見，智慧藥房各中心的工作是緊密聯系的，客服中心和物流中心是對外服務、交流的門戶，而處方審核中心、調劑中心、煎煮中心和個體化制劑加工中心是藥品質量保障部門，部門之間需要及時完成既定的工作、及時反饋服務的需求才能保障智慧藥房的有序運行。

而建立高效的內部時效節點、協調上下游中心的合作尤為重要，一方面也是上述各中心工作協調的結果，另一方面保證煎煮環節的浸泡、煎煮時間，把煎煮質量放在首位。以我院智慧藥房為例（下同），見表2。

由表2可見，目前智慧藥房批次是根據物流劃分的，中午批次時間比較緊迫，晚上批次緊張性略低;其二沒有限制醫院的處方量，只是限制處方發送過來的時間，故工作量比較大，智慧藥房必須根據日常工作積累經驗，匹配足夠的工作人員;同時還要處理好工作的緩急，如中午批次要求中藥代煎服務的，需要煎煮時間，必須在12：00點前調配完成，預留2 h的時間，而僅要求中藥飲片配送服務的，由于調劑完成后不需要煎煮，可以稍微緩處理，同樣14：00點發給物流即可;個體化制劑丸、散、膏、丹等加工時間較長，時間要求沒有那么緊迫，不在此表格范圍內。此外，接單后，需要馬上審核，幾秒內完成，接單與審核幾乎同步，若有不符合審方規則存在折返會影響藥物配送時效的處方，則該處方由中午批次延后到晚上批次。智慧藥房還可以根據自己的服務能力與其他醫療機構工作習慣達成另外松動的時間點，如南海中醫院住院部的中藥代煎服務。

藥品的特殊性使其對物流配送提出更高的要求，對物流板塊必須制定配送時效制度（以我院智慧藥房配送區域為例），見表3。

由表3可見，藥品的配送時效要求比較高，而中藥的調劑、煎煮都需要較長的時間，兩者存在一定的矛盾，協調矛盾就需要如表2所述提高智慧藥房內部的工作效率。城市中心區域交通發達便利，物流送達時間快，城市周邊交通尤其是市外的物流送達時間較慢，因此發展地級市、縣級市的區域性智慧藥房可有效減輕中心城市智慧藥房的壓力。另外，因為物流時間較長，未實現中藥冷鏈配送，中藥煎煮后藥液不利于保存，外省患者無法享受中藥代煎服務，若智慧藥房能布局全國中心城市，就能解決這個問題。

4 我院對智慧藥房的監督管理及智慧藥房內部質控體系的建立

智慧藥房有寬敞、潔凈的工作場所，先進、齊全的煎藥器具，流暢、科學的輸送流程，準確無誤的一碼到底，但最關鍵的是如何保證藥品、煎藥、配送的質量，故必須探索有效的監管體系和質控體系。

4.1 我院對智慧藥房的監督管理

為促進智慧藥房的發展，使其更具競爭力，我院對智慧藥房服務的提供方——醫患之外的醫藥企業第三方進行了日常的監督管理：從監管范圍來看，主要包括智慧藥房的藥品質量，處方審核、處方調劑、處方復核、中藥煎煮、個體化制劑的加工、物流配送等全流程狀況，以及客服意見反饋、藥學技術人員培訓等;從監管方式來看，有醫院派駐的藥師對智慧藥房進行長期監管、藥學質控小組對智慧藥房進行每月定期檢查、醫院藥學部門與醫藥企業第三方就智慧藥房每季度召開1次溝通交流會議;從藥學部層面上來看，每月集中聽取駐點藥師對智慧藥房的意見，按醫療機構藥事管理的要求對智慧藥房進行監督，了解智慧藥房對企業崗位標準化作業流程的落實情況，以PDCA[計劃（Plan）、 實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）]管理理念對存在、發生的問題進行反饋、落實、檢查的閉環監管;從醫院層面上來看，主要解決跨部門問題，如信息優化、物流配送到家的服務質量等。

4.2 智慧藥房內部質控體系建立

醫療機構監管促進智慧藥房內部質控體系的建立，建立的內部質控體系包括：①處方審方中心質控體系，如建立審方智庫、審方異常登記等;②調劑中心質控體系，如建立包括藥庫的出入貨驗收、藥庫的溫濕度調控、藥物的養護、清斗等保證藥品質量的標準操作程序（Standard Operation Procedure，SOP），落實調配給付標準匹配、調劑復核率達到100%、散味藥總稱量差異控制在±2%、散味藥分劑量稱量差異控制在±5%，保證調劑質量;③煎煮中心質控體系，如建立處方加水量的數學計算模型，實現傳輸帶與煎藥自動加水相結合系統，嵌入智能化煎藥控制管理系統，實現煎煮全流程監控，完善煎藥器具的清潔記錄、工作環境的消毒清潔記錄等;④個體化制劑中心質控制體系，如建立包括膏方、丸劑、散劑整個制作過程的監控，尤其是細料藥的處理、個體化制劑的滅菌、制劑環境的衛生清潔等;⑤物流中心質控體系，建立合并運單差錯率、及時率、送達率、車輛清潔安全性的監控體系;⑥客服中心質控體系，建立客戶滿意度調查、客戶反饋意見收集及追蹤等制度;⑦智慧藥房藥學人員培訓機制，由醫院對上崗人員進行上崗前考核，開展提高專業知識的培訓等。

5 我院智慧藥房服務開展和監管成效對比

5.1 我院智慧藥房服務開展成效對比

在智慧藥房服務開展前，我院（包括大學城醫院、芳村分院、二沙島分院）的煎藥場所面積、設備配備和人員配備每日只能滿足300人次門診患者的智能煎藥機煎藥服務以及病區每日1 400～1 700人次的傳統瓦鍋煎藥服務。我院智慧藥房開展智能煎藥機煎藥服務前后成效對比結果見表4，我院智慧藥房開展病區傳統瓦鍋煎藥服務前后成效對比結果見表5。

由表4、表5可見，智慧藥房服務開展后服務人群大幅增加，患者享受的服務類型、服務機會增加。尤其在病區拓展了出院中藥的配送、代煎配送服務，既節省了患者出院候藥的時間;而且智慧藥房智能煎藥機煎藥服務能力遠超過我院的需求，其他醫療機構可以共享智慧藥房平臺;智慧藥房服務開展后，醫院的工作人員反而減少，工作人員除了進駐智慧藥房監管外，還可分流到臨床藥師、咨詢藥師等崗位。智慧藥房服務開展后，醫院藥房、煎藥空間節約了，騰出來的空間可改作其他醫療用途，如用作一日病房。此外，智慧藥房物理地點也發生改變，開設在用地沒有那么緊張的郊區。

由表5可見，智慧藥房讓我院特色的傳統瓦鍋煎藥得以保存和發展。傳統瓦鍋煎藥是我院煎藥的一大特色，雖然有眾多研究認為智能煎藥機與傳統瓦鍋煎煮效果差異不大甚至優于傳統瓦鍋[9-12]，但現實是患者希望每日喝到湯藥，采用傳統瓦鍋煎煮的湯藥基本沒有患者投訴其質量，而患者對智能煎藥機煎煮的藥液質量（口感比較淡）投訴則比較多。目前，由于傳統瓦鍋煎藥在場地和人力方面耗費較大，基本被大多數大醫院淘汰換成智能煎藥機煎藥，我院每天能為全院住院患者提供傳統瓦鍋煎藥服務。

智慧藥房3年半的日均處方量、各類處方占比結果見表6。

由表6可見，我院智慧藥房年處方量、日均處方量均呈飛躍性的發展，表明該模式被越來越多的人選擇，患者有希望中藥配送到家的需求，從智慧藥房建立至2018年底，借助我院智慧藥房，有140多萬患者享受了這個服務;其中代煎配送處方數占比較高，超過50%，說明代煎剛性需求大;個體化制劑服務能力遠大于我院的需求，我院年均個體化制劑需求大約400人次，而智慧藥房可接待個體化制劑配送服務患者為50人次/日（表4），同樣能為其他醫療機構提供共享平臺。

5.2 我院智慧藥房監管成效對比

對智慧藥房3年半的全流程差錯進行統計，指標包括審方異常率、調劑差錯率、煎煮差錯率、物流及時總妥投率以及服務客訴率。其中，審方異常包括處方用量異常、配伍禁忌、煎煮方法異常;調劑差錯包括漏藥、漏劑數、給付錯誤等;煎煮差錯包括浸泡時間不夠、煎煮時間不夠、特殊用法沒有按要求操作、水量不夠或過多、貼錯標簽等;物流及時總妥投是剔除因智慧藥房漏單、收貨人給錯地址或電話、收貨人沒有接電話、第三方物流延誤等情況;服務客訴包括藥品質量、錯藥、少藥、漏液等。我院智慧藥房服務開展后全流程差錯統計結果見表7，我院智慧藥房服務開展后服務客訴情況及差錯率統計結果見表8。

由表7、表8可見，我院智慧藥房審方、調劑、煎煮差錯數量隨著工作量的增加有所上升，同時隨著我院智慧藥房人員的工作經驗、熟練程度、專業知識等逐漸提高，以及內部管理、醫院監管逐漸規范、流程細化等，全流程差錯率和服務客訴差錯率均呈下降趨勢。尤其是PDCA閉環監管后，有效降低了內部質控差錯率，從而減少了服務客訴差錯率：如通過醫療機構處方前置審核，審方異常率從2015年6-12月的2.10%降為2018年的0.45%;通過給付標準匹配、人員培訓，調劑差錯率從2015年6-12月的0.13%降為2018年的0.05%;通過優化煎煮工作區域的布局、改造包裝機切割刀的切割形狀等，減少了標簽貼錯、漏液情況的發生，通過人員培訓強化煎煮職業道德，煎煮差錯率從2015年6-12月的0.52%降為2018年的0.27%;通過優化路線、簽訂物流第三方保證協議，物流及時總妥投率從2015年6-12月的93.20%上升為2018年的97.06%。

6 討論

智慧藥房由我院與醫患之外的醫藥企業第三方牽頭，發展至今有上百家醫療機構選擇我院智慧藥房這個平臺，并推廣至深圳、北京、成都等地，甚至延伸至廣東省地級市、縣級市，表明該智慧醫療服務模式被越來越多的醫療機構和民眾所接受。但要保持智慧藥房發展的勃勃生機，必須要在安全、有效和便捷上下足功夫，并在各環節滲入醫療機構的監管;同時，認清智慧藥房服務模式的優缺點，發揚優點，克服缺陷。

6.1 關注“互聯網+” 信息安全、穩定和監管問題

由于醫療行業的特殊性，在信息平臺搭建過程中，應充分考慮移動“互聯網+”信息安全、穩定和監管問題，并應配套運行安全、可靠、穩定的信息設備[13]。將智慧藥房信息設備管理分為三層，即物理層、應用層、外接系統功能層[14]。物理層確保醫療機構的數據可在院內物理媒體上傳輸;應用層實現醫療機構HIS系統與智慧藥房藥品管理系統對接，結合物聯網技術，實現藥品信息互聯互通;外接系統功能層實現網絡微信、支付寶支付功能，醫保統籌功能以及第三方物流公司藥品配送功能等信息。應確保信息通路穩定，以免信息丟失，同時建立信息通道障礙的應急方案。筆者認為若從國家層面建立統一的“互聯網+”信息安全標準并進行有效的監管，則更能打消醫院開放數據的顧慮。

6.2 關注藥品的有效性

6.2.1 重視藥品質量 采用智能化藥庫管理系統管理中藥飲片，保證其儲藏質量;加強調劑區中藥飲片的養護管理，建立重點養護品種;加強外購飲片的質量管理。目前我院智慧藥房建立了“外購飲片送樣→駐點藥師鑒別→符合者送貨”的流程。智慧藥房的所有外購飲片均由駐點藥師鑒別，以保證與醫院使用飲片的一致性。加強拆零品種的管理，飲片配送以小包裝為主，為避免變質，盡量減少或避免拆零飲片。

6.2.2 保證調劑質量 由于每家醫療機構所使用的中藥品種、炮制品不同，為了滿足各醫療機構的需要，智慧藥房的中藥品種（包括炮制品）目前約超過800種，遠遠超過《醫院中藥房基本標準》（國中醫藥發〔2009〕4號）中對醫院中藥房常用中藥飲片的規定（400種左右）;藥房的面積不斷增加，且有些飲片使用頻率不高，使用量不大，給養護帶來一定的問題;炮制規格多樣，很大程度挑戰了調劑員的專業知識和記憶力，易出現調配差錯。故在管理上，一定要從信息設置入手，確保飲片給付標準匹配正確，減少調劑員的腦力負擔，減少調劑差錯[15] ;針對易出現調配差錯的品種，需重點培訓;嚴格按照國家中醫藥管理局和衛生部于2007年制定的《醫院中藥飲片管理規范》中規定的中藥飲片配方原則的要求——等量遞減，逐劑得戥，分劑量誤差則控制在5%之內[16]。

6.2.3 確保煎藥質量 根據《醫療機構中藥煎藥室管理規范》（國中醫藥發〔2009〕3號）中“ 使用煎藥機煎煮中藥，煎藥機的煎藥功能應當符合本規范的相關要求。應當在常壓狀態煎煮藥物，煎藥溫度一般不超過100 ℃。煎出的藥液量應當與方劑的劑量相符，分裝劑量應當均勻”的要求[17]。目前使用的煎藥機有電密閉微壓、電煎常壓和十功能自動煎藥機3種類型，宜選擇有常壓煎煮狀態的十功能自動煎藥機煎藥設備;標準化、流程化、自動化煎藥加水環節，讓加水量更加精準，同時減輕煎藥人員的壓力;參考文獻[18]，對智能化煎藥控制管理系統進行升級改造;根據藥材的性質和特殊煎煮要求，設置煎藥模式。筆者針對我院智慧藥房質控數據分析不同的差錯情況，采取相應措施進一步確保煎藥質量：通過改進工作區域的布局，減少貼錯便簽差錯率;通過改造包裝機切割刀的切割形狀，降低藥包之間相互擠壓造成漏液;采用信息系統逐包掃描，減少人工操作導致的包裝數量與劑數不符等。

針對客訴反映的藥液口感的煎煮質量問題，一方面需加強機器煎煮與傳統煎煮口感差異的研究，另一方面應根據醫療機構和患者需求，建立高效的內部時效節點，協調我院智慧藥房內部的合作，保證煎煮環節的浸泡、煎煮時間，把煎煮質量放在首位。

6.2.4 醫療機構與智慧藥房形成閉環管理 有些智慧藥房服務的瓶頸問題與醫院信息、處方醫師、流程有關，如審方的異常率，就要從醫院規范處方開具源頭解決;有些是智慧藥房本身的能力或服務意識造成的，如調劑質量、配送及時性等，醫療機構需敦促智慧藥房去解決。

6.3 關注獲得藥品的便捷性

6.3.1 配送時效 物流被稱作“電商運營的最后一公里”，更是電商將服務與商品反饋給消費者最直接的過程[19]。藥品的限時特性對物流配送的及時性提出了更高的要求，也是患者選擇智慧藥房服務便捷性的原因之一。智慧藥房不僅僅要為患者節約候藥時間、湯劑制備時間，也被期望能最快把藥物送到患者手中，故必須制定高效的配送時效。而配送時效的實現，不僅依賴于智慧藥房自有的物流團隊，還依賴于當前的物流公司，如順豐速運、中國郵政等，并需與物流公司簽訂第三方配送協議。

6.3.2 售后服務 售后服務也是智慧藥房服務便捷性的體現。一方面，智慧藥房可提供藥事咨詢，包括煎藥的方法、服藥的方法、藥物的炮制差異等，讓患者暖心;另一方面幫助解決患者提出的藥品質量、煎藥質量的問題，如有異議的藥品，患者可回到醫院請藥師判斷，讓患者更安心、放心。

6.4 智慧藥房服務模式的優勢與缺陷

智慧藥房服務模式的優勢包括：①可節省患者在醫院候藥、在家煎藥的時間。②有利于開展個體化制劑加工，尤其是缺乏場地的基層綜合醫療機構，可提供更多的特色服務，這也符合《中華人民共和國中醫藥法》中“國家鼓勵醫療機構根據本醫療機構臨床用藥需要配制和使用中藥制劑，支持應用傳統工藝配制中藥制劑，支持以中藥制劑為基礎研制中藥新藥”的要求[20]。③有利于中藥處方的大數據研究，可為中藥處方前置審核軟件的開發、中藥新制劑的開發提供參考數據。④有利于醫療機構藥師職能的有效轉變，由藥品供應保障型藥師向臨床藥學與研究相結合的技術服務型藥師轉變，如門診藥師、臨床藥師及咨詢藥師。⑤智慧藥房往地級市、縣級市發展，有利于基層醫療機構中醫藥服務的提升，如中藥飲片、中藥煎煮、個體化制劑、個體化貼敷熱熨等，也符合《中華人民共和國中醫藥法》中“政府舉辦的綜合醫院、婦幼保健機構和有條件的專科醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，應當設置中醫藥科室。縣級以上人民政府應當采取措施，增強社區衛生服務站和村衛生室提供中醫藥服務的能力”的要求[20]。⑥智慧藥房可以看作為醫院中藥房的一部分，是物理地點的轉移。一個智慧藥房可以針對多家醫療機構，醫療機構對智慧藥房提供的藥品和服務質量更容易監管，區別于患者拿著處方到外面藥店拿藥，而醫療機構對這類藥店提供的藥品和服務質量就很難監管。

智慧藥房目前尚處于起步階段，其服務模式存在一定的缺陷，包括：①存在諸多監管空白。由于智慧藥房是醫院與醫患以外醫藥企業第三方合作產生的一種新生事物，尚未正式納入國家經濟行業分類，目前國家也沒有專門針對智慧藥房管理的有關規定，但是其業務監管卻涉及國家藥品監督管理局2001年頒布的《醫療機構制劑配制質量管理規范（試行）》，衛生部、國家中醫藥管理局于2007年發布《醫院中藥飲片管理規范》和2009年發布《醫院中藥房基本標準》《醫療機構中藥煎藥室管理規范》，故智慧藥房的性質、地位不明，面臨著監管困境[21]。目前最可參考的監管模式是《關于進一步加強醫療機構中藥飲片煎藥管理的通知》（滬衛計中管〔2014〕19號），確定衛生計生部門、中醫藥管理部門和藥品監管部門共同對醫療機構外包煎藥進行監管，委托中藥行業協會對提供代煎服務單位進行資質評估[22]。另外，智慧藥房的藥品質量、外延的物流配送服務也較難監管。②運營成本較高。為應付高峰期的服務需求，智慧藥房需要配置足量的設備，導致高峰期后設備出現高空置率的情況，尤其是煎藥環節;加上廣州市物價部門核準的代煎收費低廉（煎藥機煎藥費2.5元/劑，人工煎藥費1.5元/劑，2017年7月1日廣州市取消藥品加成，治療費上調10%，煎藥費調整為煎藥機煎藥費2.75元/劑，人工煎藥費1.65元/劑），配送到家業務延伸（配送到家比集中配送到醫院的成本高），均增加了智慧藥房運營成本。③信任度與接受度不高。智慧藥房是一種新興的智慧醫療服務體系，民眾對其缺乏了解，同時智慧藥房大多數屬于醫患之外的企業第三方，因此信任度與接受度都有待提高。

7 結語

智慧藥房是“移動醫療+城市中央藥房的線上線下電子商務（Online to offline，O2O）”的運營模式之一，是中醫藥智慧醫療一站式服務體系，也是順應《中華人民共和國中醫藥法》倡導的“提高中醫藥服務能力”模式之一。但智慧藥房要得到持續、蓬勃發展，必須通過堅持信息化軟硬件建設、規范各環節操作、加強人員培訓、建立有效質控體系和監管評估體系，積極引入包括醫療機構的監督、來源于患者的社會監督等第三方監督機制，不斷提升服務的質量;同時，還可借助電視、廣播、醫院的微信公眾號等媒體以及展板、現場宣傳單的派發等方式加強宣傳力度，讓有代煎需求、個體化制劑加工需求、不想在醫院候藥的人群了解并選擇智慧藥房。

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（收稿日期：2018-12-08 修回日期：2019-07-30）

（編輯：余慶華）