引入PCNE分類系統對2型糖尿病患者開展MTM的實踐探索

劉麗亞 溫小明 楊西曉 劉晨旭

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摘 要 目的：在藥物治療管理（MTM）實踐中引入歐洲醫藥保健網（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分類系統，探討其在解決住院2型糖尿病患者藥物相關問題（DRPs）中的作用及對患者臨床結局的影響。方法：對我院內分泌科2018年7月10日-10月31日住院診斷為2型糖尿病的患者進行隨機分組，分為臨床藥師主導（“醫-藥-護”模式）的藥學干預組和僅接受傳統醫療服務（“醫-護”模式）的對照組。藥師在藥學干預組中依據PCNE分類，分析并評價發現的DRPs的數量、問題類型、發生原因、干預類型、干預方案的接受及結果等;比較2組患者住院期間（或出院時）和出院3個月時用藥依從性（最高分為8分）、糖化血紅蛋白（HbA1c）達標（<7%）情況等指標。結果：納入病例76例，其中藥學干預組40例，對照組36例。藥學干預組在住院期間共發現51個DRPs，問題類型主要涉及治療有效性（42個），問題發生原因主要是用法用量不當（23個），干預類型主要是針對患者層面（24個），接受干預38個（接受率達74.51%），有32個問題（占62.75%）完全解決;與入院時相比，3個月隨訪時藥學干預組患者用藥依從性評分低（<6分）的患者從26人降至8人（P<0.000 1），評分中等（6～8分）的患者從10人增加至22人（P=0.006 2），評分高（8分）的患者從4人增加至10人，用藥依從性提高顯著;對照組患者的用藥依從性無顯著性變化;與出院時比較，出院3個月隨訪時，藥學干預組患者HbA1c達標率從25.00%提高到77.50%，對照組從25.00%提高到55.56%，差異均有統計學意義（P<0.000 1），且藥學干預組患者隨訪時的HbA1c達標率升高幅度明顯大于對照組。結論：在MTM服務實踐中，臨床藥師利用PCNE分類系統，可實現DRPs的系統收集、分析、干預、解決和評價;建立的MTM服務模式可為規范藥學服務模式提供參考。

關鍵詞 歐洲醫藥保健網分類系統;藥物治療管理;用藥依從性;藥物相關問題

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To introduce Pharmaceutical Care Network Europe （PCNE） classification system to develop medication therapy management （MTM）， and to investigate the application of PCNE classification system in solving drug-related problems （DRPs） in type 2 diabetic patients and the effect of it on clinical outcomes. METHODS： The patients with type 2 diabetes diagnosed in endocrinology department of our hospital from Jul. 10， 2018 to Oct. 31， 2018 were randomly divided into clinical pharmacist-led intervention （“physician-pharmacist-nurse” mode） group and control group receiving only traditional medical services （“physician-nurse” mode）. According to PCNE classification， the number of DRPs found in the pharmaceutical intervention group， the types of problems， causes， the types of interventions， acceptance for interventions and outcomes were analyzed and evaluated. Drug compliance （the highest score is 8） and HbA1c compliance （<7%） were compared between 2 groups during hospitalization （or at the discharge） and 3 months after discharge. RESULTS： Totally 76 cases were included （40 cases in pharmaceutical intervention group and 36 cases in control group）. During hospitalization， 51 DRPs were found in the pharmaceutical intervention group， among which 42 problems were related to the effectiveness of treatment， mainly due to improper usage and dosage （23 problems）; the types of intervention was mainly aimed at the patient level （24 problems）. 38 problems received intervention （acceptance rate was 74.51%） and 32 problems （62.75%） were completely solved. Compared with those at admission， after following up for 3 months patients with low score （6 points） in the drug compliance of the pharmaceutical intervention group decreased from 26 to 8 （P<0.000 1）， patients with medium score （6-8 points） increased from 10 to 22 （P=0.006 2）， patients with high score （8 points） increased from 4 to 10， and drug compliance improved significantly， while there was no significant change in drug compliance in the control group. Compared with those at the discharge， after 3 months’ follow-up， the HbA1c compliance rate of the pharmaceutical intervention group increased from 25.00% to 77.50%， and that of the control group increased from 25.00% to 55.56%. There were statistical differences （P<0.000 1）， and HbA1c compliance rate of the pharmaceutical intervention group was significantly higher than that of the control group. CONCLUSIONS： In the practice of MTM service， clinical pharmacists use PCNE classification system to collect， analyze， intervene， solve and evaluate DRPs systematically. The service mode can provide reference for standardizing pharmaceutical care mode.

KEYWORDS? ?Pharmaceutical Care Network Europe classification system; Medication therapy management; Medication compliance; Drug related problems

2型糖尿病在我國的患病率高達10.4%[1]，常合并多種并發癥，導致患者同時服用多種藥物。有研究表明，在服藥的患者中，有 50% 以上存在藥物相關問題（Drug? related problems，DRPs）[2]，DRPs也日益受到廣大學者的關注，但國內DRPs相關研究尚缺乏統一的評價體系及規范，一過性處方點評和個體化給藥等片段式藥學干預研究占比較大，而對患者所用治療藥物進行全面管理等研究則較少[3]。近年來，國內陸續開始開展藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）服務模式，不同于藥師傳統配方工作，其“以患者為中心”，關注患者整個藥物治療方案的持續性管理，已被證實可以提高用藥依從性，幫助患者識別和解決DRPs，使患者藥物治療的風險減少，避免不合理用藥，改善患者的臨床結局[4-6]。

目前國際上已經有不同的理論框架用于確認DRPs，但國內尚無統一的標準和模式，歐洲醫藥保健網（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分類系統（8.02版）是一種國際化的分類系統，其構建了一種DRPs的分類方案[7]，對大多數使用者來說，這是一種費時少且易于使用的工具。國外有研究顯示，2型糖尿病患者使用該分類系統可幫助臨床藥師明確DRPs，以盡早開始干預，促進臨床合理用藥[8-9]，我國目前對此研究較少。本研究探索將PCNE分類系統引入2型糖尿病住院患者MTM服務中，對患者進行全程藥學服務，對診療過程中出現的 DRPs 的類型、原因、干預等進行條理化的解析，優化給藥方案，促進臨床藥物的合理使用，以期為2型糖尿病住院患者MTM服務的標準化和可操作性提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

入選病例為2018年7月10日-10月31日在我院內分泌科收治的2型糖尿病患者，按隨機數字表法分為藥學干預組和對照組。入選條件：1）根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[1]的相關標準診斷為2型糖尿病者;2）意識清醒，交流無障礙;3）簽署知情同意書（接受相關服務信息和服務價值告知）。

1.2 排除標準

患者符合下列任一項，則不能入組本試驗：1）無法正常交流;2）住院期間出現與藥物無關的嚴重并發癥且導致住院時間延長;3）非醫囑出院或死亡;4）無法隨訪。

1.3 干預措施

1）對照組：接受傳統醫療服務即“醫-護”服務模式。2）藥學干預組：接受“醫-藥-護”綜合服務模式。內分泌專科臨床藥師為藥學服務主要負責人，患者除接受傳統的住院醫療服務項目之外，另由臨床藥師為其提供同質化的MTM服務。按照MTM服務模式的5個核心要素：藥物治療評估（Medication therapy review，MTR）、個人藥物記錄（Personal medication record，PMR）、藥物相關活動計劃（Medication-related action plan，MAP）、干預和/或提出參考意見以及文檔記錄和隨訪[10]，對患者進行全程藥學服務。其中藥學干預組增加了運用PCNE分類系統對藥學服務過程中的DRPs進行分析處理，包含醫囑審核、用藥重整、用藥監護及用藥宣教等方式的干預措施。

1.4 藥學服務的具體內容

1.4.1 藥物治療評估 在患者入院第1～2天時進行。藥師接診新入院患者，收集患者信息，包含基本信息、既往病史、用藥史（藥物的名稱、用法用量、服藥周期、適應證等） 、免疫接種史、藥物食物過敏史、不良反應史等。對患者進行較全面的藥學評估。藥物治療評估是一個系統性收集患者個人信息、評價藥物治療效果、明確DRPs的過程。

藥師同時根據8條目Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）中文版的要求對兩組患者用藥依從性進行評估，將結果記錄于Morisky用藥依從性問卷表中。MMAS-8[11]廣泛用于多種疾病治療的用藥依從性評價，MMAS-8包含了8個條目，分別為：①您是否有時忘記服藥？②在過去的2周內，是否有一天或幾天您忘記服藥？③治療期間，當您覺得服用藥物而感覺更不好時，您是否未告知醫師而自行減少藥量或停止服藥？④當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？⑤昨天您服藥了嗎？⑥當您覺得自己的病情得到控制時，您是否有時會停止服藥？⑦每天服藥對于一些人來說是很不方便的，您是否覺得要堅持治療計劃有困難？⑧您會覺得要記住按時按量服用所有藥物很難嗎？（表中條目1～7答案均為是、否，分別計0、1分;條目8采用Likert 5級評分，答案設置為非常困難、困難、一般、容易、非常容易，分別計0、0.25、0.5、0.75、1分）。該量表總分（0～8分） 為各條目評分之和，總分越高，代表患者用藥依從性越好;其中，8分為依從性高，6～<8分為依從性中等，<6分為依從性低。

1.4.2 個人用藥記錄及藥學干預 在住院期間進行。從患者入院接受藥物治療開始，全面記錄患者的用藥情況，用藥變更時，注明用藥的起始時間，隨時維護更新。同時運用PCNE分類系統對患者治療過程中發現的DRPs進行藥學干預。PCNE分類系統（8.02版）主要包含5個部分：①問題（Problem，P），包括發生個數及類型;②原因（Cause，C）;③計劃干預（Planned interventions，I），包括干預類型;④干預方案的接受（Intervention acceptance，A）;⑤DRPs狀態（Status of the DRPs，O），即干預結果。每個部分均包含子目錄。對DRPs進行分類、原因分析等，開展相應干預并記錄結果。

干預類型主要分為患者、醫師和藥物3個層面。患者層面，對患者進行用藥宣教、咨詢、監護等藥學干預，主要告知患者使用藥物的藥品名稱、適應證、用法用量、服藥時間（空腹、餐時、餐后、睡前等）、服藥方法、用藥療程、常見的不良反應、注意事項（包括低血糖的處理、胰島素的注射和儲存等）、相應的治療性生活方式改變，提高患者的自我用藥管理與自身健康掌控能力;醫師層面，結合藥物特點，與其交流信息，包括藥物選擇、用藥建議、監護意見等，解決現有或者潛在的DRPs，必要時，建議將患者轉診給其他醫務人員進一步評估和診斷。藥物層面則包括用法用量調整等。

1.4.3 藥物相關活動計劃 于出院前1～2 d進行。藥物相關活動計劃是以患者為中心的記錄，用于追蹤患者院外自我管理進程的行動清單。患者出院前1～2 d，藥師及時通過醫院信息系統查詢核對患者出院后的治療藥物，更新個人藥物記錄。同時向患者講解出院后的藥物相關活動計劃，即告訴患者在用藥過程中接下來需要做什么、怎么做、何時做等關鍵事項，以幫助患者達到特定的健康目標。內容包含對患者進行出院藥學教育，包括藥品名稱、適應證、用藥方法、監測指標、注意事項、生活方式改變、隨訪等，將具體操作事項一一列在行動計劃表中，方便患者自我操作。

1.4.4 藥學隨訪 于出院3個月時進行。采用電話隨訪的形式，于患者出院3個月時，由專人進行隨訪工作，將調查結果記錄于患者隨訪問卷表中，包含患者出院后的用藥依從性及治療達標情況，后者即糖化血紅蛋白（HbA1c）水平等。

1.5 考察指標

1.5.1 DRPs 住院期間運用PCNE分類系統分析藥學干預組DRPs的問題類型、發生原因、干預的類型及結果、狀態。

1.5.2 用藥依從性和HbA1c水平 在入院時評估并在出院時、出院后隨訪患者的用藥依從性和HbA1c水平。HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，可反映既往2～3個月的平均血糖水平，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準。根據《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的糖尿病控制標準，HbA1c的控制目標應小于7%。在本研究中，患者HbA1c<7%視為控制達標，HbA1c≥7%視為不達標。患者3個月后入院復診，評估血HbA1c水平采用糖化血紅蛋白檢測儀檢測。

1.6 統計分析

將患者的臨床相關數據錄入SPSS 23.0統計學軟件中進行數據處理：其中計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

符合入選標準的藥學干預組患者40例，對照組患者36例，基本情況見表1。

2.2 藥學干預組發現的 DRPs

2.2.1 DRPs的個數 在住院期間，藥學干預組患者共發現51個DRPs（某些患者存在的DRPs不止1例）。

2.2.2 DRPs的類型 對藥學干預組患者中發現的DRPs采用PCNE分類進行匯總分析。結果顯示，在51個DRPs中關于治療有效性的問題最多，有42個 （占總DRPs個數的82.35%）;關于治療安全性問題7個 （占13.73%） ，其他問題2個 （占3.92%） ，詳細情況見表2。

2.2.3 DRPs的發生原因 藥師分析藥學干預組DRPs的原因主要是選藥不適宜、用法用量不當、療程不當等，其中以用法用量不當的原因最多，有23個（占45.10%），其次是選藥不適宜，有17個（占23.53%），其中有2例具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，有治療指征，但未給予阿司匹林作為二級預防，詳細情況見表3。

2.2.4 DRPs干預的類型 一旦確認DRPs，藥師即從3個層面采取相應的干預措施。最終，針對患者層面的干預24個，多為用藥時間的調整，如阿司匹林腸溶片服用時間由餐后改成餐前，阿卡波糖餐后服用改成餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起嚼服;針對醫師層面的干預14個，多為劑量的調整和藥物的選擇，如糖尿病足感染伴腎功不全患者萬古霉素劑量的調整，糖尿病合并妊娠患者解熱鎮痛抗炎藥的選擇（推薦對乙酰氨基酚）;針對藥物層面的干預12個，都是藥物使用方法的調整，如前列地爾注射液由稀釋后靜滴改為緩慢靜注，未進行干預1例。DRPs干預類型見圖1。

2.2.5 DRPs干預方案的接受 藥學干預組51個DRPs中，接受干預（包括接受干預并完全執行與接受干預部分執行的患者）38個，接受率達74.51%，不接受干預6例，占11.76%。不接受原因有醫師對引起DRPs的原因不贊同，還有2名患者堅持認為胰島素有成癮性，擔心依賴拒絕使用。藥師在服務中發現，1例糖尿病合并冠心病患者，在心臟經皮冠狀動脈介入治療術后服用阿司匹林腸溶片100 mg聯合硫酸氫氯吡格雷片75 mg進行雙聯抗血小板治療，住院期間因精神疾患加用馬來酸氟伏沙明片50 mg，藥師發現這樣的聯用可能存在潛在出血風險。因為氟伏沙明可能抑制血小板聚集/活化，進而升高出血風險，尤其是正在接受抗血小板或抗凝治療的患者。因此，在住院期間藥師加強對其進行出血風險評估及凝血功能監測，并警惕其可能出現的胃腸道不適、黑便、皮膚黏膜瘀斑等癥狀，最終發現該患者住院用藥期間未出現相關不適癥狀，進而未進行干預，干預結果分類中將此例記入“其他”，具體見表4。

2.2.6 DRPs狀態 DRPs狀態反映了干預的結果。在患者住院期間，51個DRPs中有32個（占62.75%）完全解決，如患者遵囑調整給藥時間后胃腸道不適消失;部分解決的有9個（占17.65%），如患者或醫師接受藥師意見調整方案后，患者病情改善仍不明顯;沒有解決的有10個（占19.61%），主要是醫師和患者不接受藥師建議的藥學干預方案，詳見表5。

2.3 患者用藥依從性

患者出院3個月后，對上述兩組患者進行了電話隨訪，依據Morisky用藥依從性問卷結果分析，發現藥學干預組的用藥依從性差的患者從入院時的26例降至8例（P<0.000 1），相應的用藥依從性中等的患者從入院時的10例增加到22例（P=0.006 2），用藥依從性高的患者從入院時的4例增加到10例。但對照組患者出院3個月隨訪時的用藥依從性結果與入院時相比無顯著性差異，從中可以看出，經藥學服務后，患者的用藥依從性顯著提高，相關結果見表6。

根據以上數據分析，藥學干預組患者的用藥依從性顯著性改善，特別是依從性差的患者從65.0%下降至20.0%（P<0.000 1），依從性有大幅度提升。

2.4 HbA1c水平達標情況

兩組患者出院時HbA1c達標率均為25.00%。藥學干預組患者經過住院治療以及藥學專業服務，出院3個月時隨訪發現患者的HbA1c水平較出院時顯著降低，HbA1c達標率從25.00%提高到77.50%，其中有5例初診糖尿病患者的HbA1c水平超過15%，3個月隨訪時HbA1c水平都降至7%以下;對照組患者3個月隨訪時HbA1c達標率提高到55.56%，較出院時升高，具有統計學差異。但藥學干預組患者干預后HbA1c達標率升高幅度大于對照組，達標患者的數量明顯高于對照組，相關結果見表7。

3 討論

本研究顯示，藥學干預組在有臨床藥師全程參與下，在40例患者中共發現DRPs 51個。只有盡早發現DRPs，才能及時處理，使威脅患者用藥安全的問題得以解決，保障安全合理用藥。DRPs主要集中在治療有效性方面，有42個（占82.35%）;分析DRPs的發生原因主要是用法用量不當，有23個（占45.10%），其次是藥物選擇不適宜和用藥療程不當，其他原因具體還包括隨意調整靜滴速度或價格原因拒服藥等;DRPs的干預類型主要是針對患者層面的干預（47.06%），針對醫師層面的干預數（27.45%）較少，此結果與已有的針對慢性阻塞性肺疾病（COPD）和腦卒中患者研究報道結果不同[12]，該研究以針對醫師和藥物層面的干預占大多數。藥師提出的干預（包括接受干預并完全執行與接受干預部分執行的患者）86.27%被接受，干預意見有74.51%被完全執行，這表明藥師所提建議能被較好地接受認可，同時也說明隨著醫院藥學的轉型發展，藥師正逐漸成為醫療團隊不可或缺的一員。

在本研究中，藥師發現的DRPs較多的藥物有胰島素、口服降糖藥、改善微循環藥及抗血小板藥等。其問題主要表現在：（1）給藥途徑不適宜。如注射用前列地爾加入到100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，該藥以脂微球為藥物載體，制劑有其特殊性，與溶劑混合后在須在2 h內使用完，靜脈滴注該藥可能會使制劑中的脂微球破裂，脂微球里包裹的前列腺素E1會釋放出來，局部刺激血管，引起靜脈炎。（2）患者用藥時間不適宜。如應餐前服用的卻在餐后服用等。（3）胰島素的使用不當等。此次結果表明，臨床藥師通過為住院糖尿病患者提供床邊MTM服務，運用PCNE分類系統來收集、分析和盡早干預DRPs，干預效果明顯，使得這些威脅患者用藥安全的DRPs及時得到解決，保障患者用藥安全。

在出院3個月進行隨訪時，藥師對兩組患者的用藥依從性進行評價，藥學干預組的用藥依從性差的患者減少，相應的用藥依從性中等及高的患者均增加。從中可以看出，經藥師的全程藥學服務后，患者的用藥依從性均有提高;同時，對照組患者出院3個月時隨訪的用藥依從性結果與入院時相比無顯著性差異。兩組患者出院時HbA1c達標率均為25.00%，藥學干預組經過住院治療以及藥學專業服務，出院3個月隨訪時發現患者的HbA1c水平較出院時顯著降低，HbA1c達標率升高，對照組患者3個月隨訪時HbA1c達標率也較出院時升高明顯，但藥學干預組患者HbA1c達標率升高幅度明顯高于對照組（77.50% vs. 55.56%），說明MTM服務能更有利于2型糖尿病患者的血糖控制。

綜上，我院將PCNE分類系統引入住院2型糖尿病患者的MTM實踐中，初步建立起住院患者MTM服務工作模式，為藥師工作的規范性和可操作性提供參考。在本研究中，藥師借助該PCNE分類體系，對患者診療過程中的DRPs實現了“發現、分析、干預、解決、評價結果”的完整藥學服務過程。在這項工作中，藥師占主導地位，綜合考慮臨床、社會及經濟等多方面因素，能盡快獲取比較全面的信息，給予患者更多的人文關懷，后期隨訪追蹤患者的藥物治療情況，促進了患者治療的連續性。同時，在這項服務中，服務內容均用統一格式的文檔進行記錄，有利于患者與醫務人員之間的相互交流，保證患者治療的延續性，優化治療方案與治療效果;也有利于量化藥師的工作，體現藥師的工作價值。

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（收稿日期：2019-04-01 修回日期：2019-07-09）

（編輯：劉 萍）