社區臨床藥師培訓中內分泌專業帶教的思考

高一萍 張蓉蓉 毛士龍

摘 要 目的：為社區臨床藥師培訓中內分泌專業帶教的規范和完善提供參考。方法：基于上海市社區臨床藥師培訓大綱的要求，總結社區臨床藥師培訓的特征和內容，結合實際分析我院內分泌專業的帶教特點、效果評價及存在的問題。結果與結論：社區臨床藥師培訓具有培訓病種為慢病病種、培訓周期短、培訓有醫聯體平臺的支持等特征，其培訓內容為理論學習與業務知識培訓、藥學監護與用藥教育、病例討論、作業指導與點評;與其他專業相比，內分泌專業具有更加強調全面的藥學監護（如糖尿病患者的藥學監護不僅要關注降糖，還要關注降壓、降血脂及并發癥的監護）、注重藥物治療管理（MTM）教學（對患者提供用藥教育、咨詢指導、醫療重整等一系列專業化服務以提高用藥的安全性、有效性和依從性、進而控制好血糖、延緩或避免并發癥）、注重健康宣教能力的培養和溝通能力的培養等特點;培訓效果評價包括對學員和對帶教老師的評價，其中前者包括客觀評價（理論知識測驗、床旁用藥教育考核和作業評分）和主觀評價（考勤、態度、臨床實踐表現），后者主要由學員對老師評分（包括專業水平、教學態度、帶教能力和教學內容四個方面）;在培訓過程中，發現了學員文獻檢索能力差、面對臨床實際糖尿病患者思路不清晰、作業書寫和排版不規范，帶教教師經驗少、無法做到因材施教和個體化培訓等問題，培訓帶教模式有待繼續完善。

關鍵詞 社區臨床藥師;培訓帶教;內分泌專業;藥學服務

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for standardization and improvement of teaching model for endocrinology speciality in community clinical pharmacists training base. METHODS： Based on the requirments of community clinical pharmacists training in Shanghai，? the characteristics and contents of community clinical pharmacists training were summarized， and teaching characteriatiostics， effect evaluation and problems werer analyzed on the basis of the acutual situation in our hospital. RESULTS & CONCLUSIONS： Community clinical pharmacists training has the characteristics of training for chronic diseases， short training cycle， and support from the medical consortium platform. Its contents are theoretical learning and professional knowledge training， pharmaceutical care and medication education， case discussion， homework guidance and comment. Compared with other specility， endocrinology speciality has the characteristics of strengthening comprehensive pharmaceutical care （for example， pharmaceutical care of diabetic patients should pay attention not only to hypoglycemia， but also to hypobaric， hypolipidemic and complications）， emphasizing medication treatment management （MTM） teaching （provide a series of professional services such as medication education， counseling and guidance， and medical reorganization for patients， so as to improve the safety， effectiveness and compliance of medication， and then control blood glucose， delay or avoid complications）， emphasizing the cultivation of health education ability and communication ability. The evaluation of training effect included the evaluation of trainees and teachers. The former includes objective evaluation （theoretical knowledge test， bedside medication education assessment and homework assessment） and subjective evaluation （attendance， attitude， clinical practice performance）. The latter is mainly scored by trainees on teachers （including professional level， teaching attitude， teaching ability and content）. Through the training， it is found that the trainees’ literature retrieval ability is poor， the trainees have not clear idea to diabetic patients， the homework writing and typesetting are not standardized; the teaching teachers have less experience and teachers could not teach the students in accordance with their aptitude and provide individualized training. The training and teaching mode needed to be further improved.

KEYWORDS Community clinical pharmacists; Training and teaching; Endocrinology speciality; Pharmaceutical care

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫療聯合體建設、分級診療、家庭醫生簽約等工作的進一步推進，社區衛生服務中心作為改革的突破口也越來越受到國家的重視和支持。上海在全國率先正式啟動新一輪社區衛生服務綜合改革，為配合改革需要，使社區藥學服務跟上改革的步伐，上海市衛生和計劃生育委員會2015年出臺了《關于印發〈上海市社區臨床藥師在職規范化培訓方案（試行）〉的通知》（滬衛計藥政〔2015〕12號）[1]，委托上海市醫院協會負責具體工作的實施。上海市醫院協會臨床藥事管理專業委員會于2016年初正式組織開展上海市社區臨床藥師培訓基地的申報工作，經過一系列的評審，我院成為上海市首批社區臨床藥師培訓基地之一，至今已培養了3屆共31名學員。社區臨床藥師培訓是培養符合社區要求的臨床藥師，與國家和上海市針對二、三級醫療機構臨床藥師培訓的側重點有所不同。作為社區臨床藥師內分泌專業的帶教老師，在三年的帶教過程中也積累了相關經驗，在本文中，筆者就我院在社區臨床藥師培訓中內分泌專業帶教工作開展的情況及收獲的經驗和體會展開討論，以期為同行開展社區臨床藥師培訓帶教提供參考。

1 社區臨床藥師培訓的特點

1.1 培訓對象為社區藥師

社區藥師作為藥師隊伍中的一個特殊群體，有著鮮明的特點[2]：（1）受限于崗位，對藥師職責的認識局限于調配、發藥和用藥咨詢，藥學服務意識相對較弱;（2）鮮有統一外出學習和培訓的機會;（3）專業基礎相對薄弱，加之受社區藥品種類所限，對新藥了解相對欠缺。

1.2 培訓病種為慢病

根據社區醫療機構特點，上海市醫院協會每年更新的《上海市社區臨床藥師在職規范化培訓基地實踐大綱》要求的病種從第1屆的兼顧慢病病種和感染病病種轉變為后2屆的純慢病病種，作業的要求也從最初的書寫藥歷變成了書寫藥物治療管理（MTM）相應文書及總結報告。病種和作業要求的轉變也越來越明確了社區臨床藥師培訓的特色，使學員更適合為社區服務中心以慢病、老年患者為主的群體進行藥學服務。

1.3 培訓周期較短

相對于國家級的一年制專科和半年制通科臨床藥師培訓以及上海市半年制通科臨床藥師培訓，社區臨床藥師培訓時間較短，總共只有11周。我院基地根據培訓大綱要求，安排學員在臨床學習期間輪轉3個科室，每個科室學習一個病種，每個病種學習周期為3周。如何幫助社區學員在3周時間內對相關病種迅速入門并能掌握有效參與臨床實踐、服務社區患者的方式方法，對帶教老師而言是一個很大的挑戰。因此，結合培訓對象以及帶教專業病種的特點，明確本專業的培訓重點，才能事半功倍，在有限的培訓周期內為社區培養合格的臨床藥師。

1.4 培訓有醫聯體平臺的支持

《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）[3]要求醫聯體利用三級公立醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用。社區臨床藥師培訓的基地醫院多為區域中心醫院[4]，整體帶教實力與三級醫院相比較弱，醫聯體平臺起到了強有力的補充作用。我院為徐匯中山醫聯體的成員單位，借助這一平臺，社區學員有機會參加復旦大學附屬中山醫院專家的病例討論和教學查房，與復旦大學附屬中山醫院和我院藥師一起為社區居民進行合理用藥宣教，參與聯合撰寫合理用藥宣傳手冊，參與聯合申請科研項目等。醫聯體平臺使得基地帶教老師對社區藥師的指導作用在有限的培訓周期后得以延續。

2 社區臨床藥師培訓內容

2.1 理論學習與業務知識培訓

內分泌專業的糖尿病為社區臨床藥師培訓必修病種，培訓要求學員熟悉糖尿病相關診療知識、檢驗指標等內容，重點掌握降糖藥的分類、作用機制、用法用量、不良反應等。結合社區學員專業基礎相對薄弱的情況，理論知識方面重點學習《中國2型糖尿病防治指南》（后文簡稱《指南》），幫助學員迅速入門。帶教老師在學員入科前將最新版《指南》發給學員先行學習，并從“藥評中心”“用藥助手”等較權威的微信公眾號中梳理糖尿病用藥的相關文章分享給學員，幫助學員理解和記憶。有精力的學員建議選擇《臨床藥物治療學（內分泌代謝疾病）》（人民衛生出版社）、《常見疾病臨床藥學監護案例分析-內分泌疾病分冊》（科學出版社）、《內科學》（第8版，人民衛生出版社）等教材進行糖尿病疾病相關內容的系統深入學習。帶教老師每年根據最新版《指南》制作PPT，在學員入科第2周為學員授課，在授課過程中解答學員學習中的疑問。帶教老師也會采取以問題為導向[5]的模式，通過內部討論和交流引導學員深入學習。基地還會不定期舉辦糖尿病相關講座，邀請院內外資深專家前來授課。另外，針對社區臨床藥師很少有機會參與外出學習和培訓這一現狀，基地盡可能多地為學員提供外出學習機會，包括參加基于分級診療模式的慢病全程化藥學監護學習班等國家和上海市繼續教育項目學習班近10次，幫助學員提升專業知識水平，了解行業前沿動態。

2.2 藥學監護與用藥教育培訓

學員每天在帶教老師的帶領下到內分泌科跟隨帶教醫師一起參與查房實踐，學習臨床醫師的診療、分析和用藥思路。在入科的2～3天以內，帶教老師會為每位學員選取2個糖尿病典型病例，讓學員在查房期間每天做藥學監護，并在臨床藥師工作手冊上做好監護記錄。監護內容主要包括患者的血糖水平、低血糖相關癥狀、用藥相關的肝腎功能變化以及不良反應、用藥依從性等，若患者合并感染或其他慢病，則同時關注血常規或相關疾病基本指標，使學員有參與感并迅速進入角色。病例選擇以病種簡單、典型為原則[6]，要求學員對自己監護的2個病例所涉及到的主要治療藥物的藥理作用、藥動學特性、藥物相互作用、注意事項、不良反應等熟悉掌握，并提醒學員要特別關注藥物在特殊人群（老年患者、肝腎功能不全患者）中的用法用量等。帶教老師會選擇典型病例為學員示范藥學問診，并提供給學員專業的藥學問診表，幫助學員迅速理清糖尿病的問診思路[7-8]。在問診過程中發現問題，通過查閱文獻資料以及與醫師和患者溝通解決問題。要求學員在各自監護的患者出院前為其做出院教育，包括飲食和運動等生活方式教育，血糖監測、低血糖防治、用藥指導等藥學方面的教育。

2.3 病例討論

學員跟隨帶教老師在培訓周期內參加1～2次臨床科室的病例討論或者中山醫院內分泌專家的教學查房，學習臨床診療和用藥思路，增強糖尿病治療方面的理論知識和處理問題的能力。培訓基地也會每兩周組織一次病例討論，所有的帶教老師和學員一起參加，每次由兩名學員分別提供在臨床中遇到的典型病例進行討論。病例討論形式為學員主講，帶教老師補充，可以選擇出院病例的回顧性分析，也可以選擇臨床中碰到的疑點、難點進行討論。經全員討論后，還需要將大家的意見分析總結，得出結果向臨床反饋。經過病例討論，一方面通過學員直接的相互交流，促進大家共同學習提高，另一方面通過將討論結果向臨床反饋，也使得藥師與臨床的溝通更加密切。

2.4 作業指導與點評

學員作業是反映學員的基礎知識水平以及在培訓期間對各方面知識的掌握程度的一項重要指標，也是帶教老師發現問題、指導學員的重要途徑。帶教老師在收到學員作業后及時批改，指導修改多次后形成正式匯報版本，匯報結束后結合其他帶教老師給出的建議整合成文上交。學員在修改完善作業的過程中逐步理清在臨床實踐中發現問題、解決問題的思路。

文獻檢索是臨床藥師必備的技能，也是開展臨床藥學實踐工作的基礎，因此文獻閱讀被安排作為學員第一個作業。針對社區藥師對新藥了解較少的現狀，帶教老師建議每位學員自選一類近年投入臨床使用的新型降糖藥，圍繞該類藥物從藥理作用、藥動學和藥效學特征、臨床應用情況以及不良反應等多個方面進行廣泛查閱學習文獻，整理匯總。學員根據帶教老師的指導意見，在不斷修改和補充內容的過程中提高查閱文獻的能力，同時加深對該類藥物知識的掌握。

病例討論作業體現學員對患者整個藥物治療過程的思考。帶教老師建議學員選擇自己監護的病例，引導學員從糖尿病合并其他疾病時用藥的選擇或者特殊人群（老年患者、肝腎功能不全患者）用藥的合理性等方面進行思考，在匯報的過程中通過討論加強學習。

藥歷/MTM報告落腳于每個細微之處，體現學員藥學監護的全面程度。二者形式不同，但均涉及患者血糖、血脂、肝腎功能、電解質等指標的變化及相應藥物的調整，患者對口服降糖藥物的服用方法、胰島素注射注意事項的了解程度，患者用藥依從性等方面內容，引導學員積極發現問題并想辦法解決問題。

不良反應的積極發現和分析上報，對于臨床安全用藥非常重要。要求學員在查房過程中有發生不良反應時及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，引導學員詳細了解并完整描述不良反應的發生和處理過程，提升學員對藥品不良反應的發現和上報意識以及填報報告的質量。

3 內分泌專業的帶教特點

3.1 強調全面藥學監護

糖尿病的危害主要源于并發癥，包括糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲狀態等急性并發癥和糖尿病腎病、糖尿病神經病變、糖尿病視網膜病變、下肢動脈病變、糖尿病病足等慢性并發癥。對于糖尿病患者的藥學監護不僅要關注降糖治療，還要關注降血壓、降血脂和抗血小板治療等，積極降低糖尿病大血管和微血管病變的發生風險;對于已經出現并發癥的患者更要關注其并發癥的進展情況、復雜的用藥情況、可能導致的藥物相互作用及藥品不良反應，特別是對腎功能不全患者應注意藥物品種和劑量的選擇。因此，糖尿病患者的藥學監護必須全面。學員入科前，帶教老師會組織一次簡短的會議將全面藥學監護的內容傳達給學員，并要求學員每日記錄監護內容。帶教周期內，帶教老師會不定期抽查學員的監護記錄并提出改進意見，幫助其養成良好的習慣。帶教過程中強調全面藥學監護，也可以幫助學員盡快找到參與臨床實踐的切入點。

3.2 注重MTM教學

糖尿病治療的關鍵是控制好血糖水平，延緩或避免并發癥，要求患者有良好的用藥依從性[9]。然而調查顯示糖尿病患者用藥依從性普遍較差，主要表現在服藥療程、服藥劑量、服藥時間錯誤以及隨意調換藥物和重復用藥等方面[10-11]。MTM的目的恰恰在于提高患者用藥的安全性、有效性與依從性，進而培養患者正確的自我用藥習慣及減少不良反應事件的發生[12]。MTM是藥學技術人員對患者提供用藥教育、咨詢指導、醫囑重整等一系列專業化服務，掌握MTM工作方法為社區臨床藥師開展社區藥學門診打下了堅實的基礎[13]。為了幫助學員更好地理解和開展MTM工作，帶教老師制作了MTM相關內容的PPT，通過授課的形式向學員介紹MTM開展的意義和方式，并選擇一例糖尿病患者的MTM工作表作為范例為學員具體講解工作表的填寫方法、注意事項等。通過理論與實踐相結合，幫助學員逐漸掌握患者的藥物評估方法，并能獨立擬定干預計劃和監護方案、制訂隨訪計劃和用藥教育方案等。

3.3 注重健康宣教能力的培養

糖尿病的治療是綜合治療，飲食、運動和戒煙等生活方式干預是基礎，上述干預后血糖控制仍不達標才進入藥物治療。社區居民特別是老年人群的健康和用藥知識相對不足，有強烈意愿了解保健和用藥知識，但又因宣傳信息魚龍混雜，導致公眾對這些宣教的信任度不高[14]，專業的藥學服務就顯得非常重要。調查顯示，社區居民對藥學服務的需求越來越大，而且對服務的質量和形式的要求也越來越高[15]。因此，有良好的宣教意識和宣教能力的社區臨床藥師，對于提高居民保健和用藥水平、提升社區居民對藥師的認可度和接受度都是非常重要的。社區臨床藥師受工作崗位所限，藥學服務意識相對較弱，帶教老師針對這一現狀也采取了一些措施。帶教過程中鼓勵并引導學員積極尋找題材，撰寫糖尿病患者實用的科普文章，并評選優秀文章推送在我院藥劑科微信公眾號上。除此之外，為學員提供參加合理用藥宣教活動的機會，鼓勵學員制作針對糖尿病健康宣教內容的PPT并在學員內部試講，評選表現優秀者參與我院舉辦的患者教育講座。通過多種形式的鍛煉，提高學員的健康宣教意識和能力。

3.4 注重溝通能力的培養

藥學問診和用藥教育是臨床藥師非常重要的工作內容。糖尿病作為慢病，因其治療效果受生活和飲食習慣、用藥依從性以及注射降糖藥的操作方式等多方面影響，藥學問診和用藥教育涉及到的內容非常多而繁雜。藥師在剛開始的時候可能會出現諸如問診不到位而遺漏重要信息、沒有良好溝通而被患者誤解、被某些滔滔不絕的患者無限延長時間而導致效率低下、用藥教育用語太過專業導致患者無法很好理解等一系列問題[7]。這就要求藥師在藥學問診和用藥教育的過程中能夠理清思路，注意語氣、態度以及與患者的眼神交流，把專業術語轉化為通俗易懂的語言方便患者理解，同時還要有一定的控場能力避免內容偏離主題，這樣才能保障溝通過程的順暢以及問診和用藥教育內容的全面有效。糖尿病的患者多為老年人，語言和反應能力都呈下降趨勢，溝通起來相對困難，這就對藥師的耐心也提出了更高的要求。因此，在教學過程中注重培養學員的溝通能力和溝通技巧是非常重要的。在臨床帶教過程中，為學員提供機會進行多次藥學問診，鼓勵學員多與患者交流，要求學員對各自監護的患者做床旁用藥教育和出院帶教教育，特別是對于胰島素等注射用降糖藥應問清楚患者是否使用準確，若有問題應為其糾正，可使用打比方、類比或其他通俗易懂的語言形式幫助患者理解。學員在與患者反復多次的交流中建立信心，逐步摸索出患者容易接受的溝通模式，更好地為社區公眾做好藥學服務。

4 培訓效果評價

培訓效果評價對于衡量培訓基地的培訓質量與帶教能力具有重要的意義，能夠幫助基地及時發現問題并不斷改進和完善培訓模式。我院基地的培訓效果評價包括對學員的評價和對帶教老師的評價兩方面。對學員的評價由客觀評價和主觀評價兩部分組成，客觀評價包括由各專業帶教老師現場打分的理論知識測驗、患者床旁用藥教育考核和作業評分，主觀評價包括學員在該專業輪轉時的考勤情況、學習態度和在臨床實踐中的表現，將各項分數匯總計算出學員在該專業的綜合評分，每項滿分100分。學員綜合評分=理論知識考核×30%+用藥教育考核×20%+作業評分×20%+考勤情況×10%+學習態度×10%+臨床實踐表現×10%。

對帶教老師的評價主要通過學員對帶教老師的評分來實現。評分內容包括專業水平、教學態度、帶教能力和教學內容的實用性四個方面，用1、2、3、4、5分代表差、較差、一般、較好、很好來體現學員對帶教老師的認可程度，并在表中附一欄供學員對帶教老師和培訓基地提出意見和建議。每項滿分5分。帶教老師綜合評價： 19～20分為非常滿意;16～18分為比較滿意;12～15分為基本滿意;12分以下為不滿意。

5 存在問題

經過帶教老師對帶教模式的不斷探索與改進，學員在內分泌專業的綜合評分達到90分以上的學員比例從第一屆30%增加到了第三屆的70%，學員對帶教老師的認可程度也從最初的基本滿意提升為比較滿意。通過培訓，學員能夠掌握糖尿病基本的診療和用藥方面的理論知識，能夠在修改作業過程中逐步理清思路，規范書寫和排版，也能夠使用通俗易懂的語言與患者溝通和交流、做基本的用藥教育。雖然學員自身的理論和實踐能力、健康宣教意識以及藥學服務的專業度均有了一定程度的提高，但在培訓過程中筆者也發現了不少問題。

5.1 學員方面

首先，在文獻檢索方面，多數社區學員對文獻檢索工具、網站了解較少，檢索方式不夠專業;其次，學員初進臨床，雖然帶教老師會盡量挑選簡單病例，但糖尿病患者往往合并其他疾病，且用藥繁多，學員在做藥學監護、病例討論和文獻閱讀的時候經常感到無從下手，找不準重點、理不清思路，與醫師和患者交談時自信心不足;另外，學員在作業書寫和排版的規范性方面，也有待提高。帶教老師應在培訓初期對學員展開針對此類問題的系統培訓，提高培訓效率。

5.2 帶教藥師方面

帶教主體是區域中心醫院，帶教藥師雖然已經過臨床藥師規范化培訓，也經過社區臨床藥師師資培訓，但實踐經驗相對較少，專業知識儲備也相對不足，日后應繼續加強理論知識學習并積極去三級醫院進修。另外，我院基地培訓學員學歷結構不同、工作崗位不同，因此每位學員的知識儲備和培訓起點也不盡相同，帶教老師應對學員深入了解、因材施教，在總體培訓計劃的基礎上針對不同學員的特點增加一些個體化的培訓內容，不斷優化培訓細則。

6 結語

社區臨床藥師培訓是提高社區藥師藥學服務水平的重要方式，更是社區衛生服務綜合改革發展的需要。社區臨床藥師培訓周期短、任務重，帶教老師應在培訓開始前，結合社區與帶教專業特色明確重點、做好準備工作，以幫助學員盡快進入角色;在培訓過程中，多與學員溝通、及時發現問題、改進教學模式，引導學員提高自主學習和解決問題的能力;培訓結束后，及時根據效果評價結果總結經驗教訓、完善不足，提升自身帶教水平。社區臨床藥師培訓起步晚，經驗少，帶教老師應結合專業和病種特點，持續完善社區特色的培養模式，使社區臨床藥師內分泌專業的培訓更加系統、規范。

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（收稿日期：2019-04-19 修回日期：2019-07-04）

（編輯：劉明偉）