我院藥師在降低兒科門/急診靜脈輸液率中的綜合干預實踐

劉麗英 舒健 文偉 李小蘭 陳春連 劉康

摘 要 目的：為降低兒科門/急診靜脈輸液率、提高兒童用藥安全提供參考。方法：介紹我院藥師通過采取包括人員教育培訓、制度建設管理和多方監測干預在內的各項措施，綜合干預我院兒科門/急診靜脈輸液率的情況;選取干預前（2018年1-6月）、干預后（2018年7-12月）兒科門/急診靜脈輸液率、抗菌藥物靜脈輸液率、靜脈輸液處方率、抗菌藥物靜脈輸液處方率，以及輸液處方中抗菌藥物、中藥注射劑、輔助藥品、重點監控藥品消耗的總金額等指標的相關數據以評價干預效果。結果：采取綜合干預措施后，我院兒科門/急診靜脈輸液相關指標大幅度下降，靜脈輸液率、抗菌藥物靜脈輸液率、靜脈輸液處方率、抗菌藥物靜脈輸液處方率分別由干預前的19.52%、15.46%、20.29%、11.20%下降至10.37%、8.55%、10.25%、6.64%（P均<0.001），輸液處方中抗菌藥物、中藥注射劑、輔助藥品、重點監控藥品消耗的總金額均降低（P均<0.001）。結論：我院藥師采取的綜合干預措施，有效降低了兒科門/急診靜脈輸液率，減少了醫療成本，促進了兒童用藥安全。

關鍵詞 藥師;綜合干預;兒科;門/急診;靜脈輸液率

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for reducing the rate of outpatient/emergency intravenous infusion in paediatric and improving the safety of drug use in children. METHODS： The comprehensive intervention of outpatient/emergency intravenous infusion in paediatric by pharmacists of our hospital though multiple measures was introduced， such as education training， system construction and management， multi-party monitoring and intervention. Related data were selected before （Jan-Jun. 2018） and after intervention （Jul.-Dec. 2018） to evaluate intervention effects， involving paediatric outpatient/emergency intravenous infusion rate， antibiotics intravenous infusion rate， the rate of intravenous infusion prescription， total cost of antibiotics， TCM injection， adjunctive drugs and key monitoring drugs in infusion prescriptions. RESULTS： Through the comprehensive intervention of pharmacists， related indexes of outpatient/emergency intravenous infusion in paediatric were decreased greatly in our hospital. The rate of intravenous infusion， the rate of antibiotics intravenous infusion， the rate of intravenous infusion prescription and the rate of antibiotics intravenous infusion prescription were decreased from 19.52%， 15.46%， 20.29%， 11.20% to 10.37%， 8.55%， 10.25%， 6.64%（P<0.001）， respectively. Total cost of antibiotics， TCM injection， adjunctive drug and key monitoring drug were decreased respectively in infusion prescriptions （P<0.001）. CONCLUSIONS： The comprehensive intervention measures taken by pharmacists in our hospital can reduce the rate of outpatient/emergency intravenous infusion in paediatric and the medical cost， and promote the safety of drug use in children.

KEYWORDS? ?Pharmacist; Comprehensive intervention; Paediatric; Outpatient/emergency; Rate of intravenous infusion

根據國家衛生和計劃生育委員會組織的一項針對全國31個省（區、市）的395家三級綜合醫院和380家二級綜合醫院的大型調查研究顯示，醫療機構均存在靜脈輸液的選擇和使用不規范現象，提示我國存在較嚴重的醫療資源浪費和安全用藥隱患[1]。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入推進，取消藥品加成、控制次均醫藥費用、加強患者安全管理等政策已成為醫療機構關注的重點[2]。目前國內有多家“三甲”綜合醫院已取消成人門診輸液，但兒童因其生理特點的特殊性，目前仍無法取消門診輸液，加之部分兒科醫師和家長仍有“輸液好得快”“急于求成”的不合理認識，靜脈輸液仍是一些醫師和患兒家長的首選給藥方式。靜脈輸液屬有創操作，藥物直接進入血液循環，吸收快、起效迅速，但發生過敏性休克、熱原反應等嚴重不良事件的風險非常高，特別是不合理使用靜脈輸液時[3]。國家食品藥品監督管理總局2018年4月發布的《國家不良反應監測年度報告（2017年）》顯示，2017年藥品不良反應/事件（ADR/ADE）報告涉及的藥品按給藥途徑統計，靜脈注射給藥占比61.0%，與2016年相比，靜脈注射給藥途徑占比上升1.3%。其中，在2017年兒童ADR/ADE報告涉及的藥品劑型分布中，注射劑占比83.5%、口服制劑占比12.7%、其他制劑占比3.8%[4]。兒童輸液率居高不下導致藥品不良反應風險升高，形勢不容樂觀，嚴格控制靜脈輸液率成為當務之急。我院藥師自2018年7月以來，通過多項措施對兒童門/急診科靜脈輸液率進行干預，主要實踐及效果如下。

1 資料收集與處理

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS）、PASS臨床藥學管理系統，提取我院兒科門/急診2018年1-6月（干預前）與2018年7-12月（干預后）相關數據。PASS臨床藥學管理系統與醫院HIS實時對接，可準確無誤獲取設定時間段內包括靜脈輸液人次、就診人次、靜脈輸液處方、就診總處方數、抗菌藥物輸液人次及輸液處方數等與靜脈輸液率、抗菌藥物靜脈輸液率有關的統計數據，也可以設置按時間、科室、診斷、醫師、藥品名稱、數量、給藥途徑（靜脈滴注）等自定義方式抽取輸液處方進行專項點評。HIS可按時間段及科室提取抗菌藥、中藥注射劑、重點監控藥品、輔助藥品等具體品種消耗量及消耗總金額等數據。

1.2 統計指標

具體統計指標均限定在兒科門/急診內：（1）靜脈輸液率（%）=靜脈輸液人次/總就診人次×100%;（2）抗菌藥物靜脈輸液率（%）=抗菌藥物靜脈輸液人次/總就診人次×100%;（3）靜脈輸液處方率（%）=靜脈輸液處方數/總處方數×100%;（4）抗菌藥物靜脈輸液處方率（%）=抗菌藥物靜脈輸液總處方數/總處方數×100%;（5）輸液處方中含抗菌藥物消耗總金額;（6）輸液處方中含中藥注射劑消耗總金額;（7）輸液處方中含輔助藥品消耗總金額;（8）輸液處方中含重點監控藥品消耗總金額;（9）干預前、后退回給醫師修改的靜脈輸液處方張數。

1.3 數據處理

使用Excel 2007軟件進行數據錄入處理，用SPSS 22.0進行統計分析。相關數據分別采用χ2檢驗（計數、率等數據）、t檢驗（計量數據），以P<0.05為差異具有統計意義。

2 干預方法

主要干預體系分為人員教育培訓、制度建設管理、綜合監測干預三部分。

2.1 人員教育培訓

降低靜脈輸液率需要患兒家長、醫務人員、社會人群的全力配合，故人員教育培訓針對具體人群方法有所不同。

2.1.1 全面加強宣教 2018年7月為干預初始階段，藥師利用多種方式加強對患兒家長、社會人群的宣傳教育，提高公眾認知，使宣教成為常態化工作：①與醫院健康教育科聯系制作合理使用靜脈輸液藥物的展板放在兒科就診大廳、輸液大廳、藥房取藥等候區等顯眼位置;②制作“‘輸’亦有道”的宣傳手冊放置在兒科就診等候區的導診臺、書報架等處，供患兒及家長隨時閱讀;③在就診大廳的液晶顯示屏上滾動播放合理使用靜脈輸液相關知識;④先后撰寫了“寶媽們看過來，靜脈輸液的危害你知道嗎”“如何合理使用靜脈輸液”等科普文章，利用醫院官網、微信公眾號加強宣傳;⑤患兒家長來窗口取藥時，藥師通過用藥咨詢和用藥交待加強對患者的用藥指導，使部分盲目要求輸液治療的患兒家長改變觀念，提高患者合理使用靜脈輸液的意識。

2.1.2 對醫務人員進行培訓 2018年7-8月，在全院進行了2次針對全院醫務人員的靜脈輸液相關知識培訓。另外，在每月的處方點評時，會集中反饋，同時增加輸液處方專項點評內容，點評專家為院內各科專家，點評同時也對臨床醫護人員進行靜脈輸液安全用藥培訓。

2.2 制度建設管理

在2018年7月全面開展宣教工作后，8月，醫院緊接著出臺了《兒童門/急診靜脈輸液管理實施方案》（贛市婦幼字〔2018〕61號文），對兒科門/急診靜脈輸液率進行藥事管理干預。藥事管理委員會也修訂了醫院藥品遴選制度，對使用率高的輸液品種進行口服制劑的遴選，用以替代部分輸液品種以降低輸液率。

2.2.1 加強藥事管理，以制度促規范 我院于2018年8月制訂了《兒童門/急診靜脈輸液管理實施方案》，明確了可以靜脈輸液治療的三種情況及八項指征。三種情況：①吞咽困難;②嚴重吸收障礙（如嘔吐或嚴重腹瀉等）;③病情危重，且進展迅速，藥物在組織中需達高濃度才可緊急處理的情況。八項指征：①補充血容量，改善微循環，以維持血壓;②補充水和電解質，調節或維持酸堿平衡;③補充營養，維持熱量，促進組織修復，獲得正氮平衡;④輸入藥物用于解毒、脫水利尿、維持血液滲透壓、抗腫瘤等治療;⑤中重度感染需靜脈給予抗菌藥物;⑥經口服、肌內注射給藥治療無效的疾病;⑦各種原因導致不適合胃腸道給藥者;⑧診療需要的其他特殊情況。確定了兒科門/急診無需靜脈輸液治療的常見疾病、多發疾病病種：病程3 d以內，體溫38 ℃以下的上呼吸道感染;輕度脫水可以口服補液的小兒腹瀉病;輕度喘息，無合并肺部感染者的毛細支氣管炎;無發熱、精神狀態好的手足口病或皰疹性咽峽炎。按溶劑名稱為單位計算，原則上每位患兒每次門診輸液組數不得超過2組，添加藥物的種類不得超過2種，年齡小于3個月的患兒不能在門診輸液。要求臨床嚴格把握使用指征。藥師在開展處方規范點評的基礎上，組織開展靜脈輸液處方點評，重點關注輸液的必要性。加強處方審核，對用藥不適宜處方，告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方;對有嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的處方，拒絕調劑并退回處方醫師修改。每月對濫用、不規范使用靜脈輸液的醫師名單提交醫務科進行全院公示并處罰。綜合往年的數據，制定了兒科門/急診的靜脈輸液率控制目標值為<12%，每月對低于目標值或超出目標值的醫師進行獎懲。

2.2.2 遴選兒童制劑，以制度促合理 我國兒童用藥品種長期以來供應不足，兒童專用劑型嚴重欠缺，市場上超過90%的品種沒有兒童劑型[5]，這也是兒科醫師反饋輸液率高的一個原因。2018年7月，我院藥事管理委員會重新修訂醫院藥品遴選制度，遴選兒童用藥以“應用安全、給藥方便、療效確切”為基本原則，由臨床科室提出用藥需求，對符合原則的、適宜兒童使用的劑型如各類口服制劑及栓劑等優先通過遴選，如乙酰半胱氨酸顆粒、硬脂酸紅霉素顆粒、利巴韋林泡騰顆粒、右旋糖酐鐵口服液、地氯雷他定干混懸劑、氨咖黃敏口服溶液、西替利嗪口服溶液、阿奇霉素干混懸劑、頭孢克洛干混懸劑、頭孢克肟干混懸劑、口服補液鹽Ⅲ、小兒布洛芬栓等。

2.3 綜合監測干預

在開展人員培訓、制度建設后，針對仍然存在的問題制訂主要干預措施為：自2018年7月起每月動態監測各類藥品排名并在院內公示;2018年8月起通過信息系統攔截不合理輸液處方糾正不當輸液行為，并于2018年8月開始增加輸液處方專項點評，對存在問題及時反饋，要求臨床立即整改。

2.3.1 動態監測干預 藥師每月統計科室及醫師靜脈輸液率，按金額統計科室使用藥品排名前10、抗菌藥物使用排名前10、中藥注射劑使用排名前10、重點監控藥品使用排名前10、輔助藥品使用排名前10的名單，并在院內辦公網上進行公示，對存在不合理用藥行為的醫師按醫院規章制度進行處罰、誡免談話等，對用量存在異常增長的藥品限制供應量或做停藥處理。

2.3.2 信息系統攔截 信息藥師及時對信息系統中的藥品字典庫進行數據維護，自定義編程設置，利用HIS、合理用藥軟件攔截不合理輸液處方，如醫師開具處方時出現藥品說明書中禁忌項目的情形將不能保存即執行處方，必須刪除該條違規目錄后才可保存，由此利用信息系統對問題處方進行了攔截。目前主要開展的是依據說明書針對年齡設置、給藥方法的攔截，如：柴胡注射液14歲以下禁用、地西泮注射液5歲以下禁止肌內注射等。目前，我院擬引進前置審方軟件，以對不應輸液的兒科常見病多發病的處方進行進一步干預。信息系統中部分攔截功能界面截圖見圖1、圖2。

2.3.3 加強處方點評 藥師每月隨機抽取各200張門/急診處方開展輸液處方、抗菌藥物、中藥注射劑、輔助用藥、重點監控藥品等各類專項點評，參考依據主要為《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》、各臨床診療指南和藥品說明書等，對各類專項點評中出現的不合理用藥按醫院制訂的合理用藥年度積分卡考核管理辦法進行扣罰：每名具有處方權的醫師實行合理用藥年度積分卡管理，每名臨床醫師每年有12分，依據不合理用藥類型按標準扣分，按1分100元的金額進行處罰，對年度內扣完6分的醫師給予誡勉談話，年度扣完12分的醫師暫停使用處方權，調離臨床崗位1個月，經培訓考試合格后才能恢復處方權。

3 結果

3.1 干預前、后兒科門/急診輸液率變化情況

干預前（2018年1-6月），我院兒科門/急診靜脈輸液人次為21 275人次，占總就診人次的19.52%;處方張數為32 294張，占處方總張數的20.29%;干預后（2018年7-12月），我院兒科門/急診靜脈輸液人次為9 935人次，占總就診人次的10.37%;處方張數為13 295張，占處方總張數的10.25%。考慮季節和疾病因素對靜脈輸液率的影響，同時提取去年同期（2017年7-12月）數據與2018年7-12月進行比對，結果各指標P值均<0.001，差異具有統計學意義，提示干預效果顯著，結果見表1、表2。

3.2 干預前、后兒科門/急診各類藥品使用金額變化情況

將干預前（2018年1-6月）與干預后（2018年7-12月）兒科門/急診抗菌藥物、中藥注射劑、輔助藥品、重點監控藥品消耗總金額數據進行分組比較，進行獨立樣本t檢驗，結果表明差異均具有統計學意義（P<0.001），結果見表3。

3.3 干預前、后退回給醫師修改的靜脈輸液處方張數變化情況

干預前（2018年1-6月）靜脈輸液處方為32 294張，退回修改處方59張，占比0.18%;干預后（2018年7-12月）靜脈輸液處方為26 642張，退回修改處方386張，占比1.44%，二者比較P<0.001，表明差異具有統計學意義，提示干預程度加大，詳見表4。

4 討論

靜脈輸液是現代臨床醫學治療疾病的重要手段之一，在挽救患者生命方面有著不可替代的作用[6]，但藥物通過靜脈輸液直接進入血液循環系統，安全性問題不容忽視，如主要問題有：輸液與藥物配伍后引起不溶性微粒的增加[7];多藥配伍或合用導致藥品不良反應發生率上升[8];配制好的輸液由于受pH值、滲透壓、內毒素、微粒、放置時間、滴注速度等因素的影響，與其他給藥方式相比更容易發生藥品不良反應[9];目前國內中藥注射劑、輔助藥品在臨床的廣泛應用也是導致藥品不良反應頻繁發生的重要原因[10]。因此，減少過度輸液也將大大降低藥品不良反應的發生。

據統計，我國門診靜脈輸液率約為發達國家的1.3～2.2倍[11-12]。有文獻報道，全球多數國家的醫院輸液率為45%，而在我國有些醫院中則高達90%，如果嚴格按照輸液使用指征評價，其中 70%的輸液是不必要的或者是可以用口服給藥或其他給藥途徑代替的[13]。而且，隨著我國靜脈輸液率的增長，對靜脈輸液的安全意識和管理規范并未加強，導致臨床不合理使用靜脈輸液的情況非常普遍。醫師在給患者開具輸液處方時，對患者需要的液體量和電解質量未準確評估，也缺乏必要的監護。而英國國家衛生醫療質量標準署在2013年12月就頒布了《住院成人靜脈輸液治療指南》，制定了靜脈輸液治療的流程圖，供臨床醫師參考，同時也提高了醫務人員對靜脈輸液的重視度[14]。在我國，雖然已經開始重視靜脈輸液的合理使用，但目前暫無國家衛生行政部門制訂的有循證醫學證據的臨床應用指南對靜脈輸液進行規范化管理，而且與發達國家相比，抗菌藥物注射劑、輔助用藥及中藥注射劑使用率非常高，且醫院等級越低，靜脈輸液率越高[6]。

做為無法取消兒童門/急診靜脈輸液的婦女兒童專科醫院，在靜脈輸液治療中存在很多值得關注的藥學問題，比如溶劑選擇、藥物濃度、配伍禁忌、相互作用、給藥速度等，都需要藥師從藥學專業角度給予臨床科學合理的指導[15]。自2018年7月以來，我院藥師采用全面加強宣教、藥事管理干預、遴選兒童制劑、信息系統攔截、動態監測干預、加強處方點評等綜合干預措施對臨床濫用靜脈輸液治療進行積極干預，取得了明顯成效，分析原因主要為：（1）建立并完善了相關工作制度，多方協作保障工作開展。首先由藥師對近兩年兒科門急診輸液數據進行提取、分析，然后由醫務科、藥劑科、護理部及臨床專家充分論證后，建立、完善靜脈輸液管理工作制度，核定控制目標值，執行具體獎懲措施。（2）利用多種方式，加強宣傳教育，提高社會人群、醫護人員對靜脈輸液的認識，減少盲目使用。（3）利用動態監測干預、處方點評等對抗菌藥物、中藥注射劑、重點監控藥品、輔助藥品等加強管理，減少臨床濫用。

總之，藥師通過多項措施對兒科門/急診靜脈輸液進行干預后，降低了門/急診靜脈輸液率，減少了醫療成本，提高了兒童用藥安全，同時也希望國家衛生行政部門盡早出臺靜脈輸液管理指南，以減少過度輸液，降低醫療風險。

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（收稿日期：2019-04-31 修回日期：2019-06-21）

（編輯：劉 萍）