超聲引導聯合腔內心電圖技術在PICC置管尖端定位中的應用

汪錦芳 丁金霞 董云亞 吳鵬英 李雅文 吳亞子

[摘要]目的：探討超聲引導聯合腔內心電圖技術在PICC置管尖端定位中的應用效果。方法：將2018年5月-2019年5月安徽醫科大學第一附屬醫院腫瘤科收治的120例需行長期化療的患者進行PICC置管，通過B超引導聯合腔內心電圖技術進行尖端定位，最后結合胸片查看PICC導管尖端是否位于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房交界處，找出最合適的心電圖P波振幅及原理。結果：120例患者中P/R比率<10%有3例，2例導管尖端已到位，1例位置過淺：24例P/R比率在20%～50%之間，23例導管尖端到位，1例過深;81例在50%-80%之間，79例導管尖端已到位，1例過淺，1例過深;12例患者P/R比率>80%，11例導管尖端已到位，1例過深：導管尖端到位115例，2例過淺，3例過深，導管到位率達96%。結論：不同患者P波振幅均有所不同，只是P波振幅在R波的50%-80%比率占多數，根據患者自身P/R比率來調節導管尖端位置，因此，在置管過程中，應結合臨床經驗及根據患者本身的P波最高振幅以及不出現負向P波來決定導管尖端最終的位置;超聲引導聯合腔內心電圖技術能夠精準的判定導管尖端的位置，減少術后并發癥的發生及保證患者治療安全，值得在臨床推廣使用。

[關鍵詞]超聲，腔內心電圖，PICC置管，尖端定位

[中圖分類號]R445.1：R540.41 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）20-0064-02

經外周靜脈置人中心靜脈導管（PICC）作為一項先進的置管技術，臨床上應用于需要長期輸液、多次化療以及輸注刺激性藥物的患者，切實降低各種用藥對患者血管內膜造成強烈刺激的一種治療方案，已經在國外臨床中得到了廣泛使用。然而，在積累了大量臨床資料后發現，PICC尖端定位效果直接影響整個治療效果，為此美國靜脈輸液護理學會（INS）推薦其定位點應完全處于上腔靜脈下三分之一或上腔靜脈與右心房交界處（CAJ），但是實際實施過程中受多種因素影響而無法完全實現。因此，我院自2018年5月開展了腔內心電圖定位聯合床旁超聲進行PICC置管這項技術，在臨床上獲得了滿意的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2018年5月-2019年5月我院收治的120例腫瘤患者，男74例，女46例;年齡25-77歲;平均（52.63±3.18）歲;身高150-185cm，平均（158.52±5.18）cm;疾病種類：食管癌12例、肺癌15例，胃癌20例，腸道癌35例，乳腺癌18例，卵巢癌10例，淋巴瘤3例，其他7例;左側置管13例，右側置管105例，下肢置管2例;PICC置管靜脈：貴要靜脈109例，肱靜脈9例，大隱靜脈1例，股靜脈1例。

納入標準：①經臨床綜合會診確診需要行PICC置管長期治療者;②無PICC置管禁忌者;③體表心電圖為竇性心律;④臨床依從陛好者。排除標準：①妊娠期、哺乳期患者;②肺源性心臟病、心房顫動及其他心律失常或置入起搏器而可能影響P波監測者;③血管畸形致導管無法送達上腔靜脈者;④置管不成功者和置管后未拍攝x線胸片者剔除本研究。

1.2方法患者取平臥位，連接心電導聯，心電監護模式設置為Ⅱ、Ⅲ導聯同步;床旁超聲探查患者上臂血管，測量導管預置長度，上臂術野進行消毒鋪無菌孔巾，經貴要靜脈（或肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，下肢經股靜脈（或大隱靜脈）穿刺，推進PICC導管至預置長度減去10cm處，左側置管分離LA導聯線，右側置管分離RA導聯線，連接鱷魚夾按扣端，鱷魚嘴夾連接PICC導管內導絲外露部分，轉換體表心電圖為腔內電圖，建立鹽水柱，邊觀察心電監護儀P波變化，邊緩慢推進PICC導管，當P波出現振幅增高時，提示導管尖端已進入了SVC段，當導管尖端接近CAJ處時，P波振幅最高繼續緩慢推進導管，P波振幅逐漸回落，表現為雙向或負向P波，提示導管進入右心房，緩慢退管至P波最高振幅位置或繼續退管2cm，床旁超聲排除頸外、頸內、鎖骨下以及腋靜脈導管位置異常情況，對導管進行妥善固定，并協助患者進行x線攝片檢查進行定位。

2結果

3討論

隨著臨床需要，PICC已被廣泛使用，在PICC置管過程中，由于患者靜脈血管解剖、胸鎖關節長度、骨性標識、肥胖、身高、體重及護理人員體表測量的主觀等影響因素，體外測量技術不能完全保證導管尖端位置的準確性，從而增加導管相關并發癥的發生。所以PICC導管尖端位置正確與否對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。PICC導管尖端安全性最佳位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ），PICC導管尖端定位在CAJ的優點是該處血流量大，能確保藥物迅速稀釋而不造成血管損傷;導管并發癥少，保證患者安全。因此，標準的導管尖端位置，對減少并發癥的發生及患者的安全治療具有重要意義。

ECG定位的原理：竇房結為心臟基本竇性節律起搏點，當竇房結起搏細胞完成除極后，心電圖上開始出現P波。P波為心房除極波，體表心電圖P波在大部分導聯上一般呈鈍圓形，P波形態和振幅取決于探測電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置，P波隨著導管頭端于上腔靜脈及右房移動時，呈現特征性的形態變化，因此，在PICC置管過程中即可實時、動態、快捷、準確監測導管頭端位置，及時對導管頭端進行調整，防止其異位;黃道花等研究表明PICC導管尖端位于上腔靜脈下段、右心房交界處時P波振幅為（8.12+2.62）mm、（9.36+2.47）mm;王龍鳳等研究表明正向P波振幅達R波振幅的50%～80%說明導管到達上腔靜脈下段的理想位置;筆者在實際操作中有3例患者P/R比率<10%，其中有2例患者胸片提示導管尖端已到位，1例患者位置過淺;24例患者P/R比率在20%～50%之間，23例導管尖端均到位，1例過深;81例患者在50%～80%之間，79例患者尖端已到位，但仍出現1例過淺，1例過深;12例患者P/R比率>80%，胸片提示11例導管尖端已到位，1例過深;此研究說明導管尖端到達CAJ時患者P波振幅均有所不同，只是P波振幅在R波的50%～80%比率占多數，因此，在置管過程中，應結合臨床經驗及根據患者自身的P波最高峰以及不出現負向P波來決定導管尖端最終的位置;李黎、張秀霞等研究發現在置管過程中有51.9%、40.38%的患者在高尖P波出現之前P波頂端會有M型切跡（又稱雙峰P波），雙峰P波的出現表示導管同時接受到左右心房除極波，它的到位精確率達到96.9%、86.31%，高尖P波到位精確率為13.69%，筆者認為雙峰P波的出現可以作為導管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處的補充定位條件，當雙峰P波和高尖P波同時出現時，以雙峰P波作為PICC尖端最佳位置的首選，在未出現雙峰P波時，以特征性P波為導管尖端到位的依據，結合臨床經驗，配合體外測量技術，減少導管尖端異位的發生。

綜上所述，超聲聯合心電定位技術在PICC置管尖端定位中效果顯著，值得在臨床推廣應用，但在心電定位過程中波形經常受到多種因素干擾，導致導管定位出現困難;因此，中心靜脈穿刺腔內心電定位穩定性影響因素及護理對策是我們今后研究的重點，提高中心靜脈置管一次性到位成功率，保證患者安全度過治療期。