品管圈活動(dòng)在提高PICU危重患兒床旁交班合格率中的應(yīng)用

曲娜 張萍 張娜 杜偉偉 王慧 張金玲

[摘要]目的：探討品管圈活動(dòng)在提高PICU危重患兒床旁交班合格率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈小組，選定“提高PICU危重患兒床旁交班合格率”為活動(dòng)主題，制定《PICU床旁交班評(píng)分細(xì)則》為衡量工具，對(duì)床旁交班質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析床旁交班不合格的原因，并采取有效措施進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果：經(jīng)過為期6個(gè)月的品管圈活動(dòng)，PICU危重患兒床旁交班合格率顯著提高，由活動(dòng)前的60.06%提升至活動(dòng)后的86.96%，床旁交班質(zhì)量平均分由活動(dòng)前的（84.82±10.005）分提升至活動(dòng)后的（92.64±3.584）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：品管圈活動(dòng)可明顯提高PICU危重患兒床旁交班合格率，提升工作質(zhì)量，保證護(hù)理安全;同時(shí)也提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

[關(guān)鍵詞]品管圈，PICU，患兒，交班，合格率

[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）20-0180-03

交班，是指將患兒資料由一位健康照護(hù)者交給另一位健康照護(hù)者的過程。護(hù)士床旁交接班，是保證護(hù)理工作連續(xù)性、安全性、有效性的重要環(huán)節(jié)，直接影響護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，由交接班導(dǎo)致的護(hù)理缺陷占醫(yī)院所有護(hù)理缺陷的15.71%。美國(guó)健康研究及品質(zhì)管理中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49%的醫(yī)護(hù)人員曾在交班時(shí)發(fā)生患者信息的疏忽。PICU是急危重患兒治療和護(hù)理的集中場(chǎng)所，患兒病情變化快，治療復(fù)雜，管路繁多，床旁交班時(shí)更易出現(xiàn)漏項(xiàng)、觀察不到位、順序雜亂、重點(diǎn)不突出等現(xiàn)象，從而嚴(yán)重影響患兒安全和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。品管圈（Quality Control Circle，QCC）指的是由相近或互補(bǔ)工作場(chǎng)所的工作人員，自發(fā)組成活動(dòng)團(tuán)體，按照特定程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，解決工作場(chǎng)所的管理、文化等方面的問題及課題，并進(jìn)行全面持續(xù)有效的質(zhì)量改進(jìn)。為提高危重患兒床旁交班的合格率，杜絕和減少護(hù)理缺陷及安全隱患，提高工作質(zhì)量，2016年8月起，我們將QCC活動(dòng)應(yīng)用到提高PICU危重患兒床旁交班合格率的工作中，經(jīng)過6個(gè)月實(shí)踐，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料科室于2016年8月成立QCC小組，經(jīng)民主投票法確定圈名及圈徽。圈名“HOPE圈”，寓意希望。其中H、O、P、E四個(gè)字母又分別代表不同含義：H（holdtogether）-團(tuán)隊(duì);O（opportunity）-機(jī)遇;P（potentiality）-能;E（emotion）-情感。圈員共6名，投票法選定一名領(lǐng)導(dǎo)能力及專業(yè)能力強(qiáng)的主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。于2016年8月開始實(shí)施活動(dòng)。

1.2方法

1.2.1選定主題采用品管圈頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)科學(xué)主題，結(jié)合科室特點(diǎn)，根據(jù)重要性、迫切性、圈能力及上級(jí)政策進(jìn)行打分，最后選定評(píng)分最高的“提高危重患兒床旁交班合格率”為本次圈活動(dòng)的主題。

1.2.2現(xiàn)況調(diào)查根據(jù)醫(yī)院床旁交接班制度，在查閱大量文獻(xiàn)并咨詢相關(guān)專家基礎(chǔ)上，結(jié)合科室特點(diǎn)制定《PICU床旁交班評(píng)分細(xì)則》，該細(xì)則經(jīng)預(yù)調(diào)查，能有效反映臨床交班質(zhì)量。以該細(xì)則作為衡量工具，為每個(gè)班次交班者進(jìn)行評(píng)分，每名患兒評(píng)1次。例如，某班次某護(hù)士分管3名患兒，則應(yīng)進(jìn)行3次評(píng)分。根據(jù)標(biāo)桿管理，交班質(zhì)量合格標(biāo)桿值為85分，考慮到PICU護(hù)理工作的特殊性，為了得到更大程度的改進(jìn)，我們將標(biāo)桿值設(shè)為90分。調(diào)查2016年9月床旁交班例數(shù)共328例，≥90分者僅197例，根據(jù)公式：交班合格率=（交班合格例數(shù)，調(diào)查總例數(shù)）×100%，得出床旁交班合格率為：（197/328）×100%=60.06%。平均分（84.82±10.005）分。根據(jù)設(shè)計(jì)的床旁交班缺陷查檢表，得出查檢數(shù)據(jù)匯總，制作活動(dòng)前的柏拉圖，前兩項(xiàng)病情變化交班不完善、交班內(nèi)容漏項(xiàng)多共占83.71%，根據(jù)80/20法則，得出結(jié)論：該兩項(xiàng)為床旁交班不合格的主要原因，應(yīng)為改善重點(diǎn)。

1.2.3設(shè)定目標(biāo)

根據(jù)我科現(xiàn)狀及圈能力計(jì)算目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力）=60.06%+（1-60.06%）×83.71%×73.30%=84.57%，設(shè)定目標(biāo)為：將床旁交班的合格率由60.06%提升至84.57%。

1.2.4解析為了盡快達(dá)到目標(biāo)值，全體圈員展開頭腦風(fēng)暴，查找影響床旁交班質(zhì)量的因素，應(yīng)用要因選定評(píng)價(jià)表，進(jìn)行投票計(jì)分，并利用“魚骨圖”，對(duì)每個(gè)改善重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，從而選定主要要因。繪制魚骨圖見圖1，圖2。

對(duì)圈選出的要因放于臨床實(shí)踐分析，進(jìn)行查檢，遵循“三現(xiàn)原則”，并進(jìn)行驗(yàn)證，避免概念模糊性要因，確保真因的科學(xué)性及合理性，剔除“偽要因”，找到3大真因：交班流程不夠細(xì)化、口頭交接多、質(zhì)控督導(dǎo)不到位。

1.2.5擬定并實(shí)施對(duì)策針對(duì)改善重點(diǎn)，結(jié)合目標(biāo)值，全體圈員再次進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，最終擬定并實(shí)施如下對(duì)策：（1）針對(duì)交班流程不夠細(xì)化，采取對(duì)策：①細(xì)化床旁交班流程：現(xiàn)有床旁交班流程過于簡(jiǎn)單，導(dǎo)致交班內(nèi)容不全面，HOPE圈開會(huì)討論，重新修訂交班流程，細(xì)化了交班重點(diǎn)內(nèi)容及患兒病情變化部分，新流程經(jīng)審核無(wú)誤后納入新標(biāo)準(zhǔn)。②全員學(xué)習(xí)交班警示案例，對(duì)護(hù)士進(jìn)行床旁交班風(fēng)險(xiǎn)教育，并進(jìn)行床旁交班流程的規(guī)范演練：由圈員收集交班相關(guān)的醫(yī)療事故案例，在全科進(jìn)行分享，并組織討論;進(jìn)行PICU床旁交班流程的規(guī)范演練，要求人人參與，人人達(dá)標(biāo)。（2）針對(duì)口頭交接多，采取對(duì)策：①加強(qiáng)SBAR溝通模式的培訓(xùn)：組織全科護(hù)士進(jìn)行SBAR溝通模式的培訓(xùn)，強(qiáng)化SBAR模式的重要性。培訓(xùn)方式包括集中授課、案例分析、情景模擬、現(xiàn)場(chǎng)演練等。②以SBAR溝通模式為基礎(chǔ)，制作PICU床旁SBAR交班提示卡，提示卡分S、B、A、R四部分，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁交接時(shí)按提示卡內(nèi)容進(jìn)行，避免了因口頭交接多導(dǎo)致的遺漏。③護(hù)理執(zhí)行單上增設(shè)“交班重點(diǎn)內(nèi)容”模塊，該模塊可用于記錄患兒的一些特殊事項(xiàng)，包括特殊治療、特殊檢查用藥、家屬囑托等。④責(zé)任組長(zhǎng)在為責(zé)任護(hù)士分配患兒時(shí)，結(jié)合排班，在符合層級(jí)管理的原則上，盡可能讓其分管護(hù)理過的患兒，以減少因責(zé)任護(hù)士頻繁更換而導(dǎo)致的口頭交接過多。（3）針對(duì)質(zhì)控督導(dǎo)不到位，采取對(duì)策：①質(zhì)控小組監(jiān)督交班質(zhì)量，建立獎(jiǎng)懲制度：若連續(xù)一月《PICU床旁交班評(píng)分細(xì)則》>90分者，則質(zhì)控分?jǐn)?shù)加5分;每出現(xiàn)1次《PICU床旁交班評(píng)分細(xì)則》<90分，則質(zhì)控分?jǐn)?shù)減1分。②護(hù)士長(zhǎng)每周不定期抽查交班情況，給予點(diǎn)評(píng)、整改，科室每月組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短。③將床旁交班內(nèi)容列入PICU護(hù)士準(zhǔn)人考核內(nèi)容當(dāng)中。

1.3評(píng)價(jià)方法品管圈目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%，進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，活動(dòng)前后的得分比較采用f檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1有形成果2017年1月，調(diào)查了368例，其中≥90分者320例，占86.96%（改善前為60.06%），目標(biāo)達(dá)成率為109.75%，進(jìn)步率為44.79%。活動(dòng)前床旁交班質(zhì)量平均分為（84.82±10.005）分，活動(dòng)后為（92.64±3.584）分，活動(dòng)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見下表1。

2.2無(wú)形成果品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就品管手法、溝通協(xié)調(diào)力、積極性、責(zé)任榮譽(yù)、成就感、個(gè)人綜合能力6個(gè)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)值為0-5分，紅線代表活動(dòng)前，藍(lán)線代表活動(dòng)后，兩者對(duì)比效果顯著。

3討論

3.1提升危重患兒床旁交班質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全護(hù)理交接班制度是護(hù)理核心制度之一，交班對(duì)護(hù)理工作起著承上啟下的關(guān)鍵作用。合格的床旁交班，能夠促進(jìn)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患間的有效溝通與和諧關(guān)系，準(zhǔn)確有效的反映患兒病情變化，保證治療和護(hù)理的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，從而有效防止護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高工作效率，保障患兒安全，提高救治成功率。針對(duì)PICU床旁交班存在的問題，結(jié)合科室特點(diǎn)，圈員們利用頭腦風(fēng)暴法、特性要因圖（魚骨圖）、柏拉圖等工具，從排查床旁交班質(zhì)量缺陷人手，深入分析，針對(duì)要因擬定對(duì)策，采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行實(shí)施，通過效果確認(rèn)，持續(xù)改進(jìn)，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，達(dá)到了提高危重患兒床旁交班合格率的目標(biāo)，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。

3.2促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的建立SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，即現(xiàn)狀（situation）、背景（Background）、評(píng)估（Assessment）、建議（Recommendation）的首字母縮寫，該模式作為提高患者安全管理的一種有效措施，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理工作中。科室對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行了該模式的培訓(xùn)，同時(shí)以該模式為基礎(chǔ)，修訂了PICU床旁交班流程，并制作了PICU床旁SBAR交班提示卡。將PICU床旁交班流程列入專科護(hù)理流程之中，納入護(hù)士各班崗位職責(zé)與護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則中，從而形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)則;PICU床旁SBAR交班提示卡，以表格的形式體現(xiàn)交班內(nèi)容，強(qiáng)化了交班意識(shí)，使護(hù)士能夠熟知床旁交班的重要內(nèi)容，并有據(jù)可依，按標(biāo)準(zhǔn)要求完成交班。同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)以此為依據(jù)對(duì)護(hù)士進(jìn)行檢查、監(jiān)督、評(píng)價(jià)，通過項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化從而達(dá)到鞏固成果和持續(xù)改進(jìn)。

3.3提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)在QCC活動(dòng)中，圈員們積極參與，尤其是在現(xiàn)狀分析階段，從不懂圖表到能熟練繪制并運(yùn)用甘特圖、魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖等，自身價(jià)值得到發(fā)揮，成就感與職業(yè)自豪感得到提升。每位圈員在對(duì)他人交班質(zhì)量進(jìn)行查檢之前，都先進(jìn)行自我檢查，這在很大程度上增強(qiáng)了其發(fā)現(xiàn)問題的能力，在針對(duì)問題進(jìn)行討論并改進(jìn)的過程中，分析問題、解決問題的能力也有了極大提高，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)增強(qiáng)，專科知識(shí)掌握度提高，病情觀察能力和評(píng)判性思維能力得到提升，臨床實(shí)踐能力也得到了增強(qiáng)。為了得到最大程度的改進(jìn)，圈員們認(rèn)真收集、統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，很大程度上提高了學(xué)習(xí)自主性，激發(fā)了其創(chuàng)新能力、科研能力及組織管理能力。QCC活動(dòng)既給予個(gè)人充分展示自我的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了其責(zé)任心和自信心，又體現(xiàn)了個(gè)人對(duì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的重要性，提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，增強(qiáng)了凝聚力。