房顫導(dǎo)管消融治療

李明哲 左鐵成

[摘要]心房顫動是臨床最常見快速型心律失常之一，可增加心血管事件的發(fā)生率，一方面是影響到患者正常生活、另一方面也會加重社會、國家的負(fù)擔(dān)。臨床通常采用的用藥方案主要是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律兩種方法。由于藥物治療的副作用使其具有較大的局限性，近年來房顫導(dǎo)管消融治療在房顫治療中的優(yōu)勢日趨明顯，尤其是對于不能耐受抗心律失常藥物的患者，不斷涌現(xiàn)出前沿的技術(shù)和尖端術(shù)式。本文對房顫導(dǎo)管消融治療的機(jī)制、消融手段、手術(shù)方法及并發(fā)癥做如下綜述。

[關(guān)鍵詞]心房顫動，導(dǎo)管消融術(shù)，肺靜脈電隔離

[中圖分類號]R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）20-0191-03

心房顫動（房顫）是臨床較高發(fā)的一種快速型心律失常疾病，使得心血管事件發(fā)生率和死亡率大大提高。藥物方案、外科手術(shù)、導(dǎo)管消融是目前臨床主要采用的治療手段，其中導(dǎo)管消融術(shù)的應(yīng)用更是有著舉足輕重的地位。下文便從房顫導(dǎo)管消融治療機(jī)制、消融能量確定、手術(shù)方案和治療并發(fā)癥發(fā)生情況幾個方面著手開展綜述。

1房顫導(dǎo)管消融治療機(jī)制

觸發(fā)因素、維持基質(zhì)這兩者都屬于是房顫的電生理基礎(chǔ)，其觸發(fā)因素諸多，例如：來自肺靜脈肌袖、冠狀靜脈竇、上腔靜脈和左心房后壁等位置的異常興奮灶，在這其中，又以肺靜脈肌袖來源更普遍。房顫的維持基質(zhì)構(gòu)成則為：肺靜脈—左房連接部和范圍更大的心房纖維化及炎癥反應(yīng)。發(fā)生房顫之后，便會誘發(fā)心房電重構(gòu)，具體表現(xiàn)在心房有效不應(yīng)期的縮短上，基于房顫發(fā)生頻率的加大、持續(xù)時間更長，最終會誘發(fā)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)（具體表現(xiàn)在心房擴(kuò)大上）。伴隨左心房的擴(kuò)大，更是會加大房顫發(fā)生幾率、促進(jìn)房顫的發(fā)展，這便是一房顫致房顫。而導(dǎo)管消融其根本機(jī)制便在于充分借助射頻能量、冷凍等手段造成對心房組織（和異位心房節(jié)律發(fā)生、傳導(dǎo)皆有關(guān)）的破壞，使得異位心房節(jié)律傳播受到阻滯，這樣一來，左房、肺靜脈等結(jié)構(gòu)便會慢慢復(fù)原到竇性心律時的正常功能，從而使其電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，隨著有關(guān)結(jié)構(gòu)的逆轉(zhuǎn)，更有益于維持竇性心律。

2消融能量和有關(guān)新技術(shù)

目前中心多是采取射頻消融，臨床則多是應(yīng)用冷凍消融，超聲、激光等這些能量方式還未實現(xiàn)有效的使用。

2.1射頻能量目前使用最多、最常見的便是射頻消融了其應(yīng)用機(jī)理是：借助射頻消融導(dǎo)管，經(jīng)能靈活調(diào)節(jié)的電流而產(chǎn)生熱量，對心肌組織進(jìn)行破壞，溫度升高超過50%以后，大部分的心肌組織便會受此影響而走向不可逆的凝固性壞死結(jié)局，所致瘢痕組織并不存在傳導(dǎo)作用，這樣一來便達(dá)到了破壞房顫觸發(fā)、維持基質(zhì)的治療目的。使用射頻消融對房顫的治療既安全、又有效，但不可否認(rèn)也存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：學(xué)習(xí)曲線比較長，有血栓形成幾率，會造成心肌和四周組織的損傷，有肺靜脈狹窄發(fā)生幾率等并發(fā)癥狀。隨著臨床技術(shù)水平的提高，經(jīng)磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)的射頻消融也在中心獲得了廣為使用，磁導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用其中，有利于摒棄既往操作者依賴技巧、經(jīng)驗的弊端，同時也有利于電生理醫(yī)師少受x線損傷。

2.2冷凍能量在室上性心律失常的治療上心內(nèi)冷凍導(dǎo)管最早被應(yīng)用其中，特別是被普遍應(yīng)用于消融靶點接近房室結(jié)的情況下，在積累了大量經(jīng)驗之后，被慢慢用到房顫消融當(dāng)中。冷凍消融系統(tǒng)的應(yīng)用原理為：借助于壓力裝置，把液態(tài)二氧化碳傳輸至消融導(dǎo)管頂端/球囊當(dāng)中，隨著二氧化氮的氣化，四周組織會因此受到冷凍、繼而壞死。冷凍消融相較于射頻消融而言，肺靜脈狹窄、血栓形成率要更小。

2.3其他能量另外還有像是激光能量、超聲能量等超聲球囊和激光消融技術(shù)在近年來有了一些應(yīng)用成就。其中在房顫消融當(dāng)中采用超聲導(dǎo)管的有效性被加以證實，但是還是會由于有左房一食管瘺較高的發(fā)生率而限制其在臨床上的普遍適用。激光消融的應(yīng)用安全性、有效性也被一些研究認(rèn)可。

3導(dǎo)管消融術(shù)式

3.1房顫觸發(fā)消融

3.1.1節(jié)段性肺靜脈電隔離肺靜脈內(nèi)異位興奮灶發(fā)出的快速激動可誘發(fā)陣發(fā)性房顫，消除異位興奮灶可終止房顫。Haissaguerre等進(jìn)一步改進(jìn)在環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管指導(dǎo)下，消融肺靜脈開口或開口近端的一個或若干節(jié)段，阻斷肌袖中肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)，其消融終點為肺靜脈完全電隔離。但該方法仍有較高肺靜脈狹窄發(fā)生率，且不能消除肺靜脈前庭部位異位興奮灶影響。

3.1.2肺靜脈前庭電隔離環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)，理論上可阻斷肺靜脈觸發(fā)機(jī)制，但該策略復(fù)發(fā)率高。此后隨著標(biāo)測系統(tǒng)的發(fā)展通過心腔內(nèi)超聲監(jiān)測、CARTO或EnSite等三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)或雙Lasso標(biāo)測環(huán)肺靜脈實施的肺靜脈前庭隔離，不僅能夠隔離肺靜脈，同時也消除了肺靜脈口外的異位灶，改良了左房后壁心房基質(zhì)，消除了潛在部位的微折返，療效優(yōu)于單純肺靜脈開口節(jié)段性電隔離、環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)。肺靜脈和/或肺靜脈前庭的完全電隔離是房顫消融的基石。

3.1.3非肺靜脈觸發(fā)灶消融非肺靜脈觸發(fā)灶多源于腔靜脈、冠狀靜脈竇、Mamhall韌帶、界嵴等。腔靜脈觸發(fā)灶的電隔離聯(lián)合肺靜脈前庭電隔離可顯著提升陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融成功率。由于腔靜脈側(cè)壁緊鄰右側(cè)膈神經(jīng)，因此消融前應(yīng)先以高電壓起搏，明確是否伴有膈神經(jīng)刺激，防止損傷膈神經(jīng)。消融終點是觸發(fā)灶區(qū)電活動變?yōu)橐?guī)整或局部頻率減慢。

3.2房顫基質(zhì)消融

3.2.1心房頂部、二尖瓣峽部線性消融經(jīng)外科迷宮術(shù)式在房顫的應(yīng)用上獲得了成功之后，臨床便開始了對微創(chuàng)左房線性消融技術(shù)應(yīng)用的探索。由左心房頂部連接左、右上肺靜脈消融線和左下肺靜脈連接二尖瓣峽部消融線，可改良心房基質(zhì)，預(yù)防主要由微折返導(dǎo)致的房顫復(fù)發(fā)。但僅行線性消融并不能取得良好效果，肺靜脈隔離聯(lián)合線性消融可取得較好效果，且消融線應(yīng)連續(xù)完整，達(dá)到完全雙向阻滯，否則有致心律失常作用。

3.2.2心房復(fù)雜碎裂電位消融Nademanee等研究提出在三維標(biāo)側(cè)下開展心房重建，找到心房當(dāng)中有心房復(fù)雜碎裂電位處進(jìn)行消融。該研究中，CFAEs是指心房電圖由2個或超過2個的波折組成，亦或是持續(xù)10秒未發(fā)現(xiàn)有恒定基線，同時還存在延長的連續(xù)心房激動波;連續(xù)10 s疑難病雜志2015年4月第14卷第4期Chin JD iffic and Compl Cas，April2016，V01.14 N0.4·324·心房激動平均周長≤120ms。為進(jìn)一步提升手術(shù)成功率，臨床指南建議仍需對出現(xiàn)心房碎裂電位≥5s部位進(jìn)行消融。竇性心律下于左心房內(nèi)亦記錄的CFAEs可能是轉(zhuǎn)子的碰撞，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)用依布利特可促進(jìn)轉(zhuǎn)子融合，減少心房內(nèi)碎裂電位，更加明確定位維持房顫的心房基質(zhì)指導(dǎo)CFAEs消融。目前CFAEs消融多作為持續(xù)性及長期持續(xù)性患者行肺靜脈電隔離的輔助消融，同時也有文獻(xiàn)報道單獨行CFAEs消融可獲得與肺靜脈電隔離相似的手術(shù)成功率。

3.2.3轉(zhuǎn)子消融電轉(zhuǎn)子與局灶激動是房顫維持的經(jīng)典理論。基礎(chǔ)研究證實電轉(zhuǎn)子、局灶激動于左房可表現(xiàn)為無規(guī)則、顫動樣傳導(dǎo)誘導(dǎo)房顫發(fā)生，消融轉(zhuǎn)子后房顫不再被誘發(fā)。基于以上結(jié)論，Narayan等提出應(yīng)用新型的房顫標(biāo)側(cè)系統(tǒng)，在左心房和右心房分別放置網(wǎng)籃電極導(dǎo)管，實現(xiàn)對誘導(dǎo)/自發(fā)房顫的多點共同標(biāo)側(cè)，對快速傳導(dǎo)的局灶電激動亦或是快速折返的局部轉(zhuǎn)子進(jìn)行標(biāo)側(cè)，消融位置是房顫轉(zhuǎn)子中心，亦或是局部激動的初始點，消融到最終房顫停止。隨訪兩年后，與傳統(tǒng)消融組相比較，房顫轉(zhuǎn)子消融組患者的房顫復(fù)發(fā)率要更低。在其研究對象當(dāng)中，不僅囊括了陣發(fā)性房顫患者和持續(xù)性房顫患者，還包括既往行房顫消融者。由此提示，不管是對于既往有無接受過消融的房顫患者，該治療技術(shù)有效性都是一致的，尤其是對能夠明確初始點的消融而言，房顫終止用時會更短。這也給房顫患者導(dǎo)管消融提供了新的治療策略。

3.3自主神經(jīng)系統(tǒng)消融房顫的發(fā)生和維持都受到心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。心外膜脂肪墊、Marshall韌帶當(dāng)中皆有廣泛的心臟自主神經(jīng)元分布，當(dāng)這些神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)集聚到一起之后，便形成了神經(jīng)節(jié)叢，左心房的神經(jīng)節(jié)叢多是集中在左上、左下、右前、右下的位置上，手術(shù)過程當(dāng)中經(jīng)對心房的高頻刺激，對產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射的區(qū)域進(jìn)行選擇性消融，直到高頻刺激下不再發(fā)生迷走神經(jīng)反射。在右心房當(dāng)中有分布的迷走神經(jīng)能有效調(diào)節(jié)左心房的神經(jīng)節(jié)叢，消融這些神經(jīng)叢可延長心房肌有效不應(yīng)期，縮小房顫誘發(fā)窗口，從而高頻刺激難以誘發(fā)房顫。一系列研究發(fā)現(xiàn)依據(jù)生理結(jié)構(gòu)指導(dǎo)的選擇性神經(jīng)節(jié)消融與肺靜脈電隔離相比房顫復(fù)發(fā)率較高，同時聯(lián)合生理結(jié)構(gòu)指導(dǎo)的選擇性神經(jīng)節(jié)消融與肺靜脈電隔離優(yōu)于僅行肺靜脈電隔離術(shù)。表明神經(jīng)叢消融術(shù)及去腎神經(jīng)消融術(shù)也是房顫消融的一個重要策略。

3.4逐級消失消融持續(xù)性房顫及慢性房顫僅行單一消融術(shù)式難以獲得滿意療效，因此提出聯(lián)合多種術(shù)式的施治方法。在Haissaguerre等人的研究當(dāng)中，提出以持續(xù)性房顫、慢性房顫患者作為實驗對象，隨機(jī)聯(lián)合多種消融治療方案：肺靜脈電隔離和上腔靜脈隔離、冠狀靜脈竇隔離、左心房電位的消融以及左心房頂部和二尖瓣、三尖瓣峽部線性消融，每一消融步驟均以慢性房顫終止而結(jié)束。經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)成功率高達(dá)95%。尚無證據(jù)顯示采用哪一種固定順序的消融方法能提高成功率，所以還是建議選擇個體化的消融方案。目前我國推薦采取的消融順序是：環(huán)狀電極導(dǎo)管引導(dǎo)下肺靜脈隔離，左心房頂部線性消融連接左右肺靜脈，冠狀靜脈竇、左心房下部和左心房其他部位消融，二尖瓣峽部消融。雖然說逐級消融治療效果確切，但該方法術(shù)中房性心動過速發(fā)生率高，放電消融時間長，操作時間長，仍需優(yōu)化和發(fā)展。

4導(dǎo)管消融新技術(shù)

冷凍球囊消融是僅次于射頻消融治療房顫的技術(shù)，該方法實現(xiàn)了對以往繁瑣手術(shù)流程的簡化，在很大程度上縮短了學(xué)習(xí)周期，支持單步完成肺靜脈隔離。冷凍消融技術(shù)的實施，不僅能直接損傷心內(nèi)膜組織，而且還能保證結(jié)構(gòu)的完整程度，減小血栓、房室管瘺的發(fā)生幾率，而且遠(yuǎn)期肺靜脈狹窄發(fā)生率也比較低。另外，造成的組織損傷均勻性較佳，可避免不均勻的傳導(dǎo)。冷凍球囊消融系統(tǒng)經(jīng)股靜脈途徑，穿刺房間隔后通過10.5F輸送鞘管沿10.668mm的導(dǎo)引導(dǎo)絲送人左房，鞘管近端連接冷卻裝置，球囊進(jìn)入肺靜脈口時打入NO2，使溫度迅速下降，同時使球囊四周完全貼附于靶肺靜脈口，推注造影劑證實是否達(dá)到完全貼靠。。一代冷凍球囊達(dá)到完全肺靜脈隔離常需重復(fù)冷凍或輔以局灶消融，因此二代冷凍球囊擴(kuò)大了最佳冷凍區(qū)面積，使其可包裹整個球囊前半部分。研究發(fā)現(xiàn)，二代冷凍球囊單次冷凍實現(xiàn)肺靜脈隔離的比例明顯高于一代冷凍球囊，且肺靜脈隔離所需時間、手術(shù)用時以及透視時間均能得到明顯減少，降低心律失常的復(fù)發(fā)幾率。

5激光球囊導(dǎo)管技術(shù)

Heart Litht系統(tǒng)為內(nèi)鏡激光球囊導(dǎo)管的代表性技術(shù)，內(nèi)鏡激光球囊導(dǎo)管是把內(nèi)窺鏡放在了球囊的近端位置，同時再放置980nm激光消融靶組織，維持時間在20-30s，功率值5.5-12W，從而達(dá)到肺靜脈隔離的一種新型消融器械。借助于這一系統(tǒng)，能夠在直視情況下觀察到組織，從而以此來辨別球囊、組織之間的接觸。有研究數(shù)據(jù)表明，接受手術(shù)的患者其中98%皆實現(xiàn)了徹底的肺靜脈電隔離，手術(shù)平均時間約18分鐘，透視時間平均約29分鐘，心包填塞的發(fā)生率僅占3.7%，膈神經(jīng)麻痹3.2%，另外并未發(fā)現(xiàn)有其它嚴(yán)重并發(fā)癥狀。

5.1力反饋導(dǎo)管想要徹底消融，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于消融導(dǎo)管頭端和組織實現(xiàn)有效貼靠，較好組織貼靠的實現(xiàn)，可以促使消融能量到達(dá)心肌組織，從而獲得較佳的組織損傷深度和損傷程度，保證近期、遠(yuǎn)期成功率的獲得。當(dāng)前應(yīng)用于臨床的力反饋導(dǎo)管主要有智能觸控力反饋導(dǎo)管和Tacticath力反饋導(dǎo)管兩種。借助于力反饋，能夠持續(xù)也及時的獲得監(jiān)測數(shù)值，從而支持識別出左下肺靜脈和左心耳之間的嵴部以及右側(cè)上下肺靜脈間的嵴等組織不具良好貼靠效果的部位，繼而實現(xiàn)確切消融。另外，應(yīng)用力反饋導(dǎo)管也能減少患者、醫(yī)務(wù)工作者射線暴露量的優(yōu)點，因為力反饋導(dǎo)管的應(yīng)用能減少術(shù)中x線透視。

5.2遠(yuǎn)程導(dǎo)管消融技術(shù)導(dǎo)管控制器、遠(yuǎn)程控制手共同組成了遠(yuǎn)程導(dǎo)管操作系統(tǒng)。這樣一來，即使在30米外的距離，手術(shù)操作者也能借助于三維系統(tǒng)的實時導(dǎo)航和顯示系統(tǒng)，實現(xiàn)對遠(yuǎn)程導(dǎo)管操控器的操作，準(zhǔn)確實施各項技術(shù)，最終完成消融。

6并發(fā)癥

6.1心臟壓塞雖然這一并發(fā)癥的發(fā)生率總體上不高，僅占約1.31%左右，但卻是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，有致死幾率。之所以會發(fā)生心臟壓塞，主要是由于消融導(dǎo)管有著一定的機(jī)械損傷，而且會由于受到高能量消融造成電學(xué)損傷。該并發(fā)癥的具體表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、胸悶、血壓降低、心率加快等等。主要的預(yù)防措施是盡早發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)征兆，并及時采取新包穿刺引流治療，通過保守治療便可獲得良好預(yù)后。

6.2腦栓塞發(fā)生腦栓塞的主要原因在于：術(shù)前，術(shù)中不充足的抗凝、手術(shù)過程當(dāng)中電復(fù)律的應(yīng)用等等。該并發(fā)癥主要高發(fā)于消融術(shù)后24h之內(nèi)，同時術(shù)后2周皆有可能會發(fā)生。癥狀主要表現(xiàn)在肢體活動障礙、頭痛上。經(jīng)由MRI、CT可得到確切診斷結(jié)果。

6.3肺靜脈狹窄屬于是發(fā)生率較高的晚期并發(fā)癥消融術(shù)式采取、不同的消融能量種類、消融溫度的設(shè)定等皆是造成該并發(fā)癥的主要因素。癥狀表現(xiàn)有反反復(fù)復(fù)的肺部感染、呼吸困難、胸痛等，發(fā)生后應(yīng)及時予以手術(shù)治療。

6.4房性早搏、房性心動過速、心房撲動等這些均多見于消融術(shù)之后消融技術(shù)的采取直接決定了上述并發(fā)癥發(fā)生率的高低，具體分析而言：消融線欠持續(xù)性或是完整性，消融處出現(xiàn)組織炎性反應(yīng)等等。當(dāng)發(fā)生上述并發(fā)癥之后，可觀察到患者表現(xiàn)有心悸不適等典型表現(xiàn)，易于臨床診斷，可通過采用抗心律失常藥物進(jìn)行施治，若未能消失，應(yīng)再次行消融治療。

6.5食管損傷主要癥狀類型有食管穿孔、食管潰瘍和左房—食管瘺等消融手術(shù)后2～4周，尤以左房一食管瘺并發(fā)癥的發(fā)生率最好，而且該并發(fā)癥的預(yù)后極差，致死率可達(dá)70%左右。并發(fā)癥的主要表現(xiàn)有反復(fù)血管栓塞、發(fā)熱等。應(yīng)采取MRI、CT手段及時明確診斷，獲得確切結(jié)果后，早期采取外科干預(yù)治療最為關(guān)鍵。

6.6其他另外常見的并發(fā)癥還有血胸、氣胸、動靜脈瘺和瓣膜損傷等等在此不做一一詳解。

7展望

截至目前來看，房顫消融已經(jīng)是臨床很多見的一種疾病了，相應(yīng)的，隨著對疾病有關(guān)方面研究的越來越深入，關(guān)于該病的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理手段也日益完善。三維標(biāo)測系統(tǒng)、消融器械的應(yīng)用愈為普遍。對慢性房顫和器質(zhì)性心臟病房顫形成機(jī)制進(jìn)行研究，并在此基礎(chǔ)上提出應(yīng)通過怎樣的措施才能避免消融術(shù)后發(fā)生房型快速性心律失常，成為臨床關(guān)注的焦點。不可否認(rèn)，冷凍導(dǎo)管、激光球囊管、線性消融導(dǎo)管等技術(shù)的發(fā)展、技術(shù)水平的提高以及在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用，對于縮短醫(yī)患雙方載光曝光時間、提高工作效率皆有積極價值。通過總結(jié)既往房顫導(dǎo)管消融治療在臨床上應(yīng)用的實踐經(jīng)驗，我們可以明確，隨著該技術(shù)的進(jìn)一步完善和優(yōu)化，未來房顫消融手術(shù)成功率更會得到進(jìn)一步的提升，同時并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率也會得到良好管控。關(guān)于慢性房顫、合并器質(zhì)性心臟病房顫的研究也會更為深入，不久的將來，我們便會迎來全面根治房顫的時代。