清肝寧胃湯聯合熊去氧膽酸對原發性膽汁反流性胃炎患者療效分析

雷云霞 張慧田 劉新

摘要?目的：探討給予原發性膽汁反流性胃炎（PBRG）患者熊去氧膽酸、清肝寧胃湯聯合治療的臨床價值。方法：選取2017年4月至2018年4月新疆維吾爾自治區中醫醫院收治的PBRG患者86例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組采用常規西藥治療，觀察組采用清肝寧胃湯+熊去氧膽酸治療，觀察患者中醫證候積分、血清膽囊收縮素（Gastrin）及胃泌素（CCK）水平等改善情況。結果：經治療，觀察組患者胃脘痞滿、噯氣、惡心嘔吐、胃痛或痛竄兩脅等癥狀中醫證候積分均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組治療后血清Gastrin為（50.18±10.46）ng/L，顯著低于對照組的（76.36±10.36）ng/L，CCK為（139.64±8.39）ng/L，顯著高于對照組的（120.24±8.35）ng/L（t=11.660、10.747，P<0.05）;觀察組治療后IgA、IgM、IgG及補體C3改善程度均顯著優于對照組（P<0.05）;2組腹痛、腹瀉、心悸等不良反應總發生率為9.30%，相比對照組的32.56%顯著更低（P<0.05），2組均為患者出現血尿常規異常。結論：給予PBRG患者清肝寧胃湯聯合熊去氧膽酸治療，可促進患者臨床癥狀及血清Gastrin、CCK水平獲得更大程度改善，可使患者機體免疫功能獲得有效調節。

關鍵詞?原發性膽汁反流性胃炎;熊去氧膽酸;清肝寧胃湯;胃泌素

Therapeutic Effects of Qinggan Ningwei Decoction Combined with Ursodeoxycholic Acid on Patients with Primary Bile Reflux Gastritis

Lei Yunxia1，Zhang Huitian1，Liu Xin2

（1 Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi 830000，China; 2 College of Traditional Chinese Medicine，Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China）

Abstract?Objective：To evaluate the clinical value of ursodeoxycholic acid and Qinggan Ningwei Decoction in the treatment of primary bile reflux gastritis（PBRG）.Methods：A total of 86 PBRG patients who received treatment in Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2017 to April 2018 were divided into a control group（n=43，conventional western medicine treatment）and an observation group（n=43，Qinggan Ningwei Decoction+Ursodeoxycholic acid treatment）.The improvement of TCM syndrome score，serum cholecystokinin（Gastrin）and gastrin（CCK）level were observed.Results：After treatment，the scores of TCM syndromes such as fullness of stomach，belching，nausea and vomiting，stomachache or pain in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; The serum Gastrin was（50.18±10.46）ng/L after treatment in the observation group，which was significantly lower than that of the control group（76.36±10.36）ng/L.CCK（139.64±8.39）ng/L was significantly higher than that of the control group（120.24±8.35）ng/L（t=11.660，10.747，P<0.05）; After treatment，the improvement of IgA，IgM，IgG and complement C3 in the observation group was significantly better than those in the control group（P<0.05）; The total incidence of adverse reactions such as abdominal pain，diarrhea and palpitation in the 2 groups was 9.30%，significantly lower than 32.56% in the control group（P<0.05）.The 2 groups showed abnormal hematuria.Conclusion：PBRG patients were treated with Qinggan Ningwei Decoction combined with ursodeoxycholic acid，which can improve the clinical symptoms and the levels of Gastrin and CCK，and regulate the immune function of patients.

Key Words?Primary bile reflux gastritis; Ursodeoxycholic acid treatment; Qinggan Ningwei Decoction; Gastrin

中圖分類號：R573.3;R2-031文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.036

原發性膽汁反流性胃炎（Primary Bile Reflux gastritis，PBRG）屬于臨床治療中常見慢性消化系統疾病，具有發病率高、治愈難度大的特點?；疾『螅颊邥霈F胃脹、惡心嘔吐、胃痛、胃食管反流、胃出血等癥狀，日常生活、工作均會受到嚴重影響，生命質量大大降低[1]。現階段，臨床上尚無統一標準診斷及治療方式，主要給予西藥治療，促進患者胃腸動力提高，加快腸道蠕動，減輕胃黏膜刺激，控制炎性反應等，改善患者臨床癥狀[2]。但既往研究顯示，僅給予患者常規西藥治療，總體療效存在明顯局限性，復發率較高[3]。因此，越來越多研究加強從中醫、中西醫結合角度探討PBRG更有效治療方式進行深入研究。本研究主要探討熊去氧膽酸聯合清肝寧胃湯方案用于PBRG患者治療的臨床效果，現做入選報告。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2017年4月至2018年4月期間新疆維吾爾自治區中醫醫院治療的PBRG患者86例作為研究對象。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男28例，女15例，年齡19～64歲，平均年齡（47.8±2.7）歲;膽汁反流程度：Ⅱ度18例，Ⅲ度25例;病程2個月至4年，平均病程（2.6±0.6）年。觀察組中男29例，女14例;年齡21～65歲，平均年齡（47.3±2.9）歲;膽汁反流程度：Ⅱ度16例，Ⅲ度27例;病程3個月至5年，平均病程（2.7±0.2）年。納入病例基線資料（病程、年齡等）比較，2組間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫院倫理委員會批準。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫診斷標準?臨床癥狀表現為上腹部存在明顯隱痛，且會反復發作，或者接受胃部手術治療后出現胸骨后或上腹部疼痛，同時伴有嘔吐黃綠色膽汁，癥狀往往在飯后出現，或者出現食欲明顯減退，體質量明顯下降等;查體表現為劍突下或上腹部有明顯壓痛，但痛疼感較輕，未存在反跳痛;胃鏡檢查顯示胃黏膜有明顯水腫、充血、脆性增加表現，易發生糜爛、出血，幽門口顯示有黃綠色、黃色反流物，內鏡下可見黏膜糜爛、黏液湖膽汁樣染色、充血中度3者并存時，可明確診斷為膽汁反流性胃炎，相關癥狀為非手術引起時，診斷為原發性膽汁反流性胃炎。

1.2.2?中醫診斷標準?符合中醫辨證肝胃郁熱證型診斷標準[5]，即主要證候表現為胃脘痞滿、胃痛或痛竄兩脅、情志不暢;次要證候表現為口苦、口臭;反酸、燒心;惡心、嘔吐;噯氣、大便干結。主證2項，次證1項者即可確診為肝胃郁熱證型PBRG。

1.3?納入標準

1）符合PBRG西醫診斷標準[4]。2）無全身其他系統疾病史;3）無胃腸膽囊手術史;4）無研究所用藥物過敏史;5）入組前未使用過質子泵抑制劑（PPI）、H2受體阻滯、抗菌藥物或鉍劑治療;6）自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.4?排除標準

1）伴有意識障礙、精神疾病;2）伴有重要臟器（腦、心、腎、肝）嚴重疾病及神經、造血系統疾病等;3）近期4周內使用過鉍劑、PPI、抗生素，或者其他對治療效果產生影響的藥物治療;4）處于妊娠期或哺乳期女性;5）依從性差，無法堅持整個治療療程。

1.5?脫落與剔除標準

治療過程中因發生嚴重不良事件需退出研究者;失去聯系者;臨床資料不全者;未能嚴格遵照治療方案進行治療或擅自加入其他臨床研究者等。

1.6?治療方法

給予對照組患者常規西藥治療。給予患者甲氧氯普胺片（仁和堂藥業有限公司，國藥準字H37020792）、鋁碳酸鎂片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字H20013410）治療。甲氧氯普胺使用方法：患者于餐前0.5 h口服藥物2片/次，3次/d。鋁碳酸鎂片使用方法：患者于餐后1～2 h口服藥物2片/次，3次/d。同時給予患者質子泵抑制劑（PPI）治療，按照特定藥物說明書用藥?；颊叻幹委煏r間為2個月。

給予觀察組患者熊去氧膽酸（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31021875）聯合自擬清肝寧胃湯治療。患者于睡前口服熊去氧膽酸1次/d，0.25 g/次。自擬清肝寧胃湯組方：梔子、郁金、浙貝母、厚樸、醋柴胡、黃芩、炒白術、木香各10 g，枳實15 g，黃連、炙甘草各3 g，炒九香蟲6 g。將藥物放入術中煎煮至400 mL后取藥汁服用?？诜幬铮咳?劑，于早飯前、晚飯前0.5 h服藥。患者用藥治療時間均為2個月。

服用治療過程中，所有患者均禁止使用刺激性食物，囑咐患者多食用易消化、清淡使用，忌飲酒、吸煙、喝濃茶、喝咖啡，同時禁止同時使用其他胃腸系統藥物進行治療。

1.7?觀察指標

1）癥狀改善效果評估：于治療前、治療后評估患者胃脘痞滿、胃痛或痛竄兩脅、反酸或燒心、情志不暢、口苦或口臭、惡心嘔吐、噯氣等中醫證候積分，無癥狀計0分，有輕度癥狀記2分，有中度癥狀記4分，有重度癥狀記6分，得分越高表明癥狀越嚴重。2）血清胃泌素、膽囊收縮素改善評估：治療前、后于患者空腹狀態下采集其4 mL靜脈血分裝2個試管中作為樣本，實施血清胃泌素（Gastrin）、膽囊收縮素（CCK）水平檢測。Gastrin通過酶聯免疫法（ELASA）進行測定。CCK、Gastrin水平檢測相關操作均嚴格按照試劑說明書規范進行。3）免疫功能改善評估：觀察患者治療前、后免疫相關指標水平變化情況，具體觀察補體C3、免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）變化情況。選用免疫熒光檢測試劑盒實施相關指標檢測，測定操作均嚴格按照試劑盒說明規范實施。4）安全性評估：觀察患者治療期間相關不良反應發生情況。同時給予患者血、尿常規檢測。

1.8?療效判定標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則》對2組臨床療效進行評估：臨床癥狀及體征基本消失，胃鏡檢查結果中胃黏膜糜爛、充血、水腫均消失為顯效;臨床癥狀及體征明顯好轉，胃鏡檢查結果中上述現象顯著改善為有效;臨床癥狀及體征無變化，胃鏡檢查結果中上述現象均無改善為無效?？傆行?顯效例數+有效例數/總例數×100%。

1.9?統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量數據（不良反應發生率、治療總有效率等）比較行χ2檢驗;計量數據（中醫證候積分、胃泌素水平等）使用（±s）表示，比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者癥狀改善效果比較?2組患者接受治療前胃脘痞滿、噯氣、反酸或燒心等主要癥狀中醫證候積分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。經相應治療后，觀察組相關癥狀中醫證候積分均有明顯降低，且顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者血清胃泌素、膽囊收縮素水平比較?2組患者接受治療前Gastrin、CCK水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者Gastrin水平均明顯低于治療前，CCK水平均明顯高于治療前，且觀察組降低、提高程度均顯著大于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者免疫指標改善效果比較?2組患者治療前相關免疫指標水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，2組患者相關指標均獲得明顯改善，但對照組比較，觀察組患者改善程度顯著更大（P<0.05）。見表3。治療期間2組均未發生不良事件。

2.4?2組患者安全性比較?治療期間，2組均有患者出現相關藥物不良反應，患者癥狀主要表現為腹痛、腹瀉、心悸、蕁麻疹、惡心嘔吐等，觀察組不良反應總發生率為9.30%，顯著低于對照組的32.56%（P<0.05）。見表4。2組均為患者出現血尿常規異常。

3?討論

膽汁反流性胃炎為臨床治療中一種具有較高發病率的消化系統疾病，其發病率在胃炎總數中所占比例高達12.3%，隨著人們飲食結構、生活方式的不斷變化，該病發生率表現出明顯遞增趨勢[6]。膽汁反流性胃炎指的是由于膽汁以及其他腸液混合液發生反流，經幽門進入胃部，然后在胃酸作用下刺激胃黏膜，使胃黏膜出現炎性病變，進而導致消化道出現一系列不適癥狀。未接受過腹部手術治療，幽門解剖下生理結構能夠保持良好完整性為原發性膽汁反流性胃炎（PBRG）[7]。胃動力、十二指腸動力發生異常以及幽門括約肌功能障礙、膽道系統疾病、胃腸激素水平異常等均與PBRG的發生存在密切聯系[8]。該類患者病情易反復，治愈難度大，對患者健康狀況及生命質量均造成嚴重影響。此外，長時間膽汁反流還可大大增加胃食管反流病、胃潰瘍、Barrett食管、胃癌、食管腺癌等嚴重疾病的發生風險。因此，及時給予PBRG患者有效質量，控制病情進一步加重對總體療效提高及預后改善均具有重要意義。

現階段，臨床上主要選用抑酸藥、胃黏膜保護藥、質子泵抑制劑、胃動力藥等給予PBRG患者治療。給予患者傳統藥物治療可發揮一定抑酸作用，同時可促進幽門控制作用明顯增強，使胃黏膜獲得更好保護，進而促進胃腸動力改善，調節胃及十二指腸運動，最終使膽汁以及其他腸液混合液等反流獲得明顯減少[9]。但臨床研究及實際應用結果顯示，傳統藥物長時間使用后較難獲得理想效果，復發率較高，且易引發相關不良反應，不利于患者總體療效提高[10]。本研究從中西醫結合角度給予PBRG患者熊去氧膽酸聯合清肝寧胃湯治療后，在癥狀改善、血清膽囊收縮素及胃泌素改善、安全性等方面均表現出良好效果。

熊去氧膽酸屬于一種內源性膽汁酸，應用過程中可使膽汁成分發生改變，降低毒性膽酸（脫氧膽酸、石膽酸等）濃度，進而減輕胃黏膜損傷[11]。肝胃郁熱證為PBRG患者中一種常見類型，患者癥狀主要表現為反酸嘈雜、兩脅脹悶、口干口苦、心煩易怒、大便秘結等。中醫學認為，肝胃郁熱證PBRG的發病機制表現為中焦氣機不利，導致臟腑升降失司，辨證主要表現為胃失和降、肝胃預熱。在人體中，脾胃為臟腑氣機升降的主要樞紐，憂思惱怒、飲食不節、外感邪氣等均可導致脾胃功能遭受損害，導致脾胃虛弱，健運水谷無法正常進行，使肝木疏泄本性逐漸喪失，引發胃氣郁滯，最終導致胃痞滿、兩肋脹滿、胃脘痛等癥狀出現。同時，胃氣上逆，濕熱郁蒸肝膽，導致膽氣上溢，引發反酸燒心、口臭、惡心嘔吐等癥狀，最終形成PBRG。因此，從中醫學角度給予肝胃郁熱證PBRG患者治療應堅持辨證施治、祛邪、調理臟腑升降等原則。本研究選用清肝寧胃湯中，醋柴胡具有和解退熱、疏肝解郁、升舉陽氣等功效;黃連有瀉火解毒、清熱燥濕等功效。二者共為該中醫湯劑的君藥，同時使用可促進藥物清肝胃郁熱功效獲得顯著增強?，F代藥理學研究顯示，黃連在應用過程中發揮良好抗病毒、抗菌、抗腹瀉、解熱、抗炎等多重作用，可促進患者相關臨床癥狀獲得有效緩解。中藥湯劑中，厚樸、枳實、黃芩、白術、木香、郁金等同時使用，可發揮良好清熱降泄、除滿止痛、行氣消痞、行氣解郁、健脾益氣、利膽護膽、醒脾疏肝等功效。現代藥理學研究顯示，枳實中所含D-檸檬烯可對局部黏膜產生刺激作用，促進膽囊內壓明顯增高，使膽汁分泌獲得有效調節，進而使括約肌張力增加，同時還對可刺激胃腸道平滑肌興奮，進而加快腸道蠕動，減少胃液分泌，降低胃潰瘍發生風險;黃芩對炎性反應表現出良好抑制作用，可促進機體免疫功能獲得有效提高，保護肝膽。本研究中，給予觀察組熊去氧膽酸+清肝寧胃湯治療后，該組患者血清胃泌素、膽囊收縮素及臨床癥狀均獲得顯著改善，且改善程度均顯著明顯大于對照組。同時，觀察組患者機體免疫指標IgM、IgG、IgA等改善程度也顯著優于參照組，患者不良反應總發生率顯著低于對照組。由此可知，應用于觀察組的治療方案，可使患者胃泌素水平顯著下降、膽囊收縮素水平顯著升高，增強患者機體免疫能力，更有助于患者臨床癥狀獲得更大程度改善，且可減少不良反應。

綜上所述，給予PBRG患者熊去氧膽酸+清肝寧胃湯治療，可顯著降低其血清胃泌素水平，提高膽囊收縮素水平，調節機體免疫功能，有助于總體療效獲得顯著提高，且安全性良好。

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（2018-12-30收稿?責任編輯：蒼寧）