針刀治療對腰椎間盤突出癥腰背伸肌康復的影響研究

曹磊 康麟 查天柱

摘要?目的：探究針刀對腰椎間盤突出癥腰背伸肌康復影響性。方法：選取2017年3月至2018年2月新疆醫科大學第二附屬醫院收治的腰椎間盤突出癥患者94例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組與觀察組，每組47例。對照組予牽引、藥物治療、物理因子治療、推拿、運動治療，觀察組在對照組基礎上加用針刀治療，2組患者均治療2周。觀察2組患者治療前、完成治療后在腰背伸肌指標峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）、最大單次作功量（TW）、平均功率（AP）、屈肌/伸肌峰力矩比值（F/E）變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后腰背伸肌疲勞程度和肌力表面肌電指標平均功率頻率（MPF）和積分肌電（IEMG）變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、日本骨科協會評分（JOA評分）、日常生活活動能力量表（Barthel指數）、腰椎前屈后伸關節活動度變化并比較;總結完成治療2組患者療效情況。結果：1）2組患者治療前左側MPF、IEMG，右側MPF、IEMG比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組患者左側MPF、IEMG，右側MPF、IEMG水平較治療前均顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），完成治療后觀察組左側MPF、IEMG，右側MPF、IEMG均高于對照組（P<0.05）。2）2組患者治療前30°、90°的PT、TAE、TW、AP、F/E比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組患者30°和90°的PT、TAE、TW、AP水平較治療前均顯著下降、F/E較治療前均顯著升高，比較有統計學意義（P<0.05），完成治療后觀察組30°和90°的PT、TAE、TW、AP水平均低于對照組，30°和90°的F/E均高于對照組（P<0.05）。3）2組患者治療前VAS評分、JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組患者VAS評分較治療前均顯著下降、JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度較治療前均顯著升高，比較有統計學意義（P<0.05），完成治療后觀察組JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度高于對照組，VAS評分則低于對照組（P<0.05）。4）完成治療后觀察組患者治愈率、總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。結論：針刀治療能改善腰椎間盤突出癥腰背伸肌功能，能改善癥狀，提高療效。

關鍵詞?針刀;腰椎間盤突出癥;腰背伸肌;疲勞程度;VAS評分;JOA評分;Barthel指數;腰椎活動度

Effects of Acupotomy on Lumbar Back Extensor Rehabilitation in Patients with Lumbar Disc Herniation

Cao Lei， Kang Lin， Zha Tianzhu

（Department of Rehabilitation， The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumchi 830000， China）

Abstract?Objective：To explore the effects of acupotomy on rehabilitation of lumbar intervertebral disc protrusion.Methods：From March 2017 to February 2018， 94 patients with lumbar disc herniation in The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were randomly divided into a control group（47 cases）and an observation group（47 cases）according to the order of visiting.The control group was treated with traction， drug therapy， physical factor therapy， massage and exercise therapy， while the observation group was treated with acupotomy on the basis of the control group.Both groups were treated for 2 weeks.The changes of peak torque（PT）， torque acceleration energy（TAE）， maximum single work（TW）， average power（AP）， flexor/extensor peak torque ratio（F/E）before and after treatment were observed and compared between the 2 groups.The changes of mean power frequency（MPF）and integral electromyography（IEMG）were compared， and the changes of visual analogue score（VAS）， Japanese Orthopedic Association score（JOA）， activity of daily living scale（Barthel index）and extensor joint activity before and after treatment were observed and compared.The curative effect of the 2 groups was concluded after treatment.Results：There was no significant difference in left MPF， IEMG， right MPF and IEMG between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment， the levels of left MPF， IEMG， right MPF and IEMG in the 2 groups were significantly increased than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of MPF and IEMG were higher in the observation group than those in the control group（P<0.05）.2）There was no significant difference in the levels of PT， TAE， TW， AP and F/E at 30° and 90°between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment， the levels of PT， TAE， TW and AP in the 2 groups at 30 and 90 degrees decreased significantly， while F/E increased significantly（P<0.05）.The levels of PT， TAE， TW and AP at 30 and 90 degrees were lower than those in the control group， and the F/E at 30 and 90 degrees were higher than those in the control group（P<0.05）.3）There was no significant difference in VAS score， JOA score， Barthel index and lumbar flexion and extension joint activity between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment， the VAS score of the 2 groups decreased significantly， JOA score， Barthel index， lumbar flexion and extension joint activity increased significantly.The difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment， the JOA score， Barthel index， lumbar flexion and extension joint activity in the observation group were higher than those in the control group， while the VAS score was lower than that in the control group（P<0.05）.4）After treatment， the cure rate and total effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Acupotomy can improve the function of lumbar dorsal extensor， improve the symptoms and improve the curative effect of lumbar disc herniation.

Key Words?Acupotomy; Lumbar disc herniation; Lumbar dorsal extensor muscle; Fatigue degree; VAS score; JOA score; Barthel index; Lumbar motion

中圖分類號：R246.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.053

腰椎間盤突出癥是指腰椎纖維環破裂、髓核組織突出壓迫或刺激相應水平神經根或一側坐骨神經引起的一系列臨床癥狀體征，病理改變為神經根水腫引起缺血、缺氧的無菌性炎性反應，該疾病好發于20～50歲男性，誘因和吸煙、醫源性損傷、體育運動、肥胖等等有關。目前在治療上有手術治療和非手術治療兩大類方法，只有10%～15%患者需要手術治療[1]。保守治療有牽引、藥物治療、物理因子治療、推拿、運動治療等。牽引能增寬椎間隙，減少椎間盤壓力，促進椎間盤回納，且能改善肌肉痙攣，松解粘連神經根。藥物治療能緩解疼痛、減輕神經水腫、營養神經、改善微循環從而緩解癥狀，物理因子能改善組織血液和淋巴循環，消除炎性反應，緩解腰腿痛癥狀。報道稱，腰突癥根本原因是椎間盤退變基礎上引起的腰部力學平衡失調，而脊柱內外力學平衡在腰椎穩定中扮演重要作用，脊柱內平衡是指椎間盤內部髓核促使上下椎體分離的壓應力和纖維環及周圍韌帶對抗髓核。保護椎體不被分離的壓應力之間平衡，外平衡是指腰髖部和胸腹部肌肉和諧與均衡，能保證脊柱外源性穩定。這些力學改變能促進腰背肌肉痙攣攣縮，腰椎力學結構不平衡，而針刀通過對軟組織切割松解，疏通剝離能直接解除變性軟組織對神經卡壓，解除壓迫，恢復腰部靜態力學平衡，能減少和消除無菌性炎性反應，消除炎性反應[2-3]。本次研究就采用針刀治療腰椎間盤突出癥取得很好效果，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年3月至2018年2月新疆醫科大學第二附屬醫院收治的腰椎間盤突出癥患者94例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組與觀察組，每組47例。2組患者性別、年齡、病程、疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、日本骨科協會評分（JOA評分）、日常生活活動能力量表（Barthel指數）、腰椎前屈后伸關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標準?參考中華醫學會《臨床診療指南-骨科分冊》進行，臨床癥狀為腰部慢性疼痛，呈典型腰骶部神經根分布區域，體征為腰椎生理曲度消失，脊柱側彎，直腿抬高試驗（+），病程長者出現感受異常、反射改變、肌力改變等，影像學表現為X線片、CT、MRI表現為腰椎生理曲度變直或消失，腰椎側彎，椎間盤突出部位和程度，神經受壓等[4]。

1.3?納入標準?1）符合以上診斷標準者;2）年齡18～70歲;3）VAS評分>4分;4）患者簽署知情同意書;5）經影像學檢查確診病變節段為L4-5、L5-S1者：6）對治療方案能接受，并依從性好[5]。

1.4?排除標準?1）合并椎管狹窄或椎間盤脫出游離需手術治療者;2）合并能引起腰部的婦科、內科疾患;3）妊娠期、哺乳期或月經期女性者;4）合并嚴重全身性疾病或精神疾患者;5）有出血傾向或凝血功能異常者;6）腰部腫瘤、結核或腰部皮膚破潰者。

1.5?脫落與剔除標準?1）依從性差，未按治療方案堅持治療者;2）不愿繼續按照治療方案進行，要求退出;3）治療過程中出現嚴重其他疾病者。

1.6?治療方法?對照組予牽引+藥物治療，牽引采用由上海交大研制的TF-5牽引床，牽引重量為患者體質量的25%，每次以2 kg增加重量，直至患者能耐受為準，最高不超過體質量50%。藥物治療則采用雙氯芬酸鈉緩釋片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H20010604）50mg口服，1次/d，均連續治療

2周。觀察組予針刀治療，患者取俯臥位，腹部墊棉墊，先進行定位，明確病變棘突和壓痛點，在施術部位用聚維酮碘消毒2遍，鋪無菌巾。用1%利多卡因浸潤麻醉，每個注射點注藥1 mL，選擇4耗直形針刀，先進行橫突部位粘連和瘢痕松解，從棘突上緣旁開3 cm進針，刀口和脊柱縱軸平行，針刀經皮膚、皮下至橫突骨面，此處提插切割3刀松解橫突尖部粘連瘢痕，再調轉刀口90°，沿橫突上下緣再提插3刀，切開橫突韌帶肌肉。再從棘突頂點進針刀以松解棘上韌帶和棘間韌帶。再從棘間旁1 cm進針刀，刀口線和脊柱縱軸平行，和矢狀位呈20°，針刀經皮膚、皮下組織、豎脊肌，當針到有韌性感則表示到黃韌帶，切開部分黃韌帶松解椎管內口。對存在坐骨神經癥狀者進壓痛點和硬結松解。在股骨大粗隆和坐骨結節連接中點進針，刀口線和縱軸線一致，針刀經皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，達到坐骨神經周圍，提插刀法切割3刀，松解坐骨神經粘連、瘢痕、攣縮。完成操作后拔出針刀，用無菌紗布壓迫針孔，不出血則用敷貼覆蓋，每周1次，連續治療2周。

1.7?觀察指標

觀察2組患者治療前、完成治療后在腰背伸肌指標峰力矩（PT）、力矩加速能（TAE）、最大單次作功量（TW）、平均功率（AP）、屈肌/伸肌峰力矩比值（F/E）變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后腰背伸肌疲勞程度和肌力表面肌電指標平均功率頻率（MPF）和積分肌電（IEMG）變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在腰椎關節活動度（即前屈后伸）VAS評分、JOA評分、Barthel指數變化并比較;總結完成治療2組患者療效情況[5-6]。

1.7.1?腰背伸肌指標評價?觀察治療前、完成治療后腰背伸肌指標變化并比較采用美國LUMEX公司提供的等速肌力測試系統對患者進行PT、TAE、TW、AP、F/E檢測。患者先進行10 min熱身活動，盡量拉伸軀干屈伸肌，然后讓患者取站立位，膝微屈，在可調底板上站立，并固定腰部、肩部，以L5-S1為軸心，開始位為解剖0°，活動范圍設置為屈曲60°和背伸15°，測試速度為慢速30°/s和中速90°/s，慢速為屈伸5次，中速屈伸20次，每組間隔30 s。囑患者做最大屈伸運動，然后根據計算機自動記錄并統計PT、TAE、TW、AP、F/E數據值。然后檢測雙側MPF、IEMG指標[7]。

1.7.2?相關評分評價?VAS評分則由一把標有0～10刻度尺子，0為無痛，10為疼痛難以忍受，讓患者對自身疼痛感受在尺子上標記，然后進行統計，分數越高疼痛越明顯，恢復越差。腰椎關節活動度檢測則讓患者站立在脊柱測量板上，囑患者進行前屈和后伸，記錄活動度;JOA評分則由主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、ADL受限度（14分）、膀胱功能（-6分-0分），分數越高則恢復越滿意。Barthel指數則由大便、小便、進食、穿衣、床椅轉移、洗澡、行走等項目組成，總分為100分，分值越高則恢復越好[8-9]。

1.8?療效判定標準?參考JOA評分改善率進行評價，JOA評分改善率=（治療后評分-治療前評分）÷（29-治療前評分）×100%，治愈為改善率≥85%，顯效為改善率60%～84%;有效為改善率30%～59%，無效為未達到以上標準者[10]。臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9?統計學方法?采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗進行。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者MPF、IEMG指標比較?2組患者治療前左側MPF、IEMG，右側MPF、IEMG比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組患者左側MPF、IEMG，右側MPF、IEMG水平較治療前均顯著升高，比較有統計學意義（P<0.05），完成治療后觀察組左側MPF、IEMG，右側MPF、IEMG均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者腰背伸肌指標比較?2組患者治療前30°、90°的PT、TAE、TW、AP、F/E比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組患者30°和90°的PT、TAE、TW、AP水平較治療前均顯著下降、F/E較治療前均顯著升高，比較有統計學意義（P<0.05），完成治療后觀察組30°和90°的PT、TAE、TW、AP水平均低于對照組，30°和90°的F/E均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者相關評分比較?2組患者治療前VAS評分、JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05），完成治療后2組患者VAS評分較治療前均顯著下降、JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度較治療前均顯著升高，比較有統計學意義（P<0.05），完成治療后觀察組JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度高于對照組，VAS評分則低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4?2組患者療效比較?完成治療后觀察組患者治愈率、總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表5。

3?討論

腰椎間盤突出癥因神經根受壓引起損傷性炎性反應導致致痛物質釋放形成下腰痛，產生反射性抑制，運動單元同步激化和收縮效率下降，患者活動受限引起腰背伸肌靜力性負荷不足和運動缺乏，造成肌萎縮，又神經根受壓促使神經營養改變，導致肌肉營養失調而引萎縮。腰背伸肌持續痙攣又壓迫血管神經，產生胺類物質，組織充血水腫產生粘連和瘢痕化[11]。

針刀醫學認為腰椎生物力學改變會引起局部軟組織損傷，或痙攣攣縮，軟組織損傷后引起疼痛，促使腰椎力學結構長期處于不平衡狀態，局部血液運行不暢，組織含氧量下降，代謝產物難以及時排除，產生缺血性疼痛或乏能性肌無力，這些病理變化造成椎間盤退變、椎小關節應力增加后致使側隱窩狹窄，壓迫或激惹神經根，引起神經根水腫，從而出現腰腿痛疼痛麻木等癥狀[12-13]。現代醫學認為腰椎間盤突出癥有機械壓迫、化學炎性反應刺激、自身免疫學說。而針刀就有這三方面作用。結合報道[14-16]，我們認為，針刀兼有刺治和刀切割雙重作用，能解除神經根壓迫，恢復腰椎靜態力學平衡，達到通則不痛效果。本研究中針刀對粘連軟組織進行切割，疏通剝離直接解除變性軟組織對神經壓迫，解除椎管內容物直接壓迫，對黃韌帶切割松解能擴大椎管內徑。報道[17]稱，針刀能減少和消除無菌性炎性反應，通過松解軟組織，能改善局部血液循環，增加局部供氧，加速代謝，減少致痛代謝產物堆積，從而消除炎性反應。另外針刀能刺激病灶，增加病變組織興奮性，應激反應能激活體內自身修復能力和免疫功能，從而消除炎性反應。且阻斷病變肌肉張力增高，阻斷炎性反應物質對中樞神經系統不良刺激。報道[18]稱，針刀刺激周圍神經，引起神經反射性調節，調節體液，促使電、生物、體液平衡，達到改善新陳代謝、修復受損神經目的。報道稱，針刀能調節背根神經節炎性反應因子含量，降低炎性反應，能改善紊亂脊柱內環境，松解周圍軟組織粘連，瘢痕等，促進血液循環，重建整體力學平衡。

峰力矩代表肌肉收縮最大肌力，肌肉收縮單次最大作功量則反映肌肉收縮過程中整個作功功能，F/E是反映肌力平衡和腰椎生物力學穩定性重要指標，MPF和IEMG是反映肌肉疲勞產生和收縮特性指標，敏感性高[19]。通過比較30°和90°PT、TAE、TW、AP、F/E，可見其數值相差較大，說明腰背伸肌收縮失衡，腰椎存在明顯的伸直不平衡，加重腰椎穩定性下降，腰骶關節失穩，加重腰椎間盤突出最終，致使下腰部癥狀難愈和反復發作[20]。而經針刀治療后，F/E值顯著升高，這說明針刀能提高腰部主動肌群和拮抗肌群協調平衡能力。

VAS評分能有效測定患者當前疼痛強度，對大部分人來說易于理解和使用，且該評分可隨時、重復進行，符合科學實驗要求，能區別大多數疼痛基本晝夜變化。JOA評分由主觀癥狀、臨床體征、日常活動和膀胱功能組成，其能客觀反映腰椎功能。Barthel指數包括日常生活中各個環節，其能客觀反映出治療后對患者生命質量影響性。腰椎活動度則能說明腰椎背伸肌康復恢復情況。結果顯示，經針刀治療后患者在VAS評分顯著下降，而在JOA評分、Barthel指數、腰椎前屈后伸關節活動度上顯著高于傳統治療，這說明針刀治療更能改善患者腰椎肌力，能提高生命質量。

參考文獻

[1]周楠，房敏，朱清廣，等.推拿手法治療腰椎間盤突出癥腰背伸肌群生物力學特性評價研究[J].中華中醫藥雜志，2012，27（3）：562-566.

[2]周楠，房敏，朱清廣，等.脊柱微調手法治療腰椎間盤突出癥的腰背肌生物力學性能評價[J].中國康復醫學雜志，2012，27（2）：115-119.

[3]劉婷婷.個體化護理方案對針刀治療腰椎間盤突出預后效果作用分析[J].山西醫藥雜志，2018，47（18）：2241-2243.

[4]中華醫學會，臨床診療指南：骨科分冊[M].北京：人民衛生出版社，2007：115.

[5]常慶雪.針刀在腰椎間盤突出癥患者中的臨床效果及安全性研究[J].雙足與保健，2017，26（23）：172，174.

[6]劉婷婷.個體化護理方案對針刀治療腰椎間盤突出預后效果作用分析[J].山西醫藥雜志，2018，47（18）：2241-2243.

[7]占飛，吳毅，胡永善，等.腰椎間盤突出癥患者腰屈伸肌的功能變化[J].中國康復醫學雜志，1998，13（4）：156-158.

[8]楊戈，馬中華，高丙南，等.針刀辨因論治腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國中醫骨傷科雜志，2018，26（06）：41-43.

[9]李科，李金鋒，李院魏，等.針刀松解聯合臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].風濕病與關節炎，2018，7（5）：25-27，41.

[10]吳萍.針刀松解術治療腰椎間盤突出癥臨床研究[D].武漢：湖北中醫藥大學，2018.

[11]馬金明.小針刀聯合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床效果及對患者致炎因子和生命質量的影響[J].中國社區醫師，2018，34（14）：95-96.

[12]葛明富，王柏卿，高曦，等.針刀松解夾脊穴配合深刺次髎穴治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].針灸臨床雜志，2018，34（1）：40-43.

[13]張洪新.針刀手術聯合獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（34）：82-83.

[14]潘春林.針刀經筋療法快速治愈腰突癥896例臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（30）：200-202.

[15]湯培，陳曉君，吳小寶，等.射頻消融聯合針刀對腰椎間盤突出癥疼痛癥狀的改善效果及1年隨訪研究[J].中醫藥臨床雜志，2018，30（8）：1531-1534.

[16]徐欣，吳明霞.針刀治療腰椎間盤突出癥繼發坐骨神經痛32例步態分析[J].福建中醫藥，2018，49（4）：80-81.

[17]薛金，薛麗莉.手法整脊配合電針治療腰椎盤突出癥的臨床研究及對腰椎生理曲度變化的影響[J].湖南中醫雜志，2018，34（7）：94-96.

[18]劉鵬.針刀配合核心肌力訓練治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[D].成都：成都體育學院，2018.

[19]宋愛晶，鄧京捷，呂曉紅，等.等速肌力測試膝、踝關節及腰背肌力量的評價[J].中國組織工程研究，2015，19（46）：7425-7429.

[20]姜愛華.腰椎間盤突出癥術后恢復期改良式腰背伸肌鍛煉及意義[J].中國臨床康復，2002，6（6）：898.

（2019-05-11收稿?責任編輯：王明）