通督活血湯聯合推拿手法治療椎動脈型頸椎病對患者血流動力學的影響

雷小平 楊永輝 尚榮安 劉東錢

摘要?目的：探究通督活血湯聯合推拿手法對椎動脈型頸椎病（CSA）療效和血流動力學影響性，以期提高療效。方法：選取2017年4月至2018年4月寶雞市中醫醫院收治CSA患者88例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組44例。對照組采用西醫治療，觀察組予通督活血湯聯合推拿手法治療，均同時治療2周。觀察2組患者治療前、完成治療后血流動力學變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在X線檢查指標變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內皮素（ET）、神經元特異性烯醇酶（NSE）水平變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在臨床癥狀量化評分變化并比較。結果：1）完成治療后2組患者椎動脈、基底動脈的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著高于對照組（P<0.05）。2）完成治療后2組患者頸椎屈伸活動范圍、頸椎弧度較治療前均顯著升高，椎體水平位移、椎體角度位移較治療前顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組頸椎屈伸活動范圍、頸椎弧度顯著高于對照組，椎體水平位移、椎體角度位移顯著低于對照組（P<0.05）。3）完成治療后2組患者TNF-α、ET、NSE較治療前均顯著降低（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著低于對照組（P<0.05）。4）完成治療后2組患者頭痛眩暈、耳鳴耳聾、視物障礙、猝倒、頸椎不適積分較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上積分均顯著低于對照組（P<0.05）。結論：通督活血湯聯合推拿手法能通過改善CSA血液流變學促進血液循環，改善頸椎活動范圍，促進神經元恢復，從而改善臨床癥狀。

關鍵詞?通督活血湯;推拿手法;椎動脈型頸椎病;臨床癥狀;血流動力學;頸椎X線;腫瘤壞死因子;內皮素;神經元特異性烯醇酶

Effects of Tongdu Huoxue Decoction and Massage Manipulation on Hemodynamics in Patients with Vertebral Artery Cervical Spondylosis

Lei Xiaoping， Yang Yonghui， Shang Rong′An， Liu Dongqian

（Department of Spinal Bone Disease， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Baoji 721000， China）

Abstract?Objective：To explore the effects of Tongdu Huoxue Decoction combined with massage manipulation on cervical spondylosis of vertebral artery type（CSA）and hemodynamics in order to improve the therapeutic effect.Methods：A total of 88 cases of CSA were enrolled in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2017 to April 2018.They were randomly divided into a control group（44 cases）and an observation group（44 cases）.The control group was treated with western medicine and the observation group was treated with Tongdu Huoxue Decoction combined with massage manipulation for 2 weeks.The changes of hemodynamics before and after treatment in the 2 groups were observed and compared; the changes of X-ray examination indexes before and after treatment in the 2 groups were observed and compared; the changes of the levels of TNF-alpha， ET and NSE before and after treatment in the 2 groups were observed and compared; and the clinical effects before and after treatment in the 2 groups were observed and compared.Quantitative score changes of clinical symptoms were compared.Results：1）After treatment， the systolic blood flow velocity， diastolic blood flow velocity and average blood flow velocity of vertebral artery and basilar artery in the 2 groups were significantly increased than those before treatment（P<0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.2）After treatment， the range of cervical flexion and extension， the radian of cervical spine in both groups increased significantly， and the horizontal displacement and the angular displacement of vertebral body decreased significantly（P<0.05）.After treatment， the range of cervical flexion and extension and the radian of cervical spine in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the horizontal displacement and angular displacement of vertebral body were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.3）After treatment， TNF-a， ET and NSE in the 2 groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.4）The scores of headache， vertigo， tinnitus， deafness， visual disturbance， sudden collapse and cervical discomfort in the 2 groups after treatment were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）， and those in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Tongdu Huoxue Decoction combined with massage manipulation can promote blood circulation， improve cervical range of motion， promote neuron recovery and improve clinical symptoms by improving CSA hemorheology.

Key Words?Tongdu Huoxue Decoction; Massage manipulation; Vertebral artery type cervical spondylosis; Clinical symptoms; Hemodynamics; Cervical X-ray; Tumor necrosis factor; Endothelin; Neuron-specific enolase

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.058

頸椎病是中老年常見病和多發病，隨著時代進步和人民生活水平提高，老齡化人口增多，工作壓力增加，特別是空調、計算機普及，頸椎病發病率升高明顯，且日趨低齡化。目前頸椎病可分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型等，其中椎動脈型頸椎病（Cervical Spondylosis of Vertebral Artery Type，CSA）占全部頸椎病20%[1]。CSA指的是因各種機械性或動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫，致使血管狹窄、折曲而造成椎基底動脈供血不足所致。因椎動脈受壓、變形而引起一系列如頭痛、眩暈、肢體麻木等癥狀，嚴重影響人們日常生活和學習。現代醫學治療CSA仍以保守治療為主，常規西藥如擴血管、營養神經等藥物治療后雖然能改善癥狀，但藥物不良反應較大，且CSA為慢性病，易復發，需長期服藥[8]。而中醫藥在治療CSA上有確切療效，中醫學將此病歸屬為“痹證”“頸項痛”范疇，病性不外乎虛實，虛者為氣血虛損、髓海不足，實者為氣滯血瘀、痰濁中阻，其病位在頭，和肝脾腎有關。推拿手法通過拔伸理筋等手法，能調節頸椎關節、韌帶、椎間盤等內外環境穩定和平衡，促使局部肌肉放松，解除因肌肉牽拉而致使局部痙攣狀態，頸椎生理曲度恢復正常，同時也能增加血液循環，改善椎基底動脈供血，減輕臨床癥狀[3]。本次研究采用通督活血湯聯合推拿手法治療CSA在提高療效、改善血流動力學上作用顯著，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年4月至2018年4月寶雞市中醫醫院收治的CSA患者88例作為研究對象，按照就診順序編號隨機分為對照組和觀察組，每組44例。2組患者年齡、性別、病程、中醫證候積分、臨床癥狀比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。本方案經醫院倫理委員會審核批準實施[倫理審批號：2017年（倫）審第5號]。

1.2?診斷標準?西醫診斷標準參考第2屆全國頸椎病專題座談會制定的CSA診斷標準，即曾有猝倒發作病史，伴有頸性眩暈，旋頸試驗陽性，影像學顯示節段性不穩定或鉤椎關節增生，排除其他原因導致的眩暈，頸部運動試驗陽性。中醫診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》進行，辨證為“頸項痛”，證型為氣滯血瘀證。主癥為陰頸部外傷或損傷而發病，頸項強痛，動則加劇，痛點固定不移;次癥為伴有肢體麻木、舌紅苔紫暗或有瘀斑，脈弦或澀[4-5]。

1.3?納入標準?1）符合以上診斷標準者;2）年齡20～70歲;3）未手術治療;4）患者簽署知情同意書;5）意識清楚，溝通無障礙，能完成本次研究;6）受試前未接受其他治療方法者。

1.4?排除標準?1）其他類型頸椎病;2）頸椎脫位、骨折、腫瘤等各種占位性病變和頸椎先天性畸形，嚴重骨質疏松和頸椎炎性反應性病變者;3）有耳源性、眼源性眩暈者;4）妊娠、哺乳或妊娠期婦女;5）年齡不符合者;6）體質過敏者。

1.5?脫落與剔除標準?1）自行退出患者;2）依從性差，無法判斷療效者;3）發生嚴重不良事件或出現特殊生理變化者。

1.6?治療方法?對照組予全天麻膠囊（貴州益康制藥有限公司，國藥準字Z52020063）2.0 g口服治療，2次/d，連續治療2周。觀察組則予通督活血湯聯合推拿手法治療。通督活血湯藥物組成有葛根30 g，赤芍、桂枝、姜黃、桃仁、紅花、川芎、地龍、雞血藤、威靈仙、水蛭各10 g，土鱉蟲、補骨脂、青風藤、徐

長卿各15 g，甘草6 g。以上藥物取水1 000 mL煎煮成汁400 mL，每日1劑，分早晚2次服完。另外隨癥加減：肢體麻木、疼痛者加伸筋草10 g、蜈蚣3 g;頭痛頭暈加白術、澤瀉、天麻各10 g;濕熱明顯加黃柏、知母各10 g;腹脹明顯加木香、陳皮各10 g。另外加用推拿手法。患者取坐位。以操作者單側手拇指和食指對稱點揉風池穴1 min，拇指和中指分別點揉風府、絲竹空、攢竹、太陽、翳風、百會、魚腰穴、阿是穴10 min，在頸項后部用推法單項、直線、緩慢推法5次。操作者用一側上肢屈肘90°托住下頜，另外一手托枕部，向上輕輕提拉一次，最后用搔抓法以調理頭部經絡。以上1次/d，連續治療2周。

1.7?觀察指標

觀察2組患者治療前、完成治療后血流動力學變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在X線檢查指標變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后TNF-α、ET、NSE水平變化并比較;觀察2組患者治療前、完成治療后在臨床癥狀量化評分變化并比較。

1.7.1?2組患者血流動力學評價?觀察2組患者治療前、完成治療后血流動力學變化并比較。采用美國GE公司生產的LOGICc9型彩色多普勒超聲診斷儀，檢測2組患者椎動脈、基底動脈的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度，以檢測數據為準[6]。

1.7.2?2組患者X線檢查指標評價?觀察治療前、完成治療后X線檢查指標變化并比較。在治療前、完成治療后2組患者均行頸椎X線正側位檢查，通過計算機圖像數字處理記錄X線指標，指標包括屈伸活動范圍、頸椎弧度、椎體水平位移、椎體角度位移。頸椎屈伸范圍為C2和C7椎體后緣各作一直線，兩線相交的角即為屈伸角度范圍。頸椎弧度為C2和齒突后緣至C7椎體后緣最大垂直距離。椎體水平位移即被測椎體后緣和下一椎體相對水平位移。椎體角度位移即相鄰兩椎體下緣處分別畫線，兩線相交所成角[7]。

1.7.3?2組患者血液學指標比較?觀察2組患者治療前、完成治療后TNF-α、ET、NSE變化并比較。空腹抽取靜脈血5 mL，移入真空枸櫞酸納抗凝管、離心、分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測該指標[8]。

1.7.4?2組患者臨床癥狀量化評分比較?觀察2組患者治療前、完成治療后臨床癥狀量化評分變化并比較。臨床癥狀包括頭痛眩暈、耳鳴耳聾、視物障礙、猝倒、頸椎不適。無癥狀者為1分，癥狀輕者為2分，癥狀中等者計為3分，癥狀重者計為4分，分數越高則療效越差[9]。

1.8?統計學方法?采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者血流動力學比較?完成治療后2組患者椎動脈、基底動脈的收縮期血流速度、舒張期血流速度、平均血流速度較治療前均顯著升高（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者X線指標比較?完成治療后2組患者頸椎屈伸活動范圍、頸椎弧度較治療前均顯著升高，椎體水平位移、椎體角度位移較治療前顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組頸椎屈伸活動范圍、頸椎弧度顯著高于對照組，椎體水平位移、椎體角度位移顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者血液學指標比較?完成治療后2組患者TNF-α、ET、NSE較治療前均顯著降低（P<0.05），完成治療后觀察組以上指標均顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4?2組患者臨床癥狀量化評分比較?完成治療后2組患者頭痛眩暈、耳鳴耳聾、視物障礙、猝倒、頸椎不適積分較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后觀察組以上積分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表5。

3?討論

CSA為本虛標實證，因外感、痰飲、血瘀、肝腎虧虛等造成人體經絡受阻。血脈不通，而頸項部是督脈主要循行部位，督脈屬腦絡腎，是陽脈之海，當長期不良姿勢或急慢性損傷致使勞傷過度，或年老體衰則會出現氣滯血瘀，特別是腎氣不足則督脈氣血瘀滯，脈絡不通則清陽不能上養于腦，精髓不充于頸項部，而出現頸項部眩暈、視物模糊等，痹阻督脈是引發本病根本，故在治療上要通督活血[10-11]。在本次方藥中，以葛根、桂枝為君藥，葛根生津解肌，能疏通太陽經脈之氣，鼓動津液循經布達，緩解頸部肌肉拘攣[12]。桂枝辛溫祛風，溫經通脈，兩者合用能調和營衛、舒筋緩急。以赤芍、姜黃、桃仁、紅花、川芎、土鱉蟲、補骨脂、青風藤、徐長卿為臣藥，赤芍涼血散瘀、以瀉為用;姜黃性苦、辛溫，能破血行氣、通經止痛;桃仁、紅花、川芎活血化瘀行氣止痛;補骨脂溫腎助陽[13];土鱉蟲破血逐瘀、通絡止痛;青風藤、徐長卿能溫經通絡、活血止痛、祛風散邪。以地龍、雞血藤、威靈仙、水蛭為佐藥，地龍通絡止痛;雞血藤活血化瘀通絡;水蛭破血逐瘀;威靈仙活血止痛、溫經通絡[14]。甘草為使藥，酸甘斂陰、緩急止痛、調和諸藥。現代藥理學認為，通督活血湯具有以下藥理作用[15-16]：1）擴張血管，雞血藤、地龍以及活血化瘀藥物能擴張外周血管，降低外周血管阻力，擴張血管，增加局部血供。改善椎動脈供血不足;2）改善微循環，能抑制血小板聚集，促使血栓發生溶解，提高血液通過血管能力，改善微循環;3）提高機體免疫力。地龍、雞血藤等對免疫功能有明顯提高作用，能促進機體正常抗體產生，同時能緩解免疫炎性反應。

在推拿手法上，點按頸部肌肉和頸部肌群，能疏通氣血、改善頸部和頭部氣血循環，疏通經絡，緩解痙攣。而推法能緩解寰枕筋膜止點痙攣，對項部肌肉起止點可起到緩解痙攣作用，減輕局部臨床癥狀，同時翳風穴和風府穴之間從解剖學上看是椎動脈第4段，可起到疏通局部經絡作用，促進氣血循環[17]。且推法在治療過程中局部有溫熱感，能升高局部組織溫度，增加血管血液流速，增加血流量。另外在點按上以穴位為準，取穴以督脈、足少陽膽經、手少陽三焦經為準，督脈能治療頸項強痛，而膽經和肝經相表里，肝藏血，調節全身血液，肝腎同源，故能調節氣血[18]。

X線是反映頸椎退行性改善的臨床常見影像學指標，頸椎正側位X線片不僅能反映頸椎生理曲度是否出現變化，同時也能觀察到關節間隙不對稱和骨質增生、椎間隙狹窄、椎體位移等[19]。TNF-α是炎性反應指標，也是血管收縮肽，因CSA處于顱腦缺血狀態，該指標會升高，會引起機體內皮細胞損傷，加速神經元缺血壞死。ET是血管內皮分泌活性多肽，能顯著收縮血管。報道稱，ET含量升高是造成CSA血管痙攣和功能障礙主要生物學指標。NSE是反映神經元損傷程度敏感指標，因CSA發病就是動脈供血不足，而缺血性腦損傷會加重神經元細胞膜完整性[20]。結果顯示，經服用中藥湯劑聯合推拿后能改善X線水平，增加CSA活動范圍和位移，證實該方法能改善CSA活動度，而在TNF-α、ET、NSE上均顯著下降，這說明該方法能顯著擴張血管，興奮CSA神經元，從而改善癥狀。

椎基底動脈血流速度能客觀反映CSA椎基底動脈供血不足情況，其血流速度情況和CSA臨床癥狀緊密相關，提高血流速度就能改善癥狀，結果顯著，通督活血糖化能擴張動脈，增加血流量，而推拿手法也能改善血液循環，故能改善血流動力學。

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（2019-02-22收稿?責任編輯：王明）