補腎調經湯聯合溫和灸法對輔助生殖子宮內膜薄的臨床觀察

秦愛華 林燕 鄧佳妮

摘要?目的：觀察補腎調經湯聯合溫和灸法對輔助生殖子宮內膜薄的臨床效果。方法：隨機抽取2014年1月至2016年12月桂林市中醫醫院收治的輔助生殖薄型子宮內膜患者150例作為研究對象，按就診時間先后順序分為A、B和C 3組，每組50例，A組施予補腎調經湯治療，B組施予溫和灸法，C組施予補腎調經湯聯合溫和灸法，對比分析其子宮內膜血流參數、激素水平、血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2）/列環素（Epoprostenol，PGI2）。結果：治療后，C組子宮內膜搏動指數（Pulsatility Index，PI）是（0.80±0.12），比A組（0.92±0.09）及B組（0.93±0.09）低;C組阻力指數（Resistance Index，RI）是（0.66±0.08），比A組（0.79±0.07）及B組（0.79±0.10）低，差異有統計學意義（P<0.05）;C組黃體期血清雌二醇（Estradiol，E2）是（240.19±15.88）ng/L，比A組（258.86±15.91）ng/L及B組（259.01±16.00）ng/L低;C組孕酮（Progesterone，P）為（6.68±2.49）μg/L，比A組（8.90±3.00）μg/L及B組（8.89±2.92）μg/L低，差異有統計學意義（P<0.05）;C組TXA2/PGI2是（0.83±0.35），比A組（1.25±0.41）及B組（1.24±0.37）低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：于輔助生殖子宮內膜薄患者中施予補腎調經湯聯合溫和灸法治療有助于改善子宮內膜血流參數、激素水平及TXA2/PGI2，值得推廣。

關鍵詞?補腎調經湯;溫和灸法;輔助生殖;子宮內膜薄;臨床效果

Clinical Observation on Bushen Tiaojing Decoction Combined with Mild Moxibustion for Assisted Reproductive Thin Endometrium Patients

Qin Aihua，Lin Yan，Deng Jiani

（Guilin Traditional Chinese Medicine Hospital，Guilin 541002，China）

Abstract?Objective：To observe the clinical effects of Bushen Tiaojing Decoction in combination with mild moxibustion to the assisted reproductive thin endometrium patients.Methods：A total of 150 cases of assisted reproductive thin endometrium patients who were treated in Guilin Traditional Chinese Medicine Hospital were randomly selected during the hospitalization from January 2014 to December 2016.They were divided into group A，group B and Group C according to the time sequence of visiting doctors，with 50 cases in each group.Group A was treated with Bushen Tiaojing Decoction.Group B was treated with mild moxibustion，and group C was treated with Bushen Tiaojing Decoction in combination with mild moxibustion.The endometrial blood flow parameters，hormone levels and Thromboxane A2/Epoprostenol（TXA2/PGI2）were compared among those 3 groups.Results：After treatment，the endometrium pulsatility index（PI）in group C was（0.80±0.12），which was lower than group A（0.92±0.09）and group B（0.93±0.09）; the resistance index（RI）in group C was（0.66±0.08），which was lower than in group A（0.79±0.07）and group B（0.79±0.10），with statistically significant difference（P<0.05）; Estradiol（E2）of luteal phase in group C was（240.19±15.88）ng/L，which was lower than group A（258.86±15.91）ng/L and group B（259.01±16.00）ng/L.Progesterone in group C was（6.68±2.49）μg/L，which was lower than in group A（8.90±3.00）μg/L and group B（8.89±2.92）μg/L，with statistically significant differences（P<0.05）; TXA2/PGI2 in group C was（0.83±0.35），which was lower than in group A（1.25±0.41）and group B（1.24±0.37），with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Treating the patients with assisted reproductive thin endometrium with Bushen Tiaojing Decoction in combination with mild moxibustion is helpful to improve the endometrial blood flow parameters，hormone levels and TXA2/PGI2，which is worthy of promotion.

Key Words?Bushen Tiaojing Decoction; Mild moxibustion; Assisted reproductive; Thin endometrium; Clinical effect

中圖分類號：R242;R285.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.059

在工作壓力、生活壓力影響下，女性已成為職場中重要元素之一，因拼搏事業或其他因素，部分女性錯過了生育的最佳時期，懷孕時需依靠輔助生殖技術，盡管輔助生殖技術有助于妊娠率、胚胎種植率的有效提升，但是失敗風險也較高，其中較為常見的影響因素之一即薄型子宮內膜[1]。當前，中醫治療輔助生殖子宮內膜薄已引起醫學界專家重視，補腎調經療法以及溫和灸法均為中醫常見治療療法，其中補腎調經療法多用于治療多囊卵巢綜合征不孕患者，溫和灸法則常被用于治療慢性盆腔炎患者，但兩者聯合用于輔助生殖子宮內膜薄患者的資料卻鮮有報道[2-3]。近年來，本院以補腎調經湯聯合溫和灸法對輔助生殖子宮內膜薄患者進行治療，為分析效果，此次隨機抽取2014年1月至2016年12月本院收治的150例輔助生殖薄型子宮內膜患者作分組研究，分別行補腎調經湯治療、溫和灸法、補腎調經湯聯合溫和灸法，旨在改善患者子宮內膜血流參數、激素水平及TXA2/PGI2，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?隨機抽取2014年1月至2016年12月桂林市中醫醫院收治的輔助生殖薄型子宮內膜患者150例作為研究對象，按就診時間先后順序分為A、B和C 3組，每組50例，均為腎虛血瘀型。A組年齡20～40歲，平均年齡（29.86±2.77）歲;病程3～11個月，平均病程（7.49±1.88）個月;月經周期26～31 d，平均周期（28.90±1.12）d。B組年齡20～38歲，平均年齡（29.12±2.22）歲;病程2～11個月，平均病程（7.38±1.70）個月;月經周期25～31 d，平均周期（28.85±1.23）d。C組年齡21～40歲，平均年齡（29.00±2.93）歲;病程3～12個月，平均病程（7.51±1.86）個月;月經周期26～32 d，平均周期（28.93±1.18）d。醫院倫理會批準此次研究，且3組患者臨床資料兩兩經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準?西醫標準：以《婦產科學》[4]為參考：1）自然周期內，卵泡徑線峰值不低于18 mm時，患者內膜厚度不足7 mm;2）促排卵周期內，人絨毛膜促性腺激素日內膜厚度不足7 mm。中醫標準以《中醫婦科常見病診療指南》[5]為參考：1）主癥有經量少及婚久不孕。2）次癥有腰膝酸軟;經行腹痛;頭暈耳鳴;經色暗淡、有血塊;夜尿頻繁等。3）舌脈：脈細沉、舌質黯淡。

1.3?納入標準?病情表現滿足中、西醫各項診斷標準;經期規律;入院前90 d中內分泌基本處于正常狀態;入院前90 d內未曾接受宮腔手術;年齡介于20～40歲。

1.4?排除標準?并發盆腔器質性疾病或其他婦科疾病，譬如宮腔粘連、子宮畸形等;并發心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病;并發精神類疾病;入院前90 d內曾接受免疫治療;無法配合醫囑用藥;依從性差;合并結核或貧血等消耗性、慢性疾病;過敏體質;艾灸禁忌證。

1.5?脫落與剔除標準?治療過程中突發狀況自愿退出者;未能按治療計劃執行者。

1.6?治療方法

A組施予補腎調經湯治療：1）藥方構成：黃芪、山藥各30 g，黨參、枸杞、桑椹、菟絲子及白芍各15 g，熟地黃、當歸及山茱萸各10 g，紫河車及甘草各6 g。2）于月經第5天開始服用，每日1劑，水煎后分2次服，持續3個月。

B組施予溫和灸法：選擇患者神闕、關元、中極、歸來、足三里及三陰交，于月經干凈后開始艾灸，30 min/次，1次/d，每月治療10 d，3個月為1個療程。

C組施予補腎調經湯聯合溫和灸法，具體方法及療程參考A、B組。

1.7?觀察指標?1）子宮內膜血流參數。于治療前及治療后排卵日分別以超聲測定3組輔助生殖子宮內膜薄患者子宮內膜PI及RI。定位內膜與宮底間距約1～1.5 cm處，尋找彩色血流清晰點，以脈沖多普勒對頻譜進行顯示，選擇3點血流數值，計算出平均值，即可獲取PI及RI值。2）激素水平。于治療前及治療后黃體期分別抽取3組血清測定E2及P水平。3）TXA2/PGI2。于治療前及治療后子宮內膜轉化日分別抽取3組患者血清對TXA2、PGI2進行測定，以碘放射免疫法展開，并計算TXA2/PGI2。

1.8?療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[6]。治愈：超聲檢查為臨床妊娠，臨床癥狀及體征消失;顯效：超聲檢查未妊娠或早期流產，但臨床癥狀明顯改善，子宮內膜厚度正常，內膜類型改善，黃體功能正常;有效：未妊娠，臨床癥狀緩解，子宮內膜未達最佳著床厚度，內膜類型及黃體功能有所提高但未達正常水平。無效：未妊娠，臨床癥狀無緩解，子宮內膜厚度、類型及黃體功能無變化。治療有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9?統計學方法?采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，研究各數據行統計分析前均通過K0lmogorov-Smirnov展開檢驗，以四格表、PXC表卡方檢驗對分類資料進行統計，對于數量較低的指標，通過Fisher實施檢驗。以t對定量資料實施檢驗，若方差不齊，予以校正t檢驗，水平因素較多時通過F進行檢驗，組間多重對比通過S-N-K進行檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?子宮內膜血流參數?治療前，3組輔助生殖子宮內膜薄患者子宮內膜PI及RI兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，3組PI及RI均降低，且組間兩兩比較，C組最低，差異有統計學意義（P<0.05），A、B組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?卵巢激素?治療前，3組輔助生殖子宮內膜薄患者黃體期E2及P兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，3組E2及P均降低，且組間兩兩比較，C組最低，差異有統計學意義（P<0.05），A、B組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3?TXA2/PGI2?治療前，3組輔助生殖子宮內膜薄患者TXA2/PGI2兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，3組TXA2/PGI2均降低，且組間兩兩比較，C組最低，差異有統計學意義（P<0.05），A、B組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3?討論

受精卵成功種植于腔內的前提條件之一即子宮內膜厚度處于8～14 mm間，一旦子宮內膜厚度偏低，即黃體中期階段內膜厚度不足7 mm，原始卵泡總數會異常降低，阻礙成熟卵泡正常發育，不僅會降低雌孕激素的分泌量，而且還會影響子宮內膜的正常發育及受精卵種植[6]。當前西醫治療薄型子宮內膜時，強調對患者雌孕激素水平進行調節，通過對其卵巢及宮內血流灌注有效改善，加快血管增生速度，從而使內膜厚度進一步恢復[7]。然而，西醫治療難以“治本”，中醫療法逐漸被應用于輔助生殖子宮內膜薄患者中。

中醫學中并無“薄型子宮內膜”一詞，依據其癥候表現，被歸于“閉經”以及“不孕癥”等范疇[8]。女性生育期以及成長中，“腎—天—癸—沖任—胞宮”軸發揮著重要作用，是“經、帶、胎、產、孕”的具體體現，其中又以“腎精”的價值較為突出[9]。女性生理結構體現出“以腎為本”及“以血為用”特征，氣血通源且精血相生，如果腎精不足，就會引起精血虧虛，導致腎氣無力，出現氣滯血瘀癥候，引起薄型子宮內膜[10]。可見，薄型子宮內膜中醫病機為腎虛血瘀，其中“本”為腎虛，“標”即血瘀，因此治當“益氣養血”“補腎填精”及“溫和調經”，通過對患者生殖內分泌系統進行調節，從而使內膜厚度有效改善[11]。溫和灸法有見效快及安全性高等優勢，《針灸集成》[12]中有記載：“催孕：下三里、至陰，……，曲谷七至七十七壯即存子”。強調針灸療法對于患者生育潛能具有提升作用。劉蕊[13]等于經前5 d起給予寒濕凝滯型原發性痛經患者進行溫和灸治療，發現該療法止痛效果突出;付楝[14]以補腎調經湯對子宮內膜異位癥治療后，發現該療法可調節患者體液免疫功能及其子宮內膜。本次以補腎調經湯聯合溫和灸法對C組輔助生殖子宮內膜薄患者治療后，發現C組子宮內膜PI及RI比A組、B組低，且C組E2、P及TXA2/PGI2同樣比A組、B組低，差異有統計學意義，提示補腎調經湯聯合溫和灸法對子宮內膜血流參數、激素水平及TXA2/PGI2的改善效果優于單用補腎調經湯療法或溫和灸法單治。

補腎調經湯所用藥材中，黃芪利水消腫及補氣升陽;山藥固精止帶、益氣養陰及補腎健脾;黨參生津養血及補中益氣;枸杞養肝滋腎;菟絲子可安胎、固經及補腎陽;白芍能斂陰止汗及養血調經;熟地黃可益精填髓及補血滋陰;當歸能調經止痛及補血活血;山茱萸可收斂固澀及補益肝腎;紫河車益氣養血及溫腎補精;甘草緩急止痛、益氣補中以及清熱解毒，可調節諸藥，多藥合用，共奏養血調經、行氣活血及補腎益精之效。現代藥理研究表明，黃芪中含有豐富的黃芩多糖成分，對于蛋白質、脫氧核糖核酸及核糖核酸合成起著促進作用，不僅能使人體免疫功能提升，同時抗病毒能力、抗菌作用突出[15];山藥可使人體免疫功能加強[16];黨參對于人體中樞神經系統的興奮性起著調節作用，同時還能增強人體免疫能力[17];枸杞可對人體免疫功能產生作用[18];菟絲子對于子宮起著興奮作用，同時抑菌效果較強[19];白芍免疫調節作用、抗炎作用較強，還能抑制細菌[20];熟地黃對于人體免疫功能具有調節作用，還可抗衰老及促凝血[21];當歸對于人體子宮功能起著調節作用，可促進紅細胞物質、血紅蛋白物質大量生成[22];山茱萸可使外周血管有效擴張，防止血小板大量聚集[23];紫河車對于人體抗病毒能力、免疫功能均有增強作用，同時還能促進子宮發育[24];甘草抗炎作用較強，能解熱、解毒[25]。

溫和灸法中，神闕穴為神氣通行之要穴，屬任脈穴位;關元穴為腎經、肝經及脾經與任脈交會的穴位，對于三經可起調節作用;中極穴對應女性沖任與子宮部位，屬于任脈穴位，同時是任脈及足三陰經的交會穴位;歸來穴屬足陽明經胃穴;足三里穴屬足陽明胃經的合穴，還是調補氣血的重要穴位;三陰交為治血、益腎調血之要穴。艾灸神闕穴，可溫陽救逆;艾灸關元穴，使患者細胞組織吞噬功能進一步提高，在增強其免疫能力的同時，調理沖任、補腎固本及調肝理皮，從而促進排卵，與神闕穴聯合艾灸，可達溫補腎陽之效;艾灸中極穴，在行氣活血的同時，調經化瘀，聯合關元穴共灸，可固本培元，對脾臟、腎臟及肝臟功能進行調節，并滋養胞脈與胞宮;艾灸歸來穴對于患者性腺功能起著調節作用，通過對卵巢及胞宮產生作用，改善局部血液循環水平，達到活血化瘀之效;艾灸足三里穴，可扶正祛邪、健脾補腎及補中益氣;艾灸三陰交穴能使患者子宮平滑肌加速收縮，使其卵巢及子宮的血液供應量提升，與關元穴聯合艾灸，還可促使患者內分泌指標改善，艾灸諸穴，共奏活血化瘀、健脾補腎及行氣活血之效，有助于卵泡破裂及排出[26-27]。

李群[28]等強調，超聲監測PI、RI是體現患者內膜質量、血管化程度以及血流灌注程度的重要措施，還可對子宮內膜的容受性相關情況進行預測。不孕癥患者不僅黃體期E2、P水平出現異常，而且TXA2/PGI2也會顯著升高，TXA2及PGI2均為血管活性物質，屬花生四烯酸衍生物，在女性經血、子宮內膜以及卵巢中大量存在，并對內膜中的血流動力學產生調節作用，PGI2維持高水平是確保內膜血供的重要條件，TXA2來源于血小板，由血小板合成，并對血小板產生刺激作用，兩者多維持平衡狀態，一旦比例失調，就可能使子宮收縮性加強，阻礙內膜生長[29-30]。補腎調經湯聯合溫和灸法對輔助生殖子宮內膜薄患者進行治療，二者結合起協同作用，鞏固療效，可有效的提高治療效果，通過充分調節患者奇經八脈，調節肝脾氣血，使腎氣充足、沖任暢通，促進月經來潮，在使患者垂體對下丘腦部位反應有效提高的同時，促進排卵，使低孕激素生理環境、內分泌功能進一步改善，并對患者免疫功能有效調節，有助于子宮內膜加速生長，使患者內膜厚度升高，修復卵巢，改善患者子宮內膜中的血流供應，從而促使其子宮內膜血流參數（PI、RI）及卵巢激素水平（E2、P）進一步改善。不僅如此，溫和灸法能活血化瘀、健脾補腎及行氣活血，在促進卵泡破裂的同時，加快卵泡排出速度，再聯合補腎調經湯治療，補腎精血，促進沖任二脈中的氣血進入并滋養子宮，使子宮內膜形態有效改善，除了可使患者內膜容受性改善外，還可對血小板活性進行有效抑制，控制TXA2合成量，從而促使TXA2/PGI2降低。

綜上所述，于輔助生殖子宮內膜薄患者中施予補腎調經湯聯合溫和灸法治療有助于改善子宮內膜血流參數、激素水平及TXA2/PGI2，但此次研究樣本量較少且隨訪時間短，監測指標缺乏全面性，也未能展開動物實驗，因此尚需增加樣本量、延長隨訪時間及擴大監測指標范圍進行深入研究，并于后續工作中展開動物實驗，以進一步探討補腎調經湯聯合溫和灸法對輔助生殖子宮內膜薄的效果。

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（2018-12-28收稿?責任編輯：徐穎）