溫針灸聯合功能鍛煉治療肩周炎（寒凝筋脈證）的臨床觀察

吳薇薇 李瑩瑩 石莉

摘要?目的：探討溫針灸聯合功能鍛煉對肩周炎（寒凝筋脈證）患者疼痛緩解、肩關節活動度、血清炎性反應因子的影響。方法：選取2016年1月至2017年12月海南省人民醫院收治的肩周炎（寒凝筋脈證）患者128例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組64例。對照組患者給予功能鍛煉，觀察組患者則在對照組基礎上加用溫針灸聯合治療，2組均連續治療4周為療程。比較臨床治療的有效率，用視覺疼痛模擬評分（VAS）評價患側肩部疼痛，用肩關節活動度（ROM）評價肩關節功能，測定血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、白細胞介素-10（IL-10）水平，統計復發情況。結果：觀察組的臨床有效率高達90.63%，相比于對照組的76.56%升高明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組患者的肩關節疼痛均有所改善，VAS評分均有所下降，同一時間點比較，以觀察組的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的肩關節功能改善更明顯，肩功能活動相關的前屈、外展、外旋、內旋度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;炎性反應狀態改善更明顯，血清中TNF-α、GM-CSF、IL-10水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;隨訪6個月，觀察組復發率5.41%明顯低于對照組的復發率22.22%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：溫針灸聯合功能鍛煉利于緩解肩周炎（寒凝筋脈證）患者的痛感，提高肩關節功能活動，其機制可能與抑制血清中TNF-α、GM-CSF、IL-10水平以減輕局部炎性反應損傷有關，且不易于復發，值得臨床推廣運用。

關鍵詞?肩周炎;寒凝筋脈證;溫針灸;功能鍛煉;疼痛緩解;肩關節活動度;血清炎性反應因子;中醫內外合治

Clinical Observation on Warm Acupuncture Combined with Functional Exercise in the Treatment of Scapulohumeral Periarthritis（Cold Coagulating Muscles and Veins Syndrome）

Wu Weiwei， Li Yingying， Shi Li

（Hainan General Hospital， Haikou 570311， China）

Abstract?Objective：To investigate the effects of warm acupuncture combined with functional exercise on pain relief， shoulder range of motion and serum inflammatory factors in patients with periarthritis of shoulder（cold coagulating muscles and veins syndrome）.Methods：From January 2016 to December 2017， 128 cases of scapulohumeral periarthritis（cold coagulating muscles and veins syndrome）admitted to Hainan General Hospital were selected as the research objects.According to the random number table method， they were divided into a control group and an observation group， with 64 cases in each group.Patients in the control group were given functional exercise， while patients in the observation group were treated with combined warm acupuncture and moxibustion on the basis of the control group.Both groups received continuous treatment for 4 weeks.The clinical efficacy was compared.Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the shoulder pain on the affected side.Range of motion（ROM）was used to evaluate shoulder function， and Tumor necrosis factor-α， Granulocyte macrophage-colony stimulating factor and interleukin-10 in serum was determined， and the recurrence rate was observed.Results：The clinical effective rate of the observation group was as high as 90.63%， which was significantly increased than that of the control group of 76.56%（P<0.05）.Compared with before treatment， shoulder joint pain was improved in both groups after treatment， and VAS score was decreased in both groups.At the same time point， VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.After treatment， the improvement of shoulder joint function was more significant in the observation group， and the forward flexion， abduction， external rotation and internal rotation related to shoulder function and activity were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.The levels of TNF-α， GM-CSF and IL-10 in serum were significantly lower than those in control group（P<0.05）.Follow-up for 6 months， the recurrence rate of 5.41% in the observation group was significantly lower than that of 22.22% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Warm acupuncture combined with functional exercise is beneficial to alleviate the pain sensation of patients with periarthritis of shoulder（cold coagulating muscles and veins syndrome）and improve the functional activities of shoulder joint.The mechanism may be related to the inhibition of the levels of TNF-α， GM-CSF and IL-10 in serum to reduce local inflammatory injury， and it is not easy to relapse， so it is worthy of clinical promotion and application.

Key Words?Periarthritis of shoulder; Cold coagulation syndrome of muscles and veins; Warming acupuncture; Functional exercise; Pain relief; Shoulder range of motion; Serum inflammatory factors; TCM internal and external treatment

中圖分類號：R246.2;R323.4+2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.060

肩周炎為康復醫學科臨床的常見病、多發病，患者以漸進性肩關節疼痛為主訴，長久的肩關節活動時疼痛可導致其活動受限、長期廢用，后期可出現關節囊及肩周軟組織粘連、肌力下降，進一步導致肩關節主動及被動活動受限，嚴重影響患者的生命質量[1-3]。目前，臨床治療肩周炎以物理治療、按摩推拿、痛點局部封閉、口服消炎鎮痛藥等保守療法為主，單純功能鍛煉在緩解疼痛和恢復肩關節活動度等方面有一定效果，但是長期效果較差[4]。近年來我院臨床研究認為，溫針灸作為中醫外治法，與功能訓練聯合進行康復治療，在緩解肩周炎患者疼痛癥狀、提高肩關節活動度等方面收效明顯[5]。本次研究結合臨床多見肩周炎“寒凝筋脈”的病機特點，對128例患者進行溫針灸聯合功能鍛煉治療，探討其臨床效果及可能的作用機制。現將結果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2017年12月海南省人民醫院收治的肩周炎（寒凝筋脈證）患者128例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組64例。對照組中年齡45～75歲，平均年齡（62.37±4.08）歲;病程6個月至7年，平均病程（23.46±5.11）個月;單純左側發病者32例，右側發病者25例，雙側發病者7例。觀察組中年齡45～75歲，平均年齡（63.41±3.79）歲;病程6個月至9年，平均病程（24.02±4.87）個月;單純左側發病者30例，右側發病者24例，雙側發病者10例。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標準?西醫診斷符合《骨科診療常規》[6]中有關肩周炎的診斷標準確診，中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中寒凝筋脈證的診斷標準，并經X線、肩關節造影、MRI等影像學檢查，結合臨床癥狀、體征等確診。

1.3?納入標準?1）患者年齡45～75歲，病程至少6個月;2）慢性起病，伴肩周勞損史;3）符合上述診斷標準;4）伴肩關節周圍疼痛、明顯的活動受限;5）無針灸禁忌證;6）患者肩部刺痛，局部腫脹或肌肉萎縮，伴肩部沉重感，外展、上舉、后伸活動受限，畏寒，麻木，失眠，舌淡苔薄白，脈弦緊;7）肩部遇風寒痛增，得溫痛減;8）臨床數據完整，全程配合檢查、治療;9）患者簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會批準。

1.4?排除標準?1）合并肩部骨折未愈合者;2）肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、骨質疏松、肩關節結核、急性肩關節損傷者;3）合并肝腎功能不全者;4）手術所致肩周圍炎者;5）針灸取穴處濕疹、潰爛者;6）服用可能會影響本次治療結果的藥物者;7）全身炎癥性反應、自身免疫系統疾病者。

1.5?脫落與剔除標準?1）同期間參與其他研究者;2）臨床資料缺失者;3）中途退出、失訪、自然脫落者;4）精神異常、生命體征不穩定者;5）治療依從性差者;6）治療過程中出現嚴重并發癥者。

1.6?治療方法?對照組患者給予扶頸后伸、體后拉手、彎腰旋肩等基礎性肩關節康復性功能鍛煉，循序漸進，強度以患者肩關節疼痛可耐受為宜，2次/d，20～30 min/次，2周為1個療程，連續治療2個療程。觀察組患者則在對照組基礎上加用溫針灸聯合治療。取穴：患者側臥位，取穴患側肩髎、肩髃、肩貞、養老、外關、合谷穴，以75%的乙醇對相關穴位進行常規消毒，采用0.25 mm×40 mm毫針，進針后以提、插、捻、轉的手法，得氣后予肩髃、肩貞、肩髎于針柄置1.5～2 cm小段艾柱，灸1～2壯，諸穴均留針20 min，避免燙傷，以穴位皮膚潮紅為度，1次/d，針灸5 d，休息2 d，后進行下一療程的治療，2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.7?觀察指標?1）治療前、治療2周、治療4周后用視覺疼痛模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）根據肩部痛感以0～10分評價患側肩部疼痛，評分愈高，痛感愈強烈;2）治療前后采用肩關節活動度（Range of Motion，ROM）評價肩關節功能，測量患肢前屈、外展、外旋、內旋的關節靈活度數，活動度越高，肩關節功能越好。3）治療前后空腹采集肘靜脈血3 mL，以3 000 r/ min的速度離心后留置血清于-80 ℃冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附試驗ELISA測定血清中腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（Granu-locyte Macrophage-Colony Stimulating Factor，GM-CSF）、白細胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）水平。4）以門診或者電話的方式隨訪6個月，統計治愈患者肩周炎的復發情況。

1.8?療效判定標準?痊愈：臨床癥狀消失，無肩關節活動受限。顯效：肩關節活動范圍明顯改善，癥狀明顯緩解。有效：各方面有所好轉。無效：未達到有效標準[7]。

1.9?統計學方法?采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行t檢驗;計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組肩周炎患者有效率比較?觀察組、對照組的有效率分別為90.63%、76.56%，以觀察組的療效更好，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組肩周炎患者治療前后肩關節疼痛VAS評分比較?與治療前比較，治療后2組患者的肩關節疼痛均有所改善，VAS評分均有所下降，同一時間點比較，以觀察組的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組肩周炎患者治療前后肩功能活動度ROM比較?治療后，觀察組患者的肩關節功能改善更明顯，肩功能活動相關的前屈、外展、外旋、內旋度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者血清炎性反應因子水平比較?治療后，觀察組患者的炎性反應狀態改善更明顯，其血清中TNF-α、GM-CSF、IL-10水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5?隨訪復發率比較?隨訪6個月，觀察組痊愈37例患者中，復發2例，復發率5.41%;對照組痊愈27例患者中，復發6例，復發率22.22%;觀察組復發率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

3?討論

肩周炎屬于中醫學“痹證”范疇，其病因有內外之別，在外多因感受風寒，或勞作過度、外傷，損及經脈，痹阻氣血，氣滯血瘀，不通則痛;在內則多因體虛、年老或調養失宜，氣血不足，筋骨失養，致經氣不利而發[8]。臨床多見寒凝筋脈之證。患者多因勞損、外感風寒濕邪等導致營血不足，脈絡空虛，為風寒之邪所中，經絡氣血凝滯不通，氣血瘀滯雙肩，致肌肉、經絡失養，筋腱粘連，痹阻不通而發[9]。治之須以祛風散寒，通絡止痛為要。本文所用溫針灸是中醫針刺療法的一種，又稱為燒針尾、傳熱灸等，是指將針刺與艾灸結合使用，艾絨性純陽，具有溫通經脈、平衡陰陽、行氣活血的功效，且不良反應小，善治寒邪、陽虛痛證[10]。本文取穴針刺肩髎屬手少陽三焦經，針刺之重在祛風濕，通經絡;針刺肩髃重在疏經通絡、理氣化痰;肩貞屬手太陽小腸經，針刺之善治肘臂疼痛，上肢不遂;針刺養老穴有舒筋活絡、清頭明目之功;外關為手少陽三焦經絡穴，可疏通經脈以止痛;合谷屬手陽明大腸經，屬陽主表，取清走衰，可宣泄氣中之熱，有疏風散表，升清降濁，宣通氣血之功。治療過程中，選取肩髎、肩髃、肩貞穴位上施予艾炷灸，針尾加溫，增強祛風散寒、溫陽通絡、調氣行血之功。結合本次研究結果分析可見，在康復功能鍛煉基礎上聯合溫針灸協同應用的觀察組患者臨床效果更好，肩關節疼痛改善更明顯，肩功能活動相關的前屈、外展、外旋、內旋度較對照組更好，差異有統計學意義（P<0.05）;提示對寒凝筋脈證肩周炎患者使用溫針灸聯合功能鍛煉的治療效果優于單用功能鍛煉康復治療。分析與溫針灸的“溫通”作用有關，選穴以近取肩髎、肩髃、肩貞等肩部穴位為主，復加溫針，以溫行其脈氣;并循經遠取養老、外關、合谷，以疏通其脈氣，從而能充分改善局部病變的疼痛[11]，溫針的使用還能使氣達病所，通過經絡傳導，并借助藥物溫熱的刺激，發揮扶正祛邪、溫通氣血的作用[12]。

現代醫學認為，肩周炎發生發展的核心原因是肩關節囊及周圍肌腱、韌帶的慢性特異性炎性反應，可見，慢性炎性反應是該病發生、發展的始動因素[13]。TNF-α是促炎因子，可刺激GM-CSF等繼發性炎性遞質產生，誘導巨噬細胞活化、聚集，進一步加重局部及全身炎性反應。而當機體促炎因子分泌過量后，IL-10等抗炎因子可反應性分泌增加，產生機體自身保護反應[14]。GM-CSF為重要的炎性反應敏感標志物，是在炎性反應過程中由損傷內皮細胞釋放的一種多肽類激素樣的造血生長因子[15]。本文中，治療前肩周炎患者血清中TNF-α、GM-CSF、IL-10生成量明顯增加，更加證實肩周炎患者受到外來的細菌或病毒感染，軟組織損傷，機體反應性釋放多種炎性反應遞質參與肩周局部炎性反應、組織粘連[16]。而治療后，觀察組患者血清中TNF-α、GM-CSF、IL-10水平明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），說明在康復功能鍛煉基礎上聯合溫針灸可減少相關炎性反應因子的表達，有助于寒凝筋脈證肩周炎患者局部及全身炎性反應的緩解，發揮抗炎鎮痛作用，推斷這可能是觀察組起效的機制之一。考慮原因主要與溫針灸刺激后產生熱能，加速血液循環并擴張毛細血管，導致炎性遞質被代謝分解而失活，進而實現局部組織的內環境穩態[17]。有關報道證實，溫針灸可借助溫熱刺激直接作用于穴位，由經絡傳導疏通患者局部經絡，增強血管擴張性和通透性，降低肌張力，改善局部患處血液循環，松解肌肉痙攣，促進炎性致痛因子的吸收，發揮鎮痛作用[18];另外，溫針灸能利用艾絨燃燒時產生的溫熱效能，通過刺激相關穴位，減少炎性反應刺激，釋放拮抗炎性反應的細胞因子，促進炎性滲出物吸收，消除疼痛組織炎性水腫，從而發揮抗炎作用，恢復肩關節功能[19-20]，與本次研究結果一致。

綜上所述，溫針灸謹守肩周炎患者“寒凝筋脈”的病機特點，功在溫陽散寒、活血通絡，其聯合功能鍛煉發揮相互協同作用，大大提高臨床療效，進一步緩解肩部疼痛，促進肩關節功能活動的恢復，其作用機制初步認為與良性干預血清炎性反應遞質水平以減輕局部炎性反應損傷有關，且患者不易于復發，有一定的臨床應用價值。

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（2019-03-07收稿?責任編輯：楊陽）