基于生物力學(xué)探討側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床思考

吳山 藍(lán)石堅(jiān) 李濤 范志勇 田強(qiáng)

摘要?由于極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥疼痛劇烈，突出組織接近椎間孔等問(wèn)題，傳統(tǒng)推拿手法往往難達(dá)到好的療效。筆者從中西醫(yī)對(duì)該病發(fā)病過(guò)程的生物力學(xué)改變的認(rèn)識(shí)，側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法的操作技巧及生物力學(xué)、神經(jīng)效應(yīng)等角度出發(fā)，對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的手法治療思路及相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)行思考。

關(guān)鍵詞?生物力學(xué);手法;側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法;極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥;臨床思考;推拿;操作技巧;解剖

Clinical Thinking on the Treatment of Extreme Lateral Lumbar Disc Herniation Based on Biomechanics

Wu Shan1，Lan Shijian1，Li Tao2，F(xiàn)an Zhiyong1，Tian Qiang1

（1 Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 510405，China; 2 the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China）

Abstract?Due to the severe pain of the extremely lateral lumbar disc herniation and the proximity of the protruding tissue to the foramina，traditional massage techniques often have difficulty achieving good results.From the perspective of Chinese and western medicine′s understanding of the biomechanical changes in the pathogenesis of the disease，the operating techniques of side-to-side fixed-point toes，biomechanics，and neurological effects，the author made reflection on the manual treatment ideas and related clinical applications of extreme lateral lumbar disc herniation.

Key Words?Biomechanics; Spinal manipulation; Lateral stepping manipulation; Far lateral lumbar intervertebral disc herniation; Clinical speculation; Tuina; Operating skills; Anatomy

中圖分類號(hào)：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.068

在極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（Extremely Lateral Lumbar Disc Herniation，F(xiàn)LLDH）中，由于腰椎間盤(pán)的后外側(cè)緣突出，接近椎間孔，或突出椎間孔外，對(duì)脊神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫或刺激，導(dǎo)致劇烈的腰骶部或下肢疼痛，伴神經(jīng)根支配區(qū)域感覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)功能損傷[1]。極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生率約占腰椎間盤(pán)突出癥的1%～11.7%[2]，且有約30%的誤診率[3]，隨著CT及MRI的普及，該病的確診率不斷提升[4]。目前，對(duì)FLLDH的保守治療方案報(bào)道非常少，大多數(shù)治療方案是以開(kāi)放式手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)摘除突出椎間盤(pán)組織[5]。我們從臨床中發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法治療FLLDH療效良好[6]。該技術(shù)是在全國(guó)第三批名老中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合三十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將林氏立體定位斜板法加以改良的一種手法，具有更強(qiáng)的預(yù)加載力和爆發(fā)力。

1?生物力學(xué)對(duì)極外側(cè)型椎間盤(pán)突出病機(jī)的中西醫(yī)結(jié)合機(jī)制

1.1?生物力學(xué)失衡導(dǎo)致極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的中醫(yī)理論?從中醫(yī)角度看，生物力學(xué)失衡引起的極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出屬于筋骨力學(xué)失衡的范疇。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的理論能很好地解釋這種失衡的生物力學(xué)狀態(tài)。現(xiàn)代生物力學(xué)角度分析，腰椎間盤(pán)因退化、外力等因素導(dǎo)致盤(pán)內(nèi)外受力不均，從而其靜力性穩(wěn)定被破壞。動(dòng)力性穩(wěn)定的破壞因素主要是腰椎周圍的筋膜、肌肉的力量不平衡，與中醫(yī)理論中的“骨錯(cuò)縫”和“筋出槽”呼應(yīng)，對(duì)其生物力學(xué)機(jī)制的探討可以為中醫(yī)正骨理筋理論提供現(xiàn)代研究依據(jù)[7]。

1.2?生物力學(xué)失衡導(dǎo)致極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的現(xiàn)代生物力學(xué)理論

1.2.1?腰椎間盤(pán)層面?纖維環(huán)的前側(cè)及左右兩側(cè)較厚，后側(cè)及后外側(cè)則較薄，容易發(fā)生損傷。而且，椎間盤(pán)抗扭轉(zhuǎn)及抗剪切的能力差。部分學(xué)者認(rèn)為剪切應(yīng)力與椎間盤(pán)退變密切相關(guān)[8]。Qasim M等[9]發(fā)現(xiàn)屈曲、旋轉(zhuǎn)的復(fù)合載荷更容易導(dǎo)致椎間盤(pán)疲勞損傷，而且損傷率先出現(xiàn)在后外側(cè)纖維環(huán)，然后在邊緣沿環(huán)向擴(kuò)散。FLLDH好發(fā)于較年輕的重體力勞動(dòng)者，這可能與在長(zhǎng)期腰椎間盤(pán)受到較大的旋轉(zhuǎn)負(fù)重應(yīng)力作用有關(guān)。

1.2.2?腰椎間盤(pán)與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系層面?根據(jù)突出組織所在位置可將FLLDH分成椎間孔內(nèi)突出型與椎間孔外突出型。椎間孔的四周均為骨性結(jié)構(gòu)，除神經(jīng)根外，椎間孔韌帶及靜脈叢也占據(jù)椎間孔管道。很大程度上，這限制了神經(jīng)根可移動(dòng)的余地，導(dǎo)致神經(jīng)根很容易在椎間孔受壓而引起癥狀[10]。

1.2.3?腰椎間盤(pán)周圍肌肉層面?FLLDH疼痛劇烈，人體可能通過(guò)強(qiáng)烈收縮部分核心肌群肌肉，引起脊柱畸形來(lái)避免疼痛。反過(guò)來(lái)，核心肌群力量減弱，脊柱穩(wěn)定性也隨之下降。如多裂肌的重要功能是維持腰椎穩(wěn)定性及正常生理曲度，對(duì)抗脊柱的旋轉(zhuǎn)及滑動(dòng)[11]。多裂肌功能異常影響腰突癥的加重和復(fù)發(fā)。同樣，腰椎間盤(pán)突出也可引發(fā)多裂肌萎縮或脂肪浸潤(rùn)[12]。鈄大雄等[13]通過(guò)MRI評(píng)估50例單側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥患者的多裂肌后發(fā)現(xiàn)，多裂肌萎縮程度與腰痛病程、疼痛和功能障礙程度密切相關(guān)。

1.2.4?極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥與普通腰椎間盤(pán)突出癥的區(qū)別?與普通腰椎間盤(pán)突出癥比較，F(xiàn)LLDH可能引起更強(qiáng)烈的腰腿痛，受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙更明顯。這可能是因?yàn)樽甸g孔骨性管道比較狹窄，通過(guò)椎間孔處神經(jīng)根缺少結(jié)締組織保護(hù)，導(dǎo)致該段神經(jīng)纖維對(duì)機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激更敏感，產(chǎn)生的根性疼痛更劇烈。另外，有研究認(rèn)為[14]極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出組織位于椎間孔位置，離背根神經(jīng)節(jié)較近，導(dǎo)致劇烈的疼痛。

由于極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出接近椎間孔，容易造成腰椎小關(guān)節(jié)、橫突附近肌肉過(guò)分緊張，導(dǎo)致腰椎活動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎側(cè)彎。以上是從椎間盤(pán)、周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系、核心肌群等角度分析FLLDH可能機(jī)制。側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法以調(diào)整FLLDH突出物與周圍神經(jīng)、肌肉之間關(guān)系，糾正筋骨力學(xué)失衡，達(dá)到治療疾病目的。

2?側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法的操作方法及注意事項(xiàng)

2.1?側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法操作方法?患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)上肢置于胸前，健側(cè)手握患側(cè)上肢手腕，肩部下方墊2個(gè)枕頭（高度約45 cm），使上身懸空，脊柱軸線偏離骨盆垂線。病發(fā)L4/L5椎間盤(pán)者，雙下肢伸直并前后分開(kāi)約30°。病發(fā)L5/S1椎間盤(pán)者，患側(cè)下肢屈髖屈膝90°，膝部可伸出床邊，上身輕微后伸。術(shù)者位于患者背側(cè)，站立在治療床上，以一側(cè)足跟直接作用于患者患側(cè)臀部的上半部。助手位于患者背后，一手穿過(guò)患者患側(cè)腋下，與另一手十指相扣，固定患者肩部，并使雙側(cè)肩部連線垂直于床面。見(jiàn)圖1。發(fā)力時(shí)，術(shù)者足跟對(duì)患側(cè)臀部加大向下壓力，逐漸增加患者軀干部旋轉(zhuǎn)。發(fā)力約5～7次，術(shù)中可聞及“咯噠”聲，提示手法成功。

2.2?臨床運(yùn)用注意事項(xiàng)

2.2.1?患者的選擇?對(duì)于女性、老年或身體素質(zhì)較弱、肌肉不豐滿的患者，應(yīng)使用林氏立體定位斜扳法。對(duì)如FLLDH或體型巨大，身材壯實(shí)的患者，側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法往往能達(dá)到更好的療效。

2.2.2?使用時(shí)機(jī)的選擇?如FLLDH患者疼痛劇烈，甚至出現(xiàn)脊柱畸形，醫(yī)師應(yīng)先以理筋手法放松腰骶部肌肉，再以林氏正骨推拿手法治療，待癥狀有所減緩再以側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法治療。

2.2.3?發(fā)力的細(xì)節(jié)?林氏手法講求林氏正骨推拿的整體發(fā)力原則：氣沉丹田，蓄力下沉，手足相隨，脊柱為軸，力透足底，貫于掌指、爆發(fā)力出。尤其對(duì)于側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法，切忌發(fā)力過(guò)重、過(guò)猛，過(guò)于生硬，急于求成，應(yīng)一放一收，快放快收，以防發(fā)力不穩(wěn)導(dǎo)致意外發(fā)生。發(fā)力5～7次后應(yīng)停止手法，檢查患者治療效果。不應(yīng)為追求治療效果而過(guò)多使用此手法。

3?討論

3.1?側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法與傳統(tǒng)踩蹺法、斜扳法的區(qū)別分析

傳統(tǒng)踩蹺法是一種按壓類手法。醫(yī)生以足部的前掌著力于局部穴位、經(jīng)絡(luò)或肌肉進(jìn)行踩踏按壓，利用自身重量按壓患處[15]。傳統(tǒng)的扳法是治療關(guān)節(jié)錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類手法。它以雙手或兩肘部分別作用患者的肩前部和臀部，同時(shí)反方向用力扳動(dòng)，使腰部扭轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)遇到明顯阻力時(shí)，再施加一個(gè)加大力度的猛推，此時(shí)常可聽(tīng)到“咔噠”聲響，表示手法成功。由于FLLDH疼痛劇烈，腰椎及下肢活動(dòng)受限明顯，傳統(tǒng)斜板手法受發(fā)力模式的限制，扳動(dòng)力度不足以充分旋轉(zhuǎn)腰椎，糾正錯(cuò)縫。盡管有時(shí)實(shí)施傳統(tǒng)斜扳法后出現(xiàn)“咔噠”聲響，但患者癥狀并未有效改善。側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法是我們經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，在嶺南林氏立體定位斜扳法的基礎(chǔ)上加以改良，將踩蹺法與立體定位斜扳法結(jié)合，針對(duì)治療及外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥的特色手法。與傳統(tǒng)斜扳法，側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法有以下不同。

3.1.1?以體質(zhì)量增加預(yù)加載力?既為足部實(shí)施爆發(fā)力做好準(zhǔn)備，也有利于產(chǎn)生脊柱節(jié)段位移：側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法中，醫(yī)師直接用體質(zhì)量形成預(yù)加載力作用于骨盆。Herzog[16]研究手法的力學(xué)傳遞時(shí)提出，利用體質(zhì)量實(shí)施預(yù)加載力能比單純使用骨骼肌更有效率地使脊柱達(dá)到運(yùn)動(dòng)生理區(qū)間的極限，為整復(fù)做好準(zhǔn)備。Hessell等[17]發(fā)現(xiàn)預(yù)加載力與發(fā)力峰值呈正相關(guān)，這提示“以體質(zhì)量預(yù)加載”能為下一步爆發(fā)力的輸出做好準(zhǔn)備。Triano等認(rèn)為[18]整脊手法的預(yù)加載階段能增加脊柱的韌帶、肌肉的響應(yīng)時(shí)間，增加黏彈性，有利于手法作用力在脊柱節(jié)段之間傳遞，產(chǎn)生位移。范志勇等認(rèn)為[19]充分實(shí)施預(yù)加載有助于相鄰腰椎節(jié)段發(fā)生更大的相對(duì)位移，在脊柱旋轉(zhuǎn)到運(yùn)動(dòng)生理區(qū)間的極限時(shí)進(jìn)行快速扳動(dòng)，減少脊柱周圍軟組織的損傷和非治療部位對(duì)力的緩沖。

3.1.2?以足代手，增強(qiáng)爆發(fā)力輸出?傳統(tǒng)扳法發(fā)力模式中，醫(yī)師以髖、腹部肌肉產(chǎn)生的下壓、扳動(dòng)力量有限，部分力量在傳遞過(guò)程中也會(huì)被醫(yī)師身體所吸收，最終到達(dá)患處的力難免受阻和分散。側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法中，醫(yī)師“以腿代手”，以類似踩蹺的方式讓腿部直接發(fā)力作用于臀部，減少力傳遞過(guò)程中的損耗。而且，對(duì)于一般人，下肢肌肉力量比軀干和上肢強(qiáng)大，“以腿代手”，更能產(chǎn)生強(qiáng)大的爆發(fā)力。在更大爆發(fā)力的作用下，可讓椎體進(jìn)行更大的旋轉(zhuǎn)位移，有利于擴(kuò)大椎間孔的容積，松動(dòng)腰椎小關(guān)節(jié)，解除神經(jīng)壓迫。畢勝等[20]研究得出一定范圍內(nèi)力與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位移呈正相關(guān)。這也提示了強(qiáng)大爆發(fā)力能更好地松動(dòng)FLLDH中嚴(yán)重粘連、僵硬的的小關(guān)節(jié)。

3.1.3?立體體位，有助作用力中心化?側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法的體位，是在側(cè)臥的基礎(chǔ)上墊高肩部，這種姿勢(shì)能減小患者上半身重量對(duì)腰椎的壓力，降低肌肉和韌帶的緊張度。見(jiàn)圖2。通過(guò)調(diào)整屈髖、脊柱彎曲的角度，可較準(zhǔn)確地調(diào)整整復(fù)位置，集中手法產(chǎn)生的剪切力在需要整復(fù)的節(jié)段上。我們既往的研究中[21]，測(cè)得林氏立體定位斜扳法可使脊柱前屈側(cè)彎約（6.0±4.8）°，使L2～5節(jié)段旋轉(zhuǎn)約（13.3±11.4）°。該手法既使腰椎旋轉(zhuǎn)接近正常生理旋轉(zhuǎn)極限，又能保持腰椎旋轉(zhuǎn)角度在正常生理范圍內(nèi)，既可達(dá)到最佳療效又安全。

3.1.4?以腿部發(fā)力，減輕醫(yī)師上肢負(fù)擔(dān)?推拿手法醫(yī)師的上肢是施力或傳導(dǎo)力的主要部位，也是直接承受患者身體反作用力的主要部位。手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的損傷是眾多推拿手法醫(yī)師的職業(yè)病。為滿足發(fā)出更大的爆發(fā)力的需求，同時(shí)保護(hù)推拿手法醫(yī)師的上肢，除了要求醫(yī)師遵循適當(dāng)?shù)氖址ú僮饕?guī)范外，以腿代手發(fā)力是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

3.2?高速低振幅手法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響?林氏正骨推拿手法屬于高速度低振幅手法（HVLA-SM），關(guān)于此類手法對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)研究正逐步成為手法機(jī)制的研究熱點(diǎn)。Pickar[22]認(rèn)為高速低振幅手法能抑制脊柱周圍肌肉電活動(dòng)。Reed[23]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腰椎HVLA手法對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)受發(fā)力峰值，持續(xù)時(shí)間和發(fā)力速率的影響。因此我們推測(cè)有更大發(fā)力峰值和發(fā)力速率的側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法也能有效引發(fā)肌梭放電，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉效應(yīng)，達(dá)到放松脊柱周圍肌肉目的。隨后Reed[24]發(fā)現(xiàn)腰椎脊柱手法能激活丘腦中下部神經(jīng)元，對(duì)疼痛起到中樞調(diào)節(jié)作用。范志勇等[25]以靜息態(tài)腦功能磁共振成像研究脊柱推拿的中樞鎮(zhèn)痛效應(yīng)，推測(cè)脊柱手法的治療作用可能是通過(guò)調(diào)控大腦杏仁核、伏隔核和前扣帶回等相關(guān)鎮(zhèn)痛腦靶區(qū)的協(xié)同調(diào)節(jié)而完成。

結(jié)合極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的解剖特點(diǎn)、手法的生物力、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用的研究，不難發(fā)現(xiàn)針對(duì)極外側(cè)性椎間盤(pán)突出癥，手法治療需要更強(qiáng)大的預(yù)加載力、爆發(fā)力。側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法是筆者在林氏立體定位斜扳法的基礎(chǔ)上改良的正骨手法，有更強(qiáng)預(yù)加載力、爆發(fā)力，對(duì)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著。對(duì)該手法的力學(xué)特點(diǎn)和治療機(jī)制將是未來(lái)研究的方向。

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（2018-12-27收稿?責(zé)任編輯：王明）