中醫施治脅痛的發展分析

常建英

摘要：脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證，也是臨床上常見的一種自覺癥狀。本文在分析古今中醫治療脅痛的基礎上，提出更進一步的研究思路。

關鍵詞：脅痛;辨證論治;針灸治療;外治法;

1古代醫家對脅痛的認識

《內經》明確指出脅痛的發生責于肝膽病變，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹”，《素問·繆刺論篇》曰：“邪客于足少陽之絡，令人脅痛不得息”?！秲冉洝氛J為脅痛的病因有寒，熱，瘀等方面?！端貑枴づe痛論篇》曰：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”，《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，……脅滿痛，手足躁，不得安臥”，《靈樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內”。東漢時期，張仲景提出了治療脅痛的具體措施，《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》曰：“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之”，“脅下偏痛發熱，其脈緊弦，此寒也。以溫藥下之，宜大黃附子湯”。隋·巢元方將本病分為虛、實進行辨證治療，《諸病源候論·肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒。氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實也，則宜瀉之。肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補之”。唐·孫思邈認為脅痛的發病臟腑在肝膽，并以病因為據，分肝濕熱和肝虛寒兩類論治。此外，他還談到針灸治療脅痛，主張不同季節選取不同穴位，方收良效?！秱浼鼻Ы鹨健じ闻K篇·肝臟脈論第一》中提到“春當刺大敦，夏刺行間，冬刺曲泉，皆補之。季夏刺太沖，秋刺中郄，皆瀉之。又當灸期門百壯，背第九椎五十壯”。朱丹溪認為脅痛的病機為情志所傷或風邪入中，致肝氣郁結，氣滯血瘀，郁而化火，發為脅痛。他在《脈因證治·脅痛篇》說：“肝木氣實火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風中于肝，皆使木氣大實生火，火盛則肝急，瘀血惡血停留于肝，歸于脅下而痛”。明清時期，張景岳從臨床實際出發，將病因分為外感、內傷兩大類，以內傷居多，如《景岳全書·脅痛》曰：“脅痛有內傷外感之辨……有寒熱表證者，方是外感。如無表證，悉屬內傷。但內傷脅痛十居八九，外感脅痛者則間有之耳”。隨著歷史的發展，對于脅痛因機證治的認識不斷趨于深入和完善。

2現代對脅痛辨證論治的發展

后世醫家在繼承經典著作的基礎上，結合臨床，對脅痛的辨證論治有多方面論述。

王育群主編的《肝膽證治廣纂》中分為邪郁少陽、肝氣郁結、痰濁內停、脈絡郁阻、陰虛脅痛、食積脅痛、肝膽濕熱七型?！渡虾Ｊ兄嗅t診療常規》脅痛篇分為肝郁氣滯、濕熱蘊結、肝陰虧虛、血瘀阻絡四型。何仁認為脅痛多屬肝膽二經之病。如肝郁、肝經血瘀、肝膽濕熱、肝陰不足等皆可引起脅痛。肝郁者，或怒或慮，致氣郁生火，總以清肝解郁為主。肝經血瘀，除由跌撲閃挫外，凡惡血停留者，按之必更痛，宜活血去瘀。肝膽濕熱者，咳嗽時則氣急脅痛，宜滲濕理氣。肝陰虛者，熱痛嗌干，宜涼潤滋液。朱蘭選取101例患者進行分型治療。男61例，女40例;年齡18～72歲。入選標準：凡胸脅肋竄痛或隱隱作痛，悠悠不休，或痛引背部，呼吸不暢，胸悶時時太息，于一側或雙側、1個或1個以上肋間有不同程度的觸痛，排除西醫的心、肺等其他病變的患者。分四型：其一肝郁氣滯型（43例），治擬疏肝解郁，行氣止痛，方選加味四逆散加減。其二痰濕阻滯型（27例），治擬寬胸化痰，理氣止痛，方選溫膽湯化裁。痰濕郁久化熱者加川黃連、茵陳蒿、滑石、藕節。其三瘀血停滯型（15例）;治擬活血行瘀，通絡止痛，方取血府逐瘀湯加減。偏熱者去當歸尾、川芎，加丹參、澤蘭;偏寒者去赤芍加桂枝、乳香。其四陰血不足型（16例）;治以滋陰養血，柔肝止痛，方選黃芪芍藥甘草湯加味。

3其他療法

在傳統中藥湯劑的基礎上，針灸、外貼等外治法也廣泛應用于脅痛的臨床治療。徐光幅用偶刺法治療脅痛30例，脅痛最短1周，最長14年。方法：取穴肝俞或其相應夾脊、壓痛點。肝俞或夾脊取右側，如痛及兩側取雙側，有壓痛點則按“以痛為輸”原則，在胸骨劍突與右鎖骨中線之間觸摸尋找，如無明顯壓痛點，則于胸骨劍突之右側與右肋弓之間、足少陰腎經與足陽明胃經之間進針。經1～2療程治療，本組30例中，顯效22例，有效7例，無效1例。其中1療程顯效者14例，2療程顯效者8例。黃瑞彬運用針刺內關透支溝，丘墟透照海，治療脅痛20例。方法：患者仰臥，直肢仰掌，用30號毫針，針內關透支溝，丘墟透照海，針尖達對側皮下，留針30min，用捻轉提插，強弱開闔等補瀉手法，使針感向上。實瀉虛補，虛實夾雜或無明顯虛實兼癥者，用平補平瀉。每日或隔日1次，針后痛止，不需再針，未愈復針，10次/療程。結果：治療1個療程后，全部有效，痊愈l4例，好轉6例。薛梅在常規治療的基礎上，用維生素B12陽陵泉穴位注射合耳針治療脅痛。實驗組62例（男25例，女37例），對照組60例（男26例，女34例）。對照組用常規補液，消炎及止痛。實驗組在此基礎上加用陽陵泉穴注射維生素B12及耳針治療。方法：無菌注射器抽取維生素B122ml，取雙側陽陵泉穴位，常規消毒皮膚后刺入，有酸麻脹重感后，回抽無血即注入1ml藥液，拔針后按壓針孔片刻，同法注射對側穴位，1次/天，5天/療程。耳針法：耳廓上選取神門、肝、膽、胸4穴，針刺2～3穴，捻轉中、強刺激，留針20～30min。結果：實驗組有效率96.77%，對照組80%，P<0.05。尚健針刺懸鐘穴治療脅痛32例。方法：取懸鐘穴（重者取雙側，一般取單側），用1.5寸28號不銹鋼毫針刺入，施捻轉提插手法，實證用瀉法，虛證用補法，留針30min，15min行針1次。結果：顯效24例，緩解5例，無效3例，總有效率達90.6%。

辨證論治是中醫特色之一，有利于抓住疾病本質進行針對治療，從而保證了良好的臨床療效，然而，辨證分型的多樣化又有難以克服的弊端，不利于診療標準的統一和規范，不利于重復，限制學術交流和經驗傳播等等。因此，科學合理的規范統一脅痛的辨證論治，尚需多中心、大樣本的病例收集，這為中醫臨床研究提出了新的課題。

參考文獻：

[1]張伯臾.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，1988：379-390.

[2]劉平.現代中醫肝臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2002：145-152.

[3]王永炎.中醫內科學[M].上海：上海科學技術出版社，1997：215-221.

[4]王育群.肝膽證治廣纂[M].呼和浩特：內蒙古科學技術出版社，2000：31-32.