高位復雜性肛瘺術后復發原因分析及對策

雷倩沙 靜濤

摘要：對我院接診的30例肛瘺術后復發的病例進行系統回顧，分析其復發病因，提出相應對策，提高肛瘺一次性手術的成功率，減少患者痛苦。

關鍵詞：肛瘺術后復發;原因;對策

肛瘺指肛管直腸與肛周皮膚間形成的異常通道。肛瘺一旦形成，不會自愈，外科手術是其首選且能徹底治愈的方法，但是肛瘺術后有較高的復發率，臨床上經常可見到病人已行多次手術仍未治愈或者復發，有的因為多次手術而致肛門畸形或肛門失禁，失去再次手術機會。現我將接診的高位復雜性肛瘺患者做一個回顧性分析，以期幫助大家臨床診治。

選取2017年10月至2018年10月西安市中醫醫院收治曾在外院行肛瘺手術又復發病例30例，本組病例均在外院有1-4次手術史，經我院再次手術治療，臨床治愈者29例，經6-9個月隨訪未見復發;一例因前期多次手術已致肛門畸形及肛門功能不完全失禁?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料，本組共30例，男23例，女7例，病史約1個月-10年，其中高位復雜性肛瘺例16例，全馬蹄瘺者5例，半馬蹄瘺者6例，直腸粘膜下瘺者3例。

1.2 治療

1.2.1 心理治療 ①本組病例患者都有過手術史，加之肛門部手術術后疼痛嚴重，病人或多或少具有恐懼心理;②多次手術加重病人經濟負擔;③病人對手術的期望值很高。故醫患溝通及病人的心理治療很重要，要實事求是的告知病情，讓病人充分了解，避免不必要醫療糾紛。

1.2.2 術前檢查? 術前詳細詢問病史，常規入院檢查，肛門指檢，直腸腔內B超，必要時行肛門部磁共振來幫助醫生判斷瘺管位置、走向、與肛門括約肌關系。

1.2.3麻醉 均于手術室行硬腰聯合麻醉

1.2.4手術：于截石位下進行：

①低位切開高位掛線配合對口引流法：本組病例中全馬蹄及半馬蹄型肛瘺均采用此方法。對于主管內口處采用緊橡皮筋，起到慢性切割，保護肛門括約肌功能，間隔約 2.5cm處肛緣作一放射狀切口，保留皮橋，用橡皮筋于皮橋下拖線引流，清除橋下及周圍腐敗的組織及管壁[1]。

②低切高掛、支管曠置引流法：因直腸粘膜血供豐富且位置高，本組病例中的3例直腸粘膜下瘺采用此法。肛管直腸環以下肛瘺切開徹底清創，形成一個底小口大及創面，主管內口處采用緊皮筋掛線，通向直腸粘膜下的支管采用低位切開高位曠置，置管引流。

2 結果

本組病例中27例于我院行手術治療后臨床治愈，隨訪6-9個月未見復發。2例患者于半年后復發，于我院行第2次手術后臨床治愈。1例患者因肛瘺復雜，且之前已行4次手術致肛門畸形并出現肛門不完全失禁的癥狀，告知患者病情及術后可能出現并發癥，患者拒絕手術治療，予保守治療。

3 討論

3.1失敗原因

通過對上述患者的再次手術探查，我們認為原因有以下幾個方面：

2.1.1術前 ①對糖尿病、結核病、克羅恩病等對術后創面愈合的影響未引起重視;②基層醫院由于醫療條件有限或者對此病認識有限，術前未行直腸腔內B超及磁共振檢查，把高位復雜性肛瘺誤診為低位肛瘺來治療。

3.1.2術中①正確處理內口是肛瘺手術的關鍵，但病史較長患者，內口多已纖維化而閉合且瘺管走形復雜，很多病例難以在術中直接找到和探通內口[2];②探針探查內口時用力較大造成醫源性內口;③復雜性肛瘺，分枝多，術中易遺漏支管;④采用縫合法處理創面，殘留死腔。

3.1.3術后①術后換藥不當所致橋型愈合②異物殘留（線頭或者糞便殘渣）導致二次感染;③患者術后仍喜食辛辣及飲酒等不良生活習慣。

3.2防治措施

3.2.1術前 ①詳細詢問病史，視野不應只局限于患者專科情況，還應注意患者是否有糖尿病、結核及克羅恩等影響術后愈合疾病;②國內外對于肛瘺的診斷靠醫生經驗診斷為主，對于肛瘺的客觀診斷重視不夠，然而通過病史和簡單的物理檢查僅48%的肛瘺能夠得到準確診斷[3]，因此對于反復多次手術者應行直腸腔內B超及磁共振檢查;③對于如馬蹄型肛瘺等復雜性肛瘺或病程較長、肛瘺外口大而平塌者應該行局部活檢或腸鏡檢查排除其他病變。

3.2.2術中 ①找準內口最為關鍵。肛瘺內口的位置，有一定的發病規律，即索羅門定律。應重視兩點：病程較長者，內口或纖維化或閉合，僅有外口存在且遠離內口，術前檢查不能明確內口及其主管道方向，對此，要重視在充分麻醉下探查，邊切邊查，正確判斷內口位置;二是大部分學者認為瘺道外口距肛緣2.5cm以內絕大部分為低位肛瘺，但是本組有4例其外口距肛緣在2.5 cm以內，所以要重視部分高位肛瘺內、外口關系的特殊性。另外值得注意肛瘺并不只有一個內口，也有2-3個內口可能，術中應仔細探查;②探查內口時忌用銳性利器，以免造成人為假內口;內口處理完后應用絲線結扎內口兩側粘膜，做到最大化處理內口;③對有多次手術史的病人，要區別瘺管和瘢痕，盡可能縮小手術范圍，減少肛周組織的損傷，避免因創傷所造成的肛門變形和功能下降。

3.2.3術后①換藥：術后創面愈合情況與術后換藥有很大關系;換藥時應徹底清洗創面分泌物;引流紗條填塞不可過深、過淺、過緊，后期隨創面愈合情況逐漸減少引流紗條數量，對于創口外大內小者，引流紗條要外松內緊，預防外部愈合速度快于內部創面;不可過早使用促進肉芽組織生長的藥物，對線頭等異物要及時去除，以免肉芽組織包埋遺留，導致二次感染。②對于多次手術患者我們提倡患者應長期清淡飲食，禁食辛辣刺激食物。

4.結語

綜上所述我們找出肛瘺復發的原因，針對不同原因采取相應的措施，旨在提高肛瘺的一次治愈率，減少患者痛苦，同時我們也應在臨床中不斷學習、不斷總結，不斷進步。

參考文獻：

[1]師晨松. 對口引流術治療高位復雜性肛瘺的臨床研究[D].河北醫科大學，2014.

[2]黃晨容.肛瘺術后復發臨床研究[J].亞太傳統醫藥，2011，7（12）：159-160.

[3]陳豪，冷強，金黑鷹，章蓓.國內外肛瘺診療現狀的對比與啟示[J].世界華人消化雜志，2016，24（06）：978-982.