基本醫療保險異地就醫結算和管理的思考

李娟

摘要：隨著國家醫療衛生體制改革的深入實施，新時期國家醫療保險政策日益完善，針對基本醫療保險異地就醫結算等方面也在積極探索新的機制和舉措，取得了一定的成效。但是在具體實踐的過程中，基本醫療保險異地就醫結算和管理工作還存在諸多的困難和挑戰。本文對基本醫療保險異地就醫結算和管理發展進程和實施現狀進行了分析研究，并提出了具體的優化改善對策，以供參考。

關鍵詞：基本醫療保險;異地就醫;結算;管理;問題;對策

在國家醫療衛生體制改革有序推進的進程中，隨著公眾對醫療保險方面的關注度越來越高，異地就醫情形發生頻次越來越高，新時期基本醫療保險異地就醫結算和管理工作遇到的矛盾和壓力日益凸顯，亟需要完善相關的舉措，才能更好地統籌分配醫療資源，提高醫療保險的科學化運作水平，加強基本醫療保險異地就醫結算和管理的研究，具有重要的社會意義。

一、基本醫療保險異地就醫相關政策的變革分析

異地就醫是指參保人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為，隨著城鎮化建設進程有序推進，人口流動性越來越大，異地就醫行為發生越來越普遍，異地就醫通常分為以下情形，一種是因為異地出差或者旅游等發生意外需要在異地進行緊急救治。一種是參保人員的工作崗位本身不再參保地，這些人員的崗位經常流動或者變換，從而發生異地就醫的情形。此外還有一種，是長期在異地安置的退休認原，退休后戶口從原來的工作地區轉到生活的地區，從而可能發生異地就醫情形。異地就醫是當前我國社會保險政策推行過程中遇到的一種常見的問題，由于參保人員的醫療保險在工作地統籌的醫療保險部分，所以在異地就醫時需要進行相關費用的先行墊付，然后再到參保地進行報銷，這種“跑腿墊支”支付方式增加了患者的不便，也會增加很大的經濟壓力，不利于醫患矛盾的處理。

伴隨國家新一輪醫藥衛生體制改革的深入實施，異地就醫矛盾日益凸顯。國家從2009年發布《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》以來，政策逐漸完善，從單純的以安置退休人員異地就醫為基本保障范圍，逐漸擴大異地就醫的服務范圍。2014年國家有關部門又進一步下發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，對異地安置退休人員異地就醫相關的服務和費用核算機制等進行了進一步明確的規范。2016年，基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫直接結算工作全面啟動，患者在異地就醫資金結算可以采用“先預付、后清算”模式，隨后又相繼推出了相關的政策，針對跨省異地就醫費用結算和服務管理等方面的事項進行進一步規范，加強異地就醫費用結算監管，降低違法風險，提高醫療保險基金科學化利用水平?？傮w上看隨著異地醫保就醫發生情形越來越廣，國家在相關的政策保障方面也在逐漸完善，采用分層次推進的方式，不斷保障更多異地就醫人員的就醫權益，關于醫療保險基金審查等方面的監管政策也在不斷完善。各地區在國家政策的指導下結合地區的實際，積極探索適合各地區的異地就醫即時結算模式，并建立了信息化結算平臺，以期更好的為異地就醫人員提供保障

二、當前我國基本醫療保險異地就醫結算與管理方面遇到的挑戰分析

目前雖然我國基本醫療保險異地就醫結算工作取得了較大進展，但是總體上看依然面臨諸多的挑戰，主要存在的問題有：

（一）參保地與就醫地經辦機構如何合作溝通方面。異地就醫結算，需要參保地和就醫地兩個經辦機構進行統籌調度，才能更好地解決異地就醫遇到的各種問題，對于異地就醫人員而言，就醫地由于他們的流入，會增加當地的經辦壓力，同時也增加了管理難度，對于參保地經辦機構而言需要對相關的業務進行轉交，才能有序維持相關的平衡。目前在執行過程中參保地和就醫地之間的銜接和溝通機制不夠完善。

（二）各類醫保政策的有序銜接方面。目前國家醫療保險主要有三種，分別為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療保險三大類，在異地就醫過程中，不同的險種在異地就醫方面會遇到不同的困境，如何統籌解決好這三類人群異地就醫問題，加強屬地化管理，需要各個部門進行統一調度，有效協調，才能更好地提高協作處理效率，更好地保障不同人群的異地就醫權益。不僅如此，醫療保險政策的實施，需要醫保部門、金融部門、財政部門、信息管理部門等進行全面協作，才能更好地解決主體協同多元化的矛盾。

（三）異地就醫結算平臺結算方面的問題。針對參保人員參保地和醫保地結算方面，主要是通過異地結算平臺來進行信息共享，目前該平臺實行的國家級和省級兩級平臺，平臺的運營需要大量的工作人員、設備等予以保障，尤其是對于發展地區不平衡的地區而言，在政策實施過程中就醫結算平臺保障能力還需要進一步提升。

此外針對異地就醫如何進行轉診、手續審核以及異地就醫醫療保險基金監管等方面由于信息不對稱，或者技術、管理等方面存在問題，影響了實施效果。隨著國家異地結算平臺的開通，為異地就醫結算和資源分配等方面提供了重要的工具支持，未來隨著就診患者日益增多，險種日益復雜，在相關的大數據平臺建設、信息維護以及深度分析等方面還需要進一步加強和優化。

三、基本醫療保險異地就醫結算和管理優化措施分析

為了進一步提升基本醫療保險異地就醫結算和管理效能，建議從以下幾個方面來進行探索和優化：

（一）不斷學習和借鑒國外異地就醫結算和管理經驗，并結合國情，完善相關的政策體系。針對歐盟地區異地就醫結算方面，歐盟等西方國家很早就開始進行探索，在管理運行、信息維護和機制保障等方面都積累了豐富的經驗，在相關部門統一協作與權責分配，信息和技術標準體系建設以及異地就醫檔案信息化管理等方面都有較為成熟的經驗可供參考。所以我們要積極借鑒，結合我國的國情，針對當前基本醫療保險異地就醫方面政策執行過程中遇到的問題進行總結，找出制約的因素，并從制度建設層面來進行保障。要進一步完善異地就醫管理相關的實施政策，針對管理審批、監督以及結算等方面出臺更具指導性的實施細則，對如何轉診、備案、管理和報銷等方面，明確權責分配，加強資源的統一調度，強化信息系統建設，從而為各地區具體開展異地就醫結算提供更加明確的指導，最大限度降低矛盾。還要根據政策實施過程中遇到的問題動態進行政策和實施細則調整，提高政策的適用性。

（二）加強國家級、省級和地區異地結算協作管理機制建設，積極探索國家統籌新模式。一方面異地就醫結算涉及到多方的利益，需要統籌協調，所以應當在國家和省級層面分別建立專門的組織管理機構，加強組織領導，加強隊伍建設，不斷提高工作人員的服務能力和職業技能，明確各級部門在異地就醫結算和管理方面的權責，確定具體的實施流程，建立資源數據庫體系，實施監控就醫資金等流向情況，確保及時保障異地就醫人員的權益。另一方面

（三）加強醫療資源統籌管理和深度開發。要進一步完善信息共享機制，加強數據規范化管理，完善即時結算體系，建立疾病、藥品、診療、結算、信息傳輸與轉化等一體化數據庫，從而更好地保障各類信息的有序轉化，完善病患的診療檔案，為醫療保險關系轉移等提供更多的基礎資料支持。

總之，基本醫療保險異地就醫結算和管理工作是一項龐雜的系統工程，由于涉及到不同類型的人員，還需要加強就醫地和參保地有關部門的合作，各類政策的有序銜接和數據的同步處理，所以需要從國家層面構建更加完善的管理政策，出臺更多的指導性實施意見，并在推進過程中不斷總結，挖掘可能存在的潛在隱患，加強數據信息的全面綜合調度處理，切實提高醫療資源的統籌分配水平，不斷推進基本醫療保險異地結算等工作有序開展，保障和尾部參保人員的權益，推動社會穩定和諧發展。

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