人工肝支持系統治療重型肝炎的護理體會

摘 要 目的：總結應用人工肝支持系統治療重型肝炎患者的護理經驗。方法：應用北京偉力人工肝血液凈化系統為26例重癥肝炎患者行血漿置換+血液灌流51次，對整個治療和護理過程進行仔細的觀察和記錄，獲得護理經驗和體會。結果：人工肝支持治療效果良好，無嚴重的并發癥。結論：人工肝血漿置換+血液灌流是治療重型肝炎有效的方法之一，保證充分準備、熟練操作、合理調整參數，及時排除故障、防治并發癥，認真觀察護理是治療成功的關鍵。

關鍵詞 重型肝炎 人工肝 血漿置換 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.27.299

重型肝炎病勢兇險，病情復雜。人工肝支持系統可以暫時替代肝臟的部分功能，清除體內毒素，改善機體內環境，有利于肝細胞再生、肝功能的恢復［1］，使重肝病患者度過危險期，為進一步治療奠定基礎。2010年7月～2011年5月對26例重型肝炎患者行血漿置換+血液灌流治療，臨床效果良好。現將護理體會報告如下。

資料與方法

2010年7月～2011年5月收治患者26例，男22例，女4例，年齡20～69歲。根據2000年西安肝病學術會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》標準，診斷為急性亞急性重型肝炎3例(甲型肝炎1例，藥物性重型肝炎1例，乙肝1例)，慢性重型肝炎23例(戊肝1例，乙肝22例)，合并肝腎綜合征1例，治療前凝血酶原時間18.1～59秒，膽紅素220～650μmol/L。行人工肝治療1次2例，2次23例，3次1例。

方法：采用右側股靜脈雙腔管留置術，使用偉力血漿分離器、珠海健帆血液灌流器HA330-Ⅱ，正確連接動靜脈回路。血漿分離速度30～50ml/分，血流量50～120ml/分，每次置換血漿1500ml，間隔4～6天。

結 果

治療后癥狀均有不同程度的減輕，血膽紅素明顯降低，凝血酶原時間有所縮短。治愈出院2例(7.6%)；好轉22例(84.6%)；死亡1例(3.8%)；放棄治療1例。治療過程中出現不良反應6例次，未出現嚴重并發癥，經對癥處理后均順利完成治療。其中出現皮膚瘙癢、皮疹等血漿過敏反應2例，出現血壓降低者3例，緊張致惡心嘔吐1例。

護 理

術前護理：①心理護理：術前應做好解釋工作，說明人工肝治療價值、操作過程、治療費用及安全性等，并簽署人工肝知情同意書。介紹人工肝治療康復病例，鼓勵患者以積極、樂觀的態度面對疾病。②治療室準備：人工肝治療應按Ⅱ類環境標準進行室內空氣消毒，人、機同在的情況下宜使用靜電吸附式空氣消毒機［2］，地面物表用05%過氧乙酸擦拭消毒。室溫夏季維持26～28℃，冬季28～30℃。備齊急救藥品及搶救器械。③患者準備：術前鍛煉在床上使用便盆，清醒患者術前排空大小便，意識不清及體質虛弱者考慮留置尿管。注意保暖，以利于患者適應較長的治療時間。

術中護理：①術中配合：進行體外循環的管路和分離器、灌流器無菌裝接，做好預沖及機器自檢。確保動靜脈回路連接緊密，嚴防空氣進入。密切監護動靜脈壓、跨膜壓，觀察機器工作狀態。在治療開始時血流量不宜過大，然后根據血壓及患者的反應逐漸增加至目標流量。出現報警音時應及時查找原因，排除故障。常見報警問題包括管路有空氣、血流量不足、血流速度減慢及管路阻塞等。Pa高，提示血液出路不暢或是有血塊堵在動脈端小壺中，要適當調整針頭位置，檢查血塊大小，必要時放慢血流速度；當Pv升高時，提示血液回路不暢，要查看針頭是否脫出血管外發生局部血腫，有血腫發生要立即拔出針頭，重新穿刺。如跨膜壓升高，給予追加肝素量，減慢血流量速度，輕輕敲打分離器及管路，保持管路通暢。置換過程中嚴密觀察分離器中空纖維外的血漿是否變紅，如果變紅說明有破膜，應停止治療，更換分離器后完成治療。②嚴密觀察病情變化：術中安置心電監護，準確及時記錄生命體征、治療中用藥、血漿交換量、血漿分離速度、血流速度、動靜壓、跨膜壓(TMP)等。從動脈管路采血口抽血，動態監測血常規、肝腎功、電解質、血氨、凝血酶原時間。密切觀察患者有無過敏、出血、低血壓、休克等并發癥表現，術中保持靜脈輸液通道通暢。③不良反應的觀察處理：過敏反應是最常見的不良反應，絕大多數為血漿過敏。治療前常規肌肉注射鹽酸異丙嗪25mg，在血漿置換過程中推注地塞米松10mg。本組1例出現輕度過敏癥狀，暫時減慢血流速度并遵醫囑及時抗過敏對癥處理。1例術畢推注魚精蛋白后出現全身蕁麻疹，考慮為魚精蛋白過敏，經加推地塞米松10mg、10%葡葡萄糖酸鈣20ml抗過敏后緩解。低血壓表現為頭暈、心慌、四肢濕冷、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降。本組3例低血壓患者，2例經減少體外循環血量，減慢血流量；1例經進一步升壓處理后緩解。低血鈣表現為口周發麻、出現肌肉痙攣、手足抽搐。術中常規以10%葡萄糖酸鈣40ml加入5%葡萄糖250ml靜滴預防。其他，如出血。術中需密切觀察出血及局部滲血情況，根據凝血酶原時間正確計算肝素用量，術后靜注魚精蛋白中和肝素鈉。本組1例因進食過飽，精神緊張致嘔吐，嘔吐護理時注意保持呼吸道通暢，防止窒息，進行心理安慰，使患者放松，遵醫囑給予藥物止吐后無不適，治療順利進行。

術后觀察護理：重型肝炎患者因負氮平衡，機體抵抗力下降，血漿置換同時也丟失免疫球蛋白，進一步降低了患者對病原微生物的抵抗力，患者在術后易發生感染。因此，要做好保護性隔離，嚴格執行無菌操作。病房每天定時通風換氣，定時空氣消毒機消毒。加強基礎護理、口腔護理。做好深靜脈置管和穿刺處的護理，術后5小時內穿刺側肢體不宜屈曲用力。觀察穿刺部位有無血腫，出現血腫應在24小時內冷敷，抬高患肢，局部用新鮮馬鈴薯薄片貼敷，24小時后熱敷，同時觀察肢體末梢血液循環情況。深靜脈置管穿刺處傷口每隔3天換藥1次，盡量選用透氣性好的透明敷料，導管末端用無菌紗布包裹并固定。保持局部清潔干燥，預防感染，如被汗液、尿液浸濕，或傷口有滲血、滲液，隨時更換敷料，同時密切觀察傷口情況及患者體溫的變化。置管1ml/mg肝素/鹽水5ml正壓封管，3～5天1次。為減少管腔內污染，對留置的導管應避免作其他用途，如輸液、采血等［3］。留置導管有繼發感染時，及時拔除留置管并作導管尖端及血培養。拔管后按壓30分鐘，加壓包扎固定。繼續病情觀察，做好病情交接班，繼續監測血液生化改變，注意觀察生命體征是否平穩，穿刺部位有無出血和血腫等并發癥發生。患者術后易出現水腫，嚴重水腫應及時報告醫生，給予利尿、補充白蛋白，觀察尿量，做好記錄。術后2～3天，因代謝繼續釋放有毒物質入血，臨床生化指標有反彈現象，患者會誤認為療效不佳，出現沮喪、消極心理，應向患者做好耐心的解釋工作。飲食護理，術后24～72小時，應少量多餐，進低脂、清淡、易消化的飲食，以碳水化合物及多種維生素為主，嚴格限制蛋白質的攝入，腹水患者予低鹽飲食，避免產氣食物，保持大便通暢。

小 結

血漿置換現已普遍應用到臨床，成為治療重型肝炎、肝衰竭及其他一些疾病最重要和最常用的方法之一［4］。人工肝治療縮短重型肝炎病程，減少并發癥發生，阻斷重肝惡化，具有較好的臨床效果，但仍存在一些并發癥。因此在人工肝治療中做好充分術前準備，操作配合，合理調整參數，及時排除故障、防治并發癥，認真進行觀察護理具有重要意義。

參考文獻

1 中華醫學會傳染病與寄生蟲學會、肝病學會分會聯合修訂.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8:324-329.

2 張紅宇，郭利民.應用分子吸附再循環系統治療重癥肝病的護理［J］.中華護理雜志，2003，38(4):279-281.

3 李松琴，丁素美.人工肝支持系統治療肝功能衰竭中靜脈留置導管的護理［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2004，24(4):442-443.

4 段中午，陳煜.人工肝技術的現狀與發展趨勢［J］.中國血液凈化，2004，3(9):465.